颞下颌关节紊乱综合征与深覆合的关系

颞下颌关节紊乱综合征与深覆合的关系

下颌关节紊乱综合征是牙科常见病的。多年来,国内外学者对此病因进行了大量的研究,发现咬合的异常与疾病的发生和发展密切相关。咬合异常有多种形式,其中深覆合及过度超合与颞下颌关节紊乱症之间的关系日益受到人们的重视。深覆合是一种常见的上下颌牙弓垂直关系异常,一般指在正中合位时上前牙冠覆盖下前牙唇面超过1/3以上者,常伴有过度超合。重度深覆合限制前后牙齿及牙槽高度的生长,形成异常的合曲线进而导致下颌运动障碍,影响咀嚼功能。深覆合者的咀嚼效率(84.07%)明显低于正常者(97.95%)。蒋中华发现,重度深覆合患者出现颞下颌关节紊乱综合征的机率为70.0%～82.8%。1正常合和深覆合的部位与咀嚼系统的关系颞下颌关节的骨性结构主要由颞骨的关节窝和下颌骨的髁状突构成,两者之间有关节盘,深覆合者的髁状突及关节窝形态与正常合者是否有差别尚有争议,前牙覆合、覆盖与关节形态的改变之间有无明显的关系缺乏大样本的比较研究。Matsumoto等研究测量了30具干燥颅骨后发现,髁状突和关节窝的形态与咬合类型密切相关,关节窝的深度在正常合和异常咬合者之间明显不同。而王惠芸等1984年曾报道正常合和深覆合的关节解剖形态无明显差异。颞下颌关节各个组成部分处于平衡和协调的相互位置关系中,牙尖交错位时的髁突位置对于咀嚼系统的平衡是一个关键因素,而深覆合则可能破坏这种平衡和协调,引起颞下颌关节结构位置关系紊乱。Owen等在正畸治疗过程中研究了600名患者错合畸形与颞下颌关节症状和体征的关系,发现深覆合和过度超合患者其髁状突在关节窝内的位置明显后退,这提示了深覆合和过大超合与颞下颌关节紊乱综合征密切相关。髁状突在关节窝内过度的后退可能引起颞下颌关节软组织及有关肌肉的损伤和颞下颌关节紊乱综合征。尽管对于中心性和非中心性髁状突位置已有许多研究,髁状突在关节窝内的位置关系仍有争议。研究中发现,健康的颞下颌关节中髁状突也并不一定位于关节窝的中央,仅约50%的髁状突处于中心位,约有1/3位于后位。在正常状况下,髁状突可能随机地分布于关节窝的前、中或后位。在正中关系位时髁状突-关节盘复合体的中轴正对关节窝的顶,在生理状态下,协调的盘突复合体正对关节结节后斜面。深覆合是否可以引起关节盘相对髁状突移位尚有待于证明。2状突位置对咀嚼肌肌电活动的影响咬合和肌肉是口颌系统的重要组成部分,咬合可以通过牙周感受器及中枢神经系统调节肌肉活动,咬合紊乱也会对咀嚼肌产生影响。实验研究表明,咬合紊乱能使咀嚼肌酶组织染色类型的比例改变并使咀嚼肌的超微结构发生变化。咀嚼肌系统的平衡和神经肌肉协调是保持正常颞下颌关节的位置咬合的重要因素,反之,咬合状态也要影响咀嚼肌群的平衡。错合畸形及咬合异常等均会引起合干扰,常常导致偏侧咀嚼,进而造成功能侧和非功能侧髁状突在关节窝内的位置偏移,致双侧咀嚼肌共济平衡失调,从而产生颞下颌关节紊乱综合征症状。目前对肌功能的研究方法主要是肌电图研究,肌电图能反映出神经系统的机能状态和形态学的变化,国内外学者对各种咬合状态及髁状突位置咀嚼肌肌电图的活动进行了研究,不同的髁状突位置可以导致咀嚼肌肌电活动不一样,而错合可造成肌肉活动不协调。但是,关于深覆合对咀嚼肌肌电活动的影响未见比较系统的研究报道。深覆合者休息位时颞肌后束电位高于前束,在牙尖交错位紧咬时颞肌肌电活动高于嚼肌,且两侧咀嚼肌肌电活动多不对称。黄朝隽等1988年发现正常人休息位时咀嚼肌均呈电静息,而颞肌后束基线偏摆也较大。开口运动与覆合程度有关,下颌的前伸运动与超合程度有关。