准分子激光光学角膜切削术治疗中低度近视

准分子激光光学角膜切削术治疗中低度近视

（广西医科大学第四附属医院眼科柳州54.05万）。自1983年Trokel将准分子激光首次用于眼科手术以来,其技术迅速发展,其中准分子激光光学角膜切削术(Pho-torefractiveKeratectomy,PRK)治疗中低度近视具有预测性好,准确性高,恢复快,不需住院,治疗时间短等优点。但对于部分患者,尤其高度近视患者,屈光回退、欠矫和角膜上皮下雾状混浊(Haze)仍是其术后出现的主要并发症。二者可单独或并发出现,为了解PRK术后出现的屈光回退和Haze的再次手术效果,现将我科应用再次PRK手术治疗的12例(15只眼)1年后的临床效果报道如下。1数据和方法1.1prk手术的结果本组病例为首次PRK术后1年以上。共12例15只眼,其中男7例9只眼,女5例6只眼,年龄20~40岁,屈光度1.50~8.00D。因单纯屈光回退和欠矫者4只眼,无回退和欠矫而仅Haze者1只眼,同时并发屈光回退、欠矫和Haze者10只眼。首次PRK手术屈光度均在-3.00D以上,术后出现屈光回退和欠矫的时间多在1个月至1年,Haze开始出现时间多在3周至1个月,Haze并屈光回退时间多在1~6个月;再次PRK治疗时屈光度-1.50~-8.00D之间,Haze均在Ⅲ级或Ⅲ级以上,具体根据美国食品药品管理局(FDA)关于Haze分类方法的规定,在12例中出现Ⅲ级以上混浊7只眼,Ⅲ级混浊4只眼。1.2前眼后再注射应用日本Nidek公司生产的NidekEC-5000准分子激光治疗仪,激光波长为193nm,能量密度为180mj·cm-2,脉冲频率为10Hz,每个脉冲切削角膜深度为0.30μm。均用表面麻醉。单纯Haze者先用激光方法去除混浊上皮,然后追加60~80左右脉冲,以隐约还有一点混浊即止。欠矫合并有Haze者,也是先用激光去除上皮,然后用准分子激光治疗性角膜切削术(PhototherapeuticKeratopathy,PTK)的方法矫正欠矫或回退的屈光度。单纯屈光回退者应用常规角膜上皮刀去除光学区角膜上皮,然后根据具体参数进行准分子激光切削治疗。激光切削完毕后术眼均用约3~5ml4℃的庆大霉素和维生素C调配液冲洗术区,然后用庆大霉素和地塞米松针剂球结膜下注射,点必舒眼膏敷眼,双眼敷料包扎。术后常规换药,3d后观察上皮已长好,即去除眼部包扎开始开放点眼,常规滴用氟米龙(FML)等皮质类固醇激素眼药水,开始每天4次,以后逐月递减,具体跟据术后屈光度变化及角膜的反应情况调整药水滴用次数、浓度及持续时间,前后约4~6个月不等。术后1、3周,1、3、6个月及1年定期随访,常规包括视力、屈光度、Haze、及眼压等。2结果2.1术后视力及视力手术当天患者均有一定程度的疼痛、畏光、流泪、异物感等眼部刺激症状,常规口服止痛药后均能耐受,术后16~24h明显好转,第1天裂隙灯下检查见角膜切削区已有1/3~1/2区域被新生上皮覆盖,第2天上皮修复基本完成,第3天去除包扎后视力已有明显提高。无一例出现感染、上皮继续缺损或其他异常情况。2.2e的出现和术后12例患者15只眼在术后1年,视力达到或超过术前最佳矫正视力者13只眼;HazeⅠ级和(或)Ⅰ级以下5只眼,无Ⅰ级以上Haze发生,Haze出现的时间和首次PRK无明显差异,术后3周至1个月左右开始出现,3个月左右达高峰,6个月左右开始缓慢稳定,1年时已有改善或消失。屈光度在±1.00D范围者10只眼。有一患者首次治疗前为超高度近视,屈光度为-15.00D,双眼再次PRK术前,一眼屈光度为-8.00D,另一眼为-7.50D,再次PRK术后12个月仍有-1.50D的屈光回退,但裸眼视力已达0.6。由于术后密切随访,无一例激素性高眼压发生。结果见表1。3prk术后haze的发生PRK是采用先进的准分子激光器,直接由手术医生根据患者的屈光状况,通过电脑控制激光的能量、发射频率和光斑大小,按所需屈光度可精确地调控所切削角膜组织的深度、面积,对角膜中央光学区进行切削,直接改变眼轴中央角膜的屈光力,使物体成像点重新落在正确的位置上,从而达到矫正近视的目的。