慢性心衰诊疗流程

慢性心力衰竭·心力衰竭（简称心衰）是由于多个因素造成心肌损伤，引发心肌构造和功效的变化，最后造成心室充盈和/或泵血异常的临床综合征。心衰患者的射血分数与否减少心衰患者的射血分数与否减少初诊或急诊有心、肺等基础疾病的的患者重要因进行性呼吸困难、乏力或下肢水肿等提示心衰的临床体现前来就诊。或患者因其它病症就医时发现心脏扩大。②临床评定与否可确诊心功效受损？否其它诊疗予以患者适宜诊治治疗心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、肺部和其它非心脏疾病是射血分数减少者射血分数＞45%者④进一步评定心衰的分期和病因？④进一步评定与否确诊心脏舒张功效受损？否是⑤治疗原则在主动治疗病因和并存疾病的同时应予以下列治疗：①普通解决方法：·患者教育·改善生活方式：饮食调节、控制体重、戒烟、避免酗酒、适宜运动锻炼。②常规药品治疗·ACEI/ARB：全部患者均应终身应用。-不能耐受ACEI的患者应服用ARB。·β受体阻滞剂：全部患者如病情稳定，均须终身应用。·利尿剂：全部患者只要有液体潴留的证据或曾有液体潴留均应早期应用。⑤治疗原则在主动治疗原发病因和并存疾病的同时予以下列治疗：①普通解决方法·患者教育·改善生活方式：饮食调节、控制体重、戒烟、避免酗酒、适宜运动锻炼。②药品治疗·降压药：-血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）-血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）-钙拮抗剂·利尿剂·治疗病因和并存疾病的药品：如控制房颤和心律失常的药品。·其它药品：-硝酸酯类-阻断神经内分泌激活的药品。随访⑥随访·治疗期间定时评定心功效、体液潴留和血容量状态、异常状态、患者的治疗依从性。·辅助检查：常规监测心衰的生化指标、血电解质和肾功效，必要时复查左室射血分数。·预后评定：有助于决定与否实施心脏移植术、采用其它治疗方式或决定住院治疗的时间。仍有心衰症状的患者附加药品治疗对于仍有心衰症状的患者加用下列药品，以改善症状、控制心率等：·地高辛：合并快速心室率的房颤患者均应使用。-急性心衰应在使用其它适宜的治疗方法（常为静脉给药）的基础上加用地高辛。·⑥随访·治疗期间定时评定心功效、体液潴留和血容量状态、异常状态、患者的治疗依从性。·辅助检查：常规监测心衰的生化指标、血电解质和肾功效，必要时复查左室射血分数。·预后评定：有助于决定与否实施心脏移植术、采用其它治疗方式或决定住院治疗的时间。仍有心衰症状的患者附加药品治疗对于仍有心衰症状的患者加用下列药品，以改善症状、控制心率等：·地高辛：合并快速心室率的房颤患者均应使用。-急性心衰应在使用其它适宜的治疗方法（常为静脉给药）的基础上加用地高辛。·醛固酮拮抗剂-螺内酯：应用于NYHA心功效III-IV级患者。-一旦开始使用，应停用钾盐，ACEI减量。终末期心衰患者姑息药品治疗·环磷酰胺依赖性正性肌力药-肾上腺素能激动剂、如多巴胺、多巴酚丁胺短期使用。-磷酸二酯酶峰克制剂，如米力农短期使用。·钙拮抗剂：部分药品可应用于伴有高血压或心绞痛的患者。重度/难治性患者（NYHAIII-IV级）加用介入治疗方法心脏再同时化治疗（CRT）·合用于LVEF≤35%，窦性心律，心脏收缩不同时（QRS≥0.12s），在心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，正在接受优化药品治疗，且没有禁忌的患者。-通过使用心室活动的不同时改善为同时，延长舒张充盈时间、减轻二尖瓣反流，从而增加心输出量、改善症状。埋藏式心律转复除颤器（ICD）·合用于心衰伴LVEF，曾有心脏停搏、室颤或伴血流动力学不稳定的室性心动过速的患者。-LVEF≤30%，长久优化药品治疗后NYHA心功效II-III级，预生存期＞1年且功效良好的患者。⑦⑦难治性患者的治疗调节药品治疗·袢利尿剂：加大呋塞米用量。·环腺苷酸依赖性正性肌力药：静脉短期使用（3-5天）。机械和外科治疗·心脏移植：合用于其它治疗办法无效的终末期心衰患者。-有严重心功效损害或依赖静脉用正性肌力药的患者。-移植排斥示术后1年内死亡的重要因素，长久预后重要受免疫克制剂并发症的影响。