进行性核上性麻痹评定量表介绍及应用研究

进行性核上性麻痹评定量表介绍及应用研究进行性核上性麻痹评定量表被设计作为常规评价该疾病的残疾及严重程度的工具。本综述目的在于介绍该评分量表，并总结其临床应用。该量表包含6个领域、28个评分项，其中22项评分由0～4分、6项0～2分。总分100分。多个研究表明，进行性核上性麻痹评定量表是该疾病有用的衡量工具。该量表能全方面评价疾病的重要特性，且对疾病的进展预测敏感。标签：进行性核上性麻痹；量表；综述进行性核上性麻痹（progressivesupranuclearpalsy，PSP）是一组渐进性进展的神经系统退行性变疾病。最初在20世纪60年代由Steele等学者报道的，后也被称为Steele-Rchardson-Olszewski综合征。该疾病在病理上，可观察到中央前回、丘脑、纹状体、上丘、丘脑底核和红核的tau蛋白免疫反映性星型胶质细胞簇生，伴有脑干核团球状神经元缠结、神经元缺失和胶质增生；在影像學检查上，其头颅磁共振体现为以中脑萎缩为主的特性性征象：中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征；在临床体现上，其典型体现有运动障碍、认知或行为障碍、球麻痹症状、睡眠障碍、运动缓慢、跌倒、颈部肌张力增高、垂直性眼肌麻痹或扫视减慢等。即使近几年对该疾病的研究有了很大的进展，但其仍滞后于其它神经系统疾病，如该疾病与遗传易感性及线粒体功效障碍的关系、精确的生物学检查标志、可靠的影像学鉴别办法、临床亚型之间的联系区别、有效的药品治疗、康复办法等一系列问题尚待进一步发掘揭示。因此，临床上需要一种简便、行之有效的办法对PSP进行量化性评定及预测预后，为药品、康复、姑息等治疗方案及护理提供指导根据。进行性核上性麻痹评定量表（PSPratingscale，PSPRS）是由Golbe和Ohman-Strickland为PSP专门设计的评定量表。该量表专门为常规评价PSP的残疾和严重程度设计，可随时在办公室完毕，进行一次完整的评定大概需要10～20min时间，简便易行。本文拟对此量表评分项目及注意事项进行介绍，并简要叙述该量表临床应用。1.PSPRS及评分阐明PSPRS涉及病史、精神行为状态、球麻痹症状、眼球运动、肢体运动、步态及中轴位评定6个领域28个评分项，每项评分由0～4分（22项）或0～2分（6项）不等，总分100分。1.1病史该领域涉及第1～7项。（1）退出。该项评分0～2分。0分：没有退出；1分：能够跟随小组内交流，有时能自发回应，但极少自发参加交流；2分：几乎极少或从不参加小组内交流。评分阐明：评分时需与基线人格对照参考；如患者痴呆或思想迟钝造成的缺少交流可退出。（2）兴奋性、易怒性。该项评分0～2分。0分：没有增加；1分：有增加，但不影响家庭组员互动；2分：影响家庭组员互动。评分阐明：评分时需与基线人格对照参考；询问与否患者有忽然高声叫喊或易怒的状况。（3）吞咽固体食物。该项评分0～4分。0分：正常，吞咽多个质地食物无困难；1分：坚硬的食物需要切成小块；2分：规定进食软的固体食物；3分：食泥或流质饮食；4分：部分鼻胃管饮食或全鼻胃管饮食。评分阐明：无视由于进食太多超出嘴的容积而无法下咽的状况；如果某些食物如面包片、叶类蔬菜必须避免进食，但能够吞食肉类，记为2分。（4）使用刀叉、扣衣服、洗手及洗脸。该项评分0～4分。0分：正常；1分：动作缓慢但不需要协助；2分：相称缓慢，偶然需要协助；3分：需要相称大的协助，但能够独立完毕某些事情；4分：需要全方面的协助。评分阐明：取完毕最差的3项评分；如果完毕状况与向下凝视困难有关，以单纯的运动困难评分。（5）跌倒。该项评分0～4分。0分：在过去的一年内无跌倒；1分：跌倒少于一次每月，步态可能不正常；2分：跌倒1～4次每月；3分：跌倒5～30次每月；4分：跌倒不不大于30次每月或乘坐轮椅。评分阐明：患者尝试独立步行的平均跌倒频率；评分不允许使用辅助步行器具；近似跌倒而未跌倒的状况不计分。（6）小便失禁。该项评分0～4分。0分：没有或每天少量数滴；1分：每日数滴弄湿衣服；2分：仅在睡觉尿湿较大面积，白天不用尿垫；3分：在白天也经常尿湿，需要使用尿垫；4分：无论苏醒或睡着，都需要持续使用尿垫或导尿管。