昏迷病人的神经系统检查

昏迷患者的神经系统检查

(ExaminationofPatientwithcoma)昏迷患者诊治流程

病情危重,首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查，

以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗病史采集(Tackingthehistory)昏迷发病过程&缓急,前驱病症，伴发病症&体征昏迷为首发病症或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤&药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别快速！昏迷患者一般检查体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏膜外伤昏迷患者神经系统检查脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反响瘫痪体征脑干功能昏迷患者神经系统检查①瞳孔

一侧瞳孔散大\固定

--该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定

--中脑受损\脑缺氧&阿托品类中毒等

双瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害如脑桥出血\有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小--Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大2.眼征昏迷患者通气类型陈-施呼吸&中枢性过度通气:代谢紊乱&脑不同部位结构病变共济失调或叹息样通气:脑桥-延髓病变5.脑干功能昏迷患者神经系统检查

注意脑桥局限病变破坏下行性交感(扩瞳)径路,可导致针尖样瞳孔但脑桥水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻断动眼神经(Ⅲ)副交感(缩瞳)纤维图3-15显示进行性下降性神经功能受损,支持幕上占位小脑幕下疝到达脑桥水平为致命性,需紧急手术鉴别结构性脑病变其他脑干功能受损,瞳孔反射正常高度提示代谢性脑病昏迷患者神经系统检查昏迷患者神经系统检查弥漫性脑病包括：代谢性疾病(低血糖\药物中毒)

脑弥漫性损害(脑膜炎\SAH\癫痫发作)

结构性脑病(脑出血\大面积脑梗死\幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征(图3-16)①大脑镰下扣带回疝②下行性小脑幕(中心)疝③小脑幕切迹钩回疝④小脑扁桃体疝入枕骨大孔②③④可引起脑干受压→昏迷&死亡昏迷患者辅助检查血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析2.头颅CT检查，必要时可行LP术。昏迷患者检查要点提示昏迷患者检查应重点而简捷，例如：瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反响性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等二、诊断、鉴别诊断3.特殊类型意识障碍(2)

去皮层综合征(decorticatesyndrome)(1)最低意识障碍(minimallyconsciousstate)(3)无动性缄默症(akineticmutism)(4)植物状态(vegetativestate)意识障碍的鉴别诊断鉴别---闭锁综合征(locked-insyndrome)鉴别---意志缺乏症(abulia)鉴别---木僵〔stupor〕鉴别---心因性昏迷〔psychogeniccoma〕昏迷病人的紧急处理流程立即下一步次之确保呼吸道通畅、通气充分（气管插管术）及有效血循环（血液替代品、升压药、抗心律失常）。如果存在脑膜刺激征，应行LP及CSF检查以排除脑膜炎；情况允许应询问病史EEG抽血测定血糖、电解质、肝肾功能、PT、PTT、CBC。（放置静脉导管、抽血）详细体检及神经系统检查纠正体温过高或过低IV25g葡萄糖（对于昏迷的病人常规给予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治疗可能存在的低血糖昏迷）、100mg维生素B1(Wernicke脑病)及0.4-1.2mg纳洛酮(阿片剂过量昏迷)，对于原因不明的昏迷患者不应使用苯二氮卓类拮抗剂如氟马西尼等。若有神经结构受损或SAH的可能则行颅脑CT检查纠正严重的酸碱和电解质平衡紊乱动脉血气分析（