·左室辅助装置：可考虑应用内科治疗无效、预期1年存活率＜50%，且不适于心脏移植的患者。心衰的全方面评定涉及识别器质性心脏病、病因、诱发和加重因素、病情严重程度、与否存在与治疗和预后有关的其它共患疾病等。病史·全方面评定可能存在的病因：-与否存在高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心肌病、外周动脉硬化性疾病、风湿热、瓣膜性或先天性心脏病等。-与否存在心脏病的易患因素，如不良生活方式：吸烟、酗酒等。-具体询问家族史有助于识别出存在家族易患性疾病，如动脉粥样硬化性疾病、心肌病等。-其它非心脏疾病如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、性传输疾病、肥胖、甲亢或甲减、淀粉样变、嗜铬细胞瘤等。·诱发和加重因素：-感染、钠摄入过量、过分体力活动或情绪激动、心律失常、妊娠和分娩、输液或输血过快或过多、肺栓塞、原发病加重。-某些药品影响，如使用非甾体抗炎药、心肌毒性药品、成瘾性药品、抗心律失常药、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、锂制剂，胸部放射治疗。症状和体征·除原发病的症状和体征外，心衰重要体现为：充血（涉及肺充血和体循环充血）、输出量局限性或充盈不良症候群。·需要判断心衰与否是引发症状、体征的重要因素，除外其它可能状况。-许多状况下，心衰的体现可能被误认为示由其它因素（如高龄、肺部、肝、肾疾患等）引发。·需根据症状、体征判断是左心、右心或全心衰竭：-普通左侧心衰多见，单独的右侧心衰较少见。-右侧心衰大多由左侧心衰经一段时间发展而来，是全心衰体现的一部分。-单独的右心衰duo由急性或慢性肺源性心脏病引发。·左侧心力衰竭-重要症状：呼吸困难（根据程度的轻重依次体现为劳力性气促/夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸）提示肺淤血，为左心衰的重要体现；乏力提示心输出量局限性，但射血分数正常心衰时可能不明显。-重要体征：肺部湿啰音（咳嗽后多无明显变化），左心增大（出现第三心音、心脏杂音），心动过速，心律失常。·右侧心力衰竭-重要症状：食欲不振、恶心、呕吐、少尿、下肢水肿。-重要体征：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，周边水肿（以下肢和骶部浮肿、悬垂部位水肿），胸腹腔积液体征（如腹部移动性浊音），肝肿大，体液潴留造成的短时间内体重增加。·全心衰竭-同时出现左侧和右侧心衰的体现，部分状况下左心衰的体现会由于右心衰的体现而临时缓和。评定心功效·纽约心脏学会（NYHA）心功效分级-I级：体力活动无受限；做日常活动时无心衰症状（如心悸、呼吸困难或乏力）。-II级体力活动轻度受限；休息潮流可，轻微日常活动示出现心力衰竭症状。-III级：体力活动示明显受限；休息潮流可，轻微日常活动时可出现心力衰竭症状。-IV级：不能进行任何体力活动；休息时即出现心衰症状，任何活动时均会加重。·6分钟步行实验：-办法：在平地上画一段长达30.5米的直线，两端各置一椅作为标志。患者在其间来回走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定，在旁监测人员每2分钟报时一次，并统计患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可临时休息或终止实验。6分钟后实验结束，监护人员统计患者步行距离进行成果评定。-步行距离＜150米为重度心衰；150-450米为中重度心衰；＞450米为轻度心衰。-测试成果可能受到医师诱导患者主观能动性的影响。评定心排血量状况·低心排血量性心力衰竭：出现周边循环受损的征象：血管收缩、肢体发凉和苍白、右室末端发绀。进行性低心排血量型心力衰竭可出现脉压变窄。·高心排血量性心力衰竭：甲亢、动静脉瘘、维生素B1缺少症、贫血和妊娠等可造成多个高心排血量状态，临床特点为肢体温暖和潮红，脉压正常或增宽。诊疗胸部X线·可显示心脏扩大、肺水肿、肺淤血及原有肺部疾病的信息。·胸片正常时不能排除心脏病和心衰。实验室检查初步评定需涉及（但不限于）下列检查：·血、尿常规，血电解质，血脂、血糖、白蛋白与球蛋白比值。·肝、肾功效，甲状腺功效。