评分阐明：白天使用尿垫作为防止，但近期无尿湿，记为3分。（7）失眠。该项评分0～4分。0分：既不是1。也不是2。失眠；1分：1°或2°失眠，每晚平均睡眠时间≥5小时；2分：1°和2°失眠，每晚平均睡眠时间≥5小时；3分：1°或2°失眠，每晚平均睡眠时间<5小时；4分：1°和2°失眠，每晚平均睡眠时间<5小时。评分阐明：1°难以入睡，2°难以睡眠维持；无视患者小便后仍可轻松入睡的状况。1.2心理状态该领域使用下列评分原则：0分：无明显缺点；1分：模棱两可的缺点或最小的缺点；2分：明显缺点，但不影响日常生活能力；3分：轻度影响日常生活能力；4分：明显影响日常生活能力。涉及第8～11项：（8）定向力。评分阐明：用MMSE中1～10题或病史评定对日常生活能力的影响。（9）思想迟钝。评分阐明：如患者反映缓慢，请提示照顾者替代回答或由于条件限制不能当面诊视病人时，最少记为“3”分。（10）情感失控。评分阐明：如曾经有强哭强笑现象，但在评分时未出现，根据发作的频率，记为“1”分或“2”分。（11）紧抓不放、模仿动作、运用行为。评分阐明：如无自发的体现（如紧抓检查者的外套、手或轮椅的扶手），嘱患者双手放在大腿上休息，掌心向上，检查者将双手放于患者双手上方5～10cm，不进行语言提示。如患者紧紧抓住，记为“3”分；如患者仅在测试期间模仿检查者行为，记为“2”分。1.3延髓症状该领域涉及第12及第13项。（12）构音障碍。评分阐明：0分：无构音障碍；1分：最小构音不清，全部或几乎全部的单词均能容易被理解；2分：一定的构音障碍，大多数的单词均能被理解；3分：严重构音障碍，言语可能是流利的，但大多数的话不可理解；4分：沉默，不发声，或仅能说几个难以理解的单词。评分阐明：无视重复语句或发音困难的状况；被理解是指检查者能理解，非照顾者理解；如果患者保持沉默但能被哄着说少数几个单词，无论说得多么清晰，均记为“4”分。（13）吞咽障碍。评分阐明：0分：无吞咽障碍；1分：每次小量饮水，或将水集中于口腔或咽部，无咳嗽或窒息；2分：偶然咳嗽以去除液体，没有明显的误吸；3分：经常咳嗽以去除液体，可能轻度误吸；可能咳出的分泌物较吞咽的分泌物多；4分：需要人工方法避免误吸（口腔吸痰、气管切开或胃造瘘）。评分阐明：确保安全状况下，予以患者一杯30～50mL的水；如呼吸时能听见分泌物声音，如患者有频繁误吸史，如照顾者有一定担忧，不要进行饮水实验；1次咳嗽，记为“2”分；频繁咳嗽，记为“3”分。1.4眼球运动该领域使用下列评分原则：0分：扫视不减慢或眼球随意运动减少，86%～100%正常扫视偏移；1分：扫视减慢或眼球随意运动减少，86%～100%正常扫视偏移；2分：51%～85%正常扫视偏移；3分：16%～50%正常扫视偏移；4分：15%正常扫视偏移或更少。评分阐明：如重复眼球运动后评分改善，请记为初始时的评分（最差的评分）；可协助提拉眼睑以观察眼球下视状况；每个方向的正常扫视范畴为50°；无视方波急跳现象。涉及第14～17项：（14）根据指令眼球向上注视。（15）根据指令眼球向下注视。（16）根据指令眼球向左右注视。（17）眼睑功效障碍。其中0分：无障碍；1分：眨眼频率下降（不大于15次/min），无其它异常；2分：闭眼睑有轻度克制或轻度眼肌痉挛，无视觉障碍；3分：中度开、闭眼睑有受限或眼肌痉挛造成视觉障碍；4分：因不自主的眼睑闭合造成功效性失明或近似失明。评分阐明：仅有额部肌肉收缩集中动作，最少记为“2”分；根据指令，如单纯的闭睑困难最少记为“2”分。1.5肢体运动该领域涉及第18～23项。（18）肌张力增加。0分：无肌张力升高；1分：轻度增高或仅在检查时增高；2分：增高，但可全范畴关节活动；3分：只能完毕部分范畴的关节活动；4分：极少或不能完毕关节被动活动。评分阐明：按四肢中肌张力最高的肢体计分；按患者屈曲痉挛后期的分级计分，而不是按强直程度计分。（19）肢体肌张力障碍。0分：无肌张力障碍；1分：被其它运动激活时，可感觉可感觉微妙存在或存在；2分：明显但不持续；3分：持续但不致残；4分：持续且致残。