已经知道翼外肌功能与开口和闭口有关,双侧翼外肌收缩产生双侧的髁状突和下颌骨前移,在侧方运动时某种程度上有对侧颞肌参与,而与嚼肌关系较小。深覆合及伴有过度超合时,双侧颞下颌关节在功能运动中的活动状况与正常咬合状态有所不同,此时,翼外肌及其它咀嚼肌的活动状况是否也与正常咬合时有差异,是一个对临床和基础研究都有重要意义且需进一步深入探索的课题。3深覆合和口腔机能异常与下颌关节功能协调的关系下颌的运动就是颞下颌关节的运动,这是在三维空间中的一系列复杂的运动。为便于研究和描述,将其简化为开闭和前后及侧方运动。深覆合不仅有合、颌形态的异常,而且与口颌系统的功能紊乱有密切关系。根据咬合、关节、中枢神经系统密切相关的论点,颞下颌关节、神经肌肉的机械作用及牙是限定口颌系统和产生下颌运动和位置的三个要素。其中任何一部分出现异常都会导致其他部分产生异常,使下颌运动发生功能紊乱,深覆合及伴有过度超合时,对下颌运动的影响也应发生在各个方向上,但这有待于证实。影响咀嚼肌肉功能协调的重要因素是颞下颌关节和咬合之间的关系。正中关系是下颌对于上颌的关系,它是下颌最易重复的位置,在这个位置中,关节盘的负荷区位于下颌髁状突前斜面之上并正对关节结节后斜面。正中关系时髁状突在关节窝内的垂直位置是恒定的,但是在水平位置有轻度的变化。髁状突横轴的位置决定了咬合时上下颌的位置关系,髁状突位置的任何变化将改变下颌的闭合运动轨迹,并因此影响下颌牙对于上颌牙的最初接触。在颞下颌关节功能运动中,髁状突沿关节结节的后斜面上下移动,髁状突的位置还可以影响咬合力量。临床上可见许多颞下颌关节由于各种病变或外伤,导致改建引起的变形,并且在功能运动中不能自动地完全回到正中关系位,但它们能够有完全适应的功能和表现。因此有学者提出了适应性正中关系位(adaptedcentricposture)的概念,指此种病变的颞下颌关节具有的下颌对上颌的位置关系,以适应在功能运动中要接受的负荷。此时,关节盘可能有部分或完全移位,或是有髁状突位变化及关节的改建发生。显然,如果颞下颌关节能够在重复位置上舒适地承受恒定的负荷,则关节各结构之间和咬合能建立协调的关系,深覆合者也可以处于这样的关系之中。错合与口腔机能异常在颞下颌关节功能异常中具有协同作用,如咬合因素就可与颞下颌关节弹响及功能异常有关,但是,深覆合及伴发的过度超合对颞下颌关节功能的影响尚需研究证实。Vanderas等发现,深覆合和超合者的前牙制导和切牙制导以及它们的关系均在正常范围内;而Opitz等提出,覆合程度对口腔功能影响不大,超合的程度则与口腔功能关系密切。4错合畸形与蝌蚪下颌关节紊乱综合征的相关性颞下颌关节紊乱综合征是口腔临床医学中难以处理的问题之一,虽然做了大量的研究工作,但颞下颌关节紊乱综合征的病因仍不清楚,多种因素与其发病有关。不少学者认为,咬合因素和髁突位置不对称与颞下颌关节紊乱综合征的症状和体征有密切关系,咬合异常可能是导致颞下颌关节紊乱综合征的病因之一,至少是一个易感因素。在牙尖交错位时,髁状突位置对于维持咀嚼肌的平衡是一个重要的条件,深覆合者的髁状突与关节窝的位置关系会受到影响。错合畸形与颞下颌关节紊乱综合征的发生发展密切相关,当髁状突不对称并伴有深覆合时更易发病。在各类常见的错合畸形中,以闭锁型深覆合者患颞下颌关节紊乱综合征的相对危险性为最高,为正常的13.2倍;而后牙反合及锁合的相对危险性为正常者的10倍。深覆合作为颞下颌关节紊乱综合征的一个病因目前尚有争议。Miller等认为,前牙覆盖与颞下颌关节的症状和发病之间无明显的关系,