·急性加重的心衰需测定心肌损伤标志物，以识别急性冠脉综合征或心梗造成的心衰。·利钠肽：心房利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）时心房压升高和心室舒张期拉伸时由心肌细胞产生的。症状性或无症状性心衰患者的ANP、BNP及其前体N-末端-B型利钠肽前体均升高。心电图·可发现心肌缺血或梗死、心脏扩大、心律失常等信息，提示心衰的病因或诱发加重心衰的因素-心电图显示房颤，并伴有利钠肽升高时提示存在心衰。·可发现心脏不同时：-房室不同时体现为P-R间期延长，使左心室充盈减少。-左右心室间不同时体现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室。-室内传导阻滞体现为QRS时限延长。·心电图成果正常也不能排除心衰。·有心律失常时可统计24小时动态心电图。超声心电图·二维超声心电图时现在最有价值的诊疗器质性心脏病和评价心功效的办法，能够：-诊疗左室肥厚或左方扩大每一集心包、心肌或心脏瓣膜病。-估测肺动脉压。-定量或定性测量房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜和血管构造、瓣膜狭窄/关闭不全程度，测量左室射血分数、做事舒张末期容量和收缩末期容量。-LVEF<40%为射血分数减少的心衰；LVEF>45%为射血分数正常的心衰。-LVEF和LVESV也是判断收缩功效和预后最有价值的指标。·心脏组织多普勒成像（TDI）：评定左心室舒张功效最常采用的办法为组织多普勒测量左心室基底部心肌长轴缩短或伸长的速度，最大收缩或舒张速度能够反映左心室收缩或舒张功效。·血流多普勒超声：用于组织多普勒怀疑左心室舒张功效不全但不能必定，或血浆利钠肽升高的患者。通过半定量评定左心室舒张末期压力，评定左心室舒张功效不全的诊疗根据。·冠状动脉造影：用于下列状况：-有心脏缺血的证据，但对合理的抗缺血药品治疗无反映。-慢性心衰急性失代偿的患者对初始治疗无反映；-意思特发性扩张性心肌病，需要除外冠心病；-病因不明的顽固性心衰；-有重度二尖瓣反流或主动脉瓣疾病的证据。·心肌活检：对不明因素的心肌病诊疗价值有限，有助于确诊心肌炎症或浸润性病变。心导管检查：属于有创性血流动力学检测，重要用于严重威胁生命、并对治疗无反映的泵衰竭，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊疗时。诊疗原则·存在造成心功效受损的基础疾病，有钱数充血性心衰的症状、体征、临床心功效评定发现心功效下降。·辅助检查：经胸部X线片、心电图、超声心电图检查证明有心脏构造和/或功效异常，并可除外临床体现类似的其它疾病。·射血分数减少心衰：辅助检查证明心室增大、左室收缩末容量增加、LVEF<40%。射血分数正常的心衰：辅助检查证明左心室收缩功效正常或轻度异常；左心室舒张功效异常。不同心衰的鉴别射血分数减少心衰射血分数正常心衰心脏形态心脏扩大左心室较小、向心性肥厚血压正常或偏低升高射血分数LVEF<40%LVEF>45%影像学检查收缩和舒张功效受损舒张功效受损评定病情和合并症·评定体循环灌注和容量状况；·评定患者是新发心衰，短暂心衰或是慢性心衰；·查找心衰的诱因和/或并存疾病例如：-心脏病：冠心病、高血压、心律失常、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、肺心病、活动性心肌炎；-心外因素：严重贫血、甲状腺功效低下、维生素B1缺少症、肺栓塞、肾功效衰竭。评定预后下列临床参数有助于判断心衰的预后，提示预后不良的因素涉及：·高龄、肥胖、出现肺部啰音；·伴有贫血、肾功效不全、缺血性因素、低血压、心功效III-IV级、慢阻肺、主动脉狭窄；·峰值运动氧耗量减少或减少；6分钟步行实验距离<300米；·心电图提示Q波、管QRS波、T波变化、左室肥大、复杂性心律失常、房颤；·实验室检查：BNP/NP-proBNP升高、低钠血症、高尿酸血症；·左室射血分数减少；不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。治疗原则阶段A阶段B阶段C阶段D阶段分期心衰危险因素阶段心衰高位，无心脏构造异常，无心帅症状/体征。