评分阐明：按四肢中肌张力障碍最严重的肢体计分；少量存在，也可能是明显存在，仅在其它肢体运动激活时出现，如支持任务或轻拍其它肢体。（20）手指敲击。0分：正常（不不大于14次每5秒且维持最大振幅）；1分：受损（6～14次每5秒或中度的振幅减少）；2分：几乎不能完毕（0～5次每5秒或振幅严重减少）。评分阐明：如果双侧不对称，按更差的一侧计分。（21）脚趾敲击。0分：正常（不不大于14次每5秒且维持最大振幅）；1分：受损（6～14次每5秒或中度的振幅减少）；2分：几乎不能完毕（0～5次每5秒或振幅严重减少）。评分阐明：如果双侧不对称，按更差的一侧计分。（22）手运动性失用。0分：无；1分：存在但不影响大部分功效；2分：影响大部分功效。评分阐明：属于观念运动性失用测试；双手分别进行两项测试（如敬礼、丢球、搭便车手势、做胜利v手势）。（23）震颤（身体任何部分）。0分：无；1分：存在但不影响大部分功效；2分：影响大部分功效。评分阐明：上肢扩展运动；双手分别进行指鼻实验。1.6步态与中线该领域涉及第24～28项。（24）颈部强直及肌张力障碍。O分：无颈部强直及肌张力障碍；1分：轻微的或被其它运动激活时才感觉少量存在；2分：明显异常，但可全范畴活动；3分：只能在部分范畴内活动；4分：极小范畴活动或不能被动活动。评分阐明：感受前后轴位被动旋转颈部的阻力状况；无视某些自发姿势体现（脊柱后凸畸形、肌张力障碍的旋转、斜颈）。（25）从椅子站起。0分：正常；1分：缓慢站起，但一次尝试即可完毕；2分：尝试不止一次，但不需要手的协助；3分：需要使用手协助；4分：没有协助不能完毕站起。评分阐明：如果患者必须用手，不允许手臂接触椅子扶手；如需手杖协助站起，记为“4”分；如患者无需协助站起，但向前跌倒（火箭征），记“4”分。（26）步态。0分：正常；1分：轻度宽基底步态或不规则步态，或转弯时轻度缓慢行进；2分：必须缓慢行走，或间断手扶墙以避免跌倒，特别是转弯时；3分：全部或几乎全部时间均需要使用协助；4分：不能步行，甚至使用助行器也不能步行，可能能够转移。评分阐明：如患者能够借助墙和家具，摇摇晃晃地穿过房间，记“3”分。（27）姿势稳定性。0分：正常（无论双脚或单脚转换）；1分：必须转换脚步最少1次但可不需协助维持平衡；2分：可转换脚步，但必须被测试者抓住才不会跌倒；3分：不能转换脚步，必须抓住才不会跌倒，但不需要协助能够维持站立；4分：不拉也可能会跌到，需要协助维持站立。评分阐明：如患者可无协助保持站立，将患者由肩部向后拉，并准备好抓住他（她）；拉力需要足够强，能够让成年人向后迈一步以维持平衡。（28）坐下。0分：正常；1分：轻度僵硬或拙笨；2分：能够在椅子前轻松定位，但坐下姿势不能控制；3分：患者难以找到身后椅子且坐下姿势不能控制；4分：因姿势严重不稳无法测试。评分阐明：能够用手触碰椅子的座位，但不允许触碰椅子扶手或靠背。2.PSPRS临床应用研究该量表基本涵盖PSP重要的神经功效缺失的评定，PSPRS评分越高，其神经系统损伤越重，预后越差。同一名检查者使用该量表对162名患者评定，統计后发现该量表间信度良好，组内有关系数值0.86（95%的置信区间0.65～0.98）；PSP患者平均每年进展约（11.3±11.0）分；经Cox比例风险模型检查，其评分是PSP患者随即生存的良好的独立预测因子；通过精算修正后，PSP中位生存期为7.3年。Stamelou等报道，分析187例患者的PSPRS评分，女84例，男103例，基线参加者年纪为（67.4±7.0）岁，1年后随访，PSPRS的总分变化为（11.24±9.95）分；为观察干预方法的保护作用及药品治疗重要疗效，使用PSPRS进行观察评价时，最少需要每组51例患者，并能监测到该量表1年内50%变化（1-year-50%）；如患者发病时间≤5年时，每组患者数目能够减少至39例。Whitwell等研究发现：针对16例诊疗为“可能的PSP’’予以建立PSPRS基线，6个月和12个月复查PSPRS，并通过扫描头颅MRI并计算全脑、上额叶、丘脑、尾状核和中脑的脑室扩张率和萎缩率；6个月和12个月，患者PSPRS的进展变化分别为9分和18分；超出12月间隔的PSPRS评分成果，较MRI的全脑萎缩率明显。