儿科课件：新生儿窒息和缺氧缺血性脑病

新生儿窒息和新生儿

缺血缺氧性脑病

新生儿窒息

AsphyxiaoftheNewborn定义新生儿窒息是出生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸而导致低氧血症、混合性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。

窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。

1.孕母因素①孕母有慢性或严重疾病

②妊娠并发症

③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等。

2.胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。

病因3.脐带因素脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。

4.胎儿因素①早产儿、巨大儿等；

②先天性畸形：如食道闭锁、喉噗、肺发育不全，先天性心脏病等；

③宫内感染；

④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。

5.分娩因素头盆不称、宫缩乏力、臀位等。

临床表现胎儿宫内窒息窒息程度判定并发症

早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水胎粪污染宫内窒息新生儿窒息

Apgar评分系统

皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）

Apgar评分法体征评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无有、不规则正常，哭声响重度0～3分轻度4～

7分正常8～

10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分

传统窒息分度中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征

并发症泌尿系统→

肾功能不全,衰竭肾静脉血栓形成

代谢紊乱→

低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症

心血管系统→持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病血液系统→

DIC血小板减少消化系统→

应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长

虽然目前我国新生儿窒息的诊断及程度多沿用Apgar评分。但单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。

诊断

美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准

脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低。出生早期有多器官功能不全的证据。再次强调Apgar评分不应作为评估低氧及预测神经损伤的维一依据复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运

治疗复苏方案—

“ABCDE”

方案

A

(airway)

尽量吸净呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评价

A是根本，B

是关键,E

贯穿于整个复苏过程中

新生儿缺氧缺血性脑病

Hypoxic-ischemicEncephalopathy

新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗

重点定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是因指各种围生期窒息而导致脑缺氧缺血性损害，包括特征性的神经病理及病理生理改变，临床表现为一系列脑病症状，部分可留有不同程度的神经系统后遗症。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

定义围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血病因缺氧是核心脑血流分布不平衡

缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调节功能不完善脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制

缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变发病机制1大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉

缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区矢状旁区损伤图解

脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高

血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤发病机制2脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制3细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤缺氧缺血再灌注氧自由基

Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构5种基本病理改变

选择性神经元坏死（大脑，小脑，脑干）基底节丘脑损伤大理石样变大脑矢状旁区损伤多见足月儿

脑梗死大脑动脉及分支阻塞所致

脑室周围白质软化早产儿多见

病理学改变脑水肿脑出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血

早产儿脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间脑室周围白质软化（PVL）

临床表现

主要表现意识障碍、兴奋或抑制，肌张力、原始反射改变、惊厥和颅内高压等神经系统表现，重者出现中枢性呼吸衰竭，惊厥常发生生后12~24小时，脑水肿36~72小时最明显。分为轻、中、重三度

临床上分为轻、中、重三度（见表）

分度轻度中度重度意识肌张力拥抱反射吸吮反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变EEG病程及预后兴奋抑制交替正常或稍增加活跃正常可有肌阵挛无正常或扩大正常症状在72小时内消失，预后好嗜睡减低减弱减弱常有有常缩小对光反射迟钝低电压痫样放电症状在14天消失。可能有后遗症昏迷松软或间歇性伸肌张力高消失消失有或持续状态明显不对称或扩大爆发抑制，等电压症状可持续数周，病死率高。存活者多有后遗症辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振氢质子磁共振波谱（1HMRS）脑电图血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高

腰穿

无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性

头颅B超左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿头颅B超脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失头颅B超头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化

CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天辅助检查CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头）

CT扫描

脑室内积血（箭头）额叶白质水肿

大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）

磁共振成像

(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号

正常足月新生儿基底节层面T2WI表现

头颅MRI轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。头颅MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度HIE（生后3月）头颅MRI头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号头颅MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）

额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）

脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断

在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等氢质子磁共振波谱（HMRS）

在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的

足月儿HIE诊断标准

诊断

有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7

足月儿HIE诊断标准出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上。排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！

支持疗法控制惊厥降低颅内压新生儿后期治疗

治疗支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌维持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）维持良好的通气功能

—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗1维持脑和全身良好的血液灌注

—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗2维持血糖在正常高值

—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率控制液体入量维持每日液体总量不超过60～80mL/kg支持治疗3

控制惊厥苯巴比妥首选