如高血压、动脉粥样硬化、肥胖、糖尿病、代谢综合征、使用心脏毒性药品、心肌病家族史等。无症状性心衰阶段有心脏构造异常单无心衰症状/体征。如患者有心梗病史、左室重构、无症状瓣膜性心脏病等。症状性心衰阶段有心脏构造异常，过去或现在有心衰的体征。如患者有克制的器质性心脏病和呼吸困难、范例和运动耐力先将。难治性终末心衰有进行性构造心脏异常，虽通过主动内科治疗，休息时仍有心衰症状，需要特殊治疗方法。多数患者需住院治疗。治疗方法·控制高血压、血脂异常、代谢综合征-降血压控制在≤130/80mmHg；-首选可同时控制血压和治疗心衰的药品。·改善生活方式·适宜患者可采用ACEI或ARB·全部阶段A方法·适宜患者可采用：β-受体阻滞剂·适宜病例可采用：冠脉血运重建、瓣膜滞缓或修补、植入心率转复式除颤器（ICD）·全部阶段A-B的方法·常规应用：利尿剂、ACEI、β-受体阻滞剂·适宜病例：其它心衰药品，心脏再同时化治疗全部阶段A-C的方法·心脏移植·左室辅助装置·静滴正性肌力药·治疗并发症治疗目的·有效纠正血流动力学异常，缓和症状。·提高运动耐量，改善生活质量。·避免心肌重构进一步加重，防止进展。·减少病死率，延长患者寿命。心衰的治疗程序·拟定心衰的病因，识别与心衰及其治疗有关的并存疾病。·评定症状的严重性和预后。·采用方法防止并发症。与患者及其家眷探讨病情及解决原理。·选择欠当的治疗方案。·监测病情进展并予以对应的解决。去除基础病因识别和消除诱发因素去除基础病因识别和消除诱发因素无症状左心功效不全有症状左心功效不全解剖性因素心室舒张损害其它因素治疗原则·减轻左室肥厚·纠正心肌缺血·控制高血压·β-受体阻滞剂治疗原则·先天性心脏病：外科根治术。·瓣膜病：但凡原发性瓣膜病且心功效在II级以上，以及主动脉瓣疾病伴有晕厥心绞痛的患者均应予手术治疗。·缩窄性心包炎：心包剥离术。·冠心病：-血运重建术。-室壁瘤切除术。·扩张性心肌病：心肌切除术。治疗原则·控制和防止感染。·控制心律失常和心率。·控制电解质紊乱和酸碱失衡。·控制体力负荷量。·避免过量或快速输液。·治疗慢阻肺、肺栓塞。·控制心肌缺血。·治疗糖尿病。·限制钠盐摄入量。·避免应用影响心功效的药品。治疗原则·治疗甲亢·治疗贫血·纠正电解质紊乱和酸碱失衡·治疗肾衰竭治疗原则普通解决方法·防止诱发心衰因素·适度限钠盐·治疗冠心病或心肌病·患者教育·改善生活方式药品治疗·ACEI/ARB·β-受体阻滞剂治疗原则普通解决方法·限制钠盐。·限制体力活动量，失代偿期患者需卧床休息。药品治疗·利尿剂。·ACEI或ARB。β-受体阻滞剂。·洋地黄制剂。·醛固酮拮抗剂。介入和外科治疗·心脏再同时化治疗合用于部分患者。·埋藏式心律转复式除颤器合用于部分患者。药品治疗利尿剂适应证：全部心衰患者伴有液体潴留的均应尽早予以利尿剂。·临床应用：-普通从小剂量开始，逐步加量，直至尿量增加，体重减轻0.5-1Kg/日。-一旦病情控制、血容量状态正常，即可用最小剂量长久维持，或间断使用，以避免复发。血管紧张素这样克制剂（ACEI）·适应证：心衰的首选药品。-全部左心室收缩功效不全的患者均需终身应用，除非有紧急或不能耐受。-无症状的左心室收缩功效异常、有心衰高发危险，或社学费发难数正常心衰的患者。·临床应用：-从很小剂量开始，逐步递增，直至达成目的剂量。普通每隔1-2周剂量倍增1次。·一旦调节到适宜剂量应终身维持应用。-避免忽然停药。-与β-受体阻滞剂合用有协同作用。-与醛固酮拮抗剂合用时，ACEI应减量。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）·适应证：不能耐受ACEI者的替代药品，也可作为轻、中度患者的一线用药。-特别合用于心梗后或高血压伴心肌肥厚的患者。β-受体阻滞剂·适应证：除非紧急或不能耐受，全部LVEF<40%的患者如病情稳定，均许终身应用。·临床应用。-慢性射血分数减少心衰患者应尽早开始应用，不要等到其它疗法无效时才用。-从很小剂量开始，逐步递增，直至达成目的剂量。普通每隔2-4周剂量加倍。如出现不良反映，可延迟加亮至不良反映消失。-主动脉狭窄患者应避免应用β-受体阻滞剂和其它负性肌力药品。洋地黄制剂-地高辛·适应证：-已经应哦也难怪ACEI/ARB、β-受体阻滞剂和利尿剂，如果心衰症状仍持续存在则需加用地高辛。-合用于有症状的左心室收缩功效障碍的患者。-普通不用于