研究发现，12个月间隔的PSPRS评分与12个月间隔的中脑萎缩率MRI测定，可能是评定PSP变化较有用的指标。Hewer等报道使用PSPRS评定313位PSP患者，结合基线状况，该量表的最小临床意义变化值为5.7分（95%置信区间4.81～6.51，P＜0.001），其中病史1.89分、精神行为状态0.56分、球麻痹症状0.51分、眼球运动1.11分、肢体运动0.63分、步态及中轴位评定1.89分，对应时间不不大于6个月以上；分值进展变化较大的项目为延髓症状、认知功效及上肢功效，患者日常生活能力的恶化与PSPRS评分明显有关；241位患者完毕12个月的数据分析，期间PSPRS变化率为11.1分（95%置信区间9.9～12.3分），12个月的数据的斯皮曼等级有关系数为0.394（P＜0.0001）。一项由国际帕金森和运动疾病协会（IntemationalParkinsonandMovementDisorderSociety，MDS）组织的研究中，邀请多个量表的第一作者对27种经常应用于PSP的量表进行测评。在3种专门为PSP设计的量表中，PSPRS是唯一获得“推荐”使用的量表，其它两种量表帕金森叠加综合征自然史及神经保护作用量表（theNaturalHistoryandNeuroproteetioninParkinsonPlusSyndromes—ParkinsonPlusScale.NNIPPS-PPS）和核上性麻痹生存质量量表（theSupranuclearQualityofLifescale，PSP-QoL）均为“建议”使用级别；而在3种“推荐”使用级别的量表中，统一帕金森病评定量表（UnifiedParkinsondieaseratingscale，UPDRS）和额叶功效评定量表（theFrontalAssessmentBattery，FAB）分别专注于运动功效评价和认知功效评价，只有PSPRS能较全方面涵盖PSP的运动障碍、吞咽障碍、认知障碍、情感障碍等重要的疾病特性的评价，且有较好的心理计量特质。在另一项研究中，由4名受过训练的精与运动障碍的神经病学专家对44名PSP患者、5名帕金森病患者、1名皮质基底节综合征患者的录像使用PSPRS评分，其中16个有关运动功效的项目（涉及延髓症状、眼球运动、肢体运动、步态与中线4个领域，不涉及第18项“肌张力增高”）被用于进行评判间信度分析。成果提示该量表运动功效项目间信度评分良好；剔除震颤项目后，该量表15个项目内部一致性良好（克伦巴赫a系数为0.82，项目总体有关系数0.02～0.83）；如剔除吞咽障碍、肌张力增加、震颤三个项目后，该量表的内部一致性可得到进一步的提高。将该量表应用于PSP的亚型研究，也有有关报道。Pasha等学者对17例理查德森综合征型PSP、12例帕金森综合征型PSP患者及20例正常对照人群应用PSPRS、统一帕金森病评定量表、Berg平衡量表、动态姿势图、磁共振进行评定，成果提示理查德森综合征型PSP患者的PSPRS评分明显严重于帕金森综合征型PSP患者（P=0.045）。Ghosh等报道针对PSP患者的运动功效、眼球运动及认知功效进行长久临床研究，23例理查德森综合征型PSP及22例对照纳入研究，其中16例患者进行一年后的复核对照研究，成果提示理查德森综合征型PSP患者在全部领域都有明显减退，但认知功效能维持一年；与统一帕金森评定量表、扫视延迟实验的比较中，PSPRS评分变化更大更敏感。见表1。PSPRS可应用于重复性评定PSP的残疾程度，且该量表对疾病的进展预测是敏感的。PSPRS作为现在最佳的PSP临床评价手段，得到学术界的广泛承认，且该量表没有版权，可免费使用。英文版PSPRS可在https：////04，psprs-form-4-.pdf免费获取。国外已有学者将PSPRS纳入各类有关PSP的临床研究评价指标。药品实验：活性依赖性神经保护蛋白Davunetide、抗氧化剂辅酶Q10及Tideglusib（糖原合成酶激酶-3克制剂）、丙戊酸钠的有关PSP的随机、安慰剂对照、双盲实验，均选用PSPRS作为重要的评价办法或设立PSP