该术式治疗中低度近视有较好的预测性和稳定性,但对超过-6.00D的高度近视,由于术后角膜组织变异的修复反应,易出现屈光度的回退及Haze。PRK术后6个月内,由于角膜重塑的作用,角膜屈光度及视力均有一定的波动。此后,虽然角膜的重塑作用仍然存在,但其波动已趋平缓。术后Haze是PRK治疗近视术后影响视力效果最严重的并发症之一,轻度的Haze对视力影响不大,并且随着时间的延长会逐渐减轻或消失,重度Haze则是造成屈光回退和影响视力的主要因素,究其原因,主要是术后角膜上皮下纤维、胶原增生和上皮下细胞外基质的异常增厚,从而导致角膜前基质层纤维排列交错,引起切削区上皮下呈灰白色混浊。在临床观察中,切削深度与近视度数成正比,在一定范围内,与术后角膜混浊却无明显直接关系,同样屈光度,同样切削深度,Haze程度却不同,病人的自身状况对于创面的愈合是一个重要因素,因此Haze的发生与年龄、性别、屈光度无关,存在个体差异。另外,Haze的发生还与手术时间的长短、准分子激光的热效应、术后角膜基质中透明质酸含量增加等有关。因此,对于Haze,我们在再次PRK手术中,一方面,在激光扫描完毕时即用调配好的-4℃的庆大霉素和维生素C冷冻液冲洗角膜创面,这样可调节局部pH值,使基质层水化,降低PRK切削过程中的热效应,冲去切削碎片,可降低Haze的形成;另一方面,不断提高手术技巧,尽量缩短手术时间;再有,术后常规应用糖皮质激素眼药水,且据术后角膜Haze的轻重、屈光回退程度的高低以及患者年龄情况来调整用药时间的长短、药物浓度的高低,这样很好地避免Haze的发生或加重。屈光回退与术后角膜上皮的过度增生而引发,增厚的细胞外基质可使角膜恢复原来的曲度有关。角膜上皮Haze较轻而有回退者,是由于基质中含过量的透明质酸,而过量的透明质酸能促进角膜水化,对角膜厚度及屈折力方面都有一定的调整作用,从而抑制角膜变得平坦,PRK术后屈光回退与术前屈光度、角膜曲率及患者年龄密切相关,屈光度越高,角膜曲率越低,患者年龄越小,屈光回退的发生率就越高,尤其屈光度≥-8.00D的高度近视患者,发生率较高。因此,首先要严格筛选手术对象,而对于屈光度回退高者,我们采取多光区切削方法,这样可减少30%~40%切削深度,并可增进手术效果;另外,对于青年人,轻度过矫将是对回退的一个补偿;其次患者对于术后并发症有清楚认识,从而坚持定期复诊,早期发现、早期防治。通过采取了以上这些措施,我们实行的再次PRK手术取得了较好的效果,和相关报道结果一致。本文通过了术后1年的密切随诊观察,12例首次PRK术后出现Haze、屈光回退、Haze伴屈光回退的近视患者,经再次PRK治疗,12例15只眼中视力达到或超过术前最佳矫正视力13只眼;另外两只眼原为超高度近视(-15.00D)虽然未能达到其术前最佳矫正视力,但双眼裸眼视力均已到0.6,仍有-1.50D的轻度近视,经术后一年半的观察屈光度已稳定,角膜厚度在手术安全范围,予第3次PRK治疗,最后取得了1.0的视力,无明显Haze发生。术后1年屈光度在±1.00D范围内13只眼。而HazeⅠ级和(或)Ⅰ级以下者只有5只眼,无Ⅰ级以上Haze发生。无一例激素性高眼压、医源性圆锥角膜或其他严重并发症的发生。临床上对于出现以上情况的患者一般常规以加大剂量,加高浓度和延长时间应用皮质类固醇激素处理,最长应用时间有报道达一年半至2年,这样,一方面,要取得患者的密切配合,及时随诊观察,而临床效果却不肯定;另一方面,较长时间频繁地应用高浓度的皮质类固醇激素眼药水很难避免激素性高眼压的发生,激素性高眼压是PRK术后较为严重的并发症之一,危害性在于对视功能的损害,其发生较为常见,Tengroth等报道,眼压升高大于3.19kPa者为13%,而Seiler等高、中、低度屈光度组为26%~32%,超高组12例中有6例出现,其发病隐匿,进展缓慢,如发现和处理不及时还会造成皮质类固醇性青光眼,引起视野持续性损害或视力矫正下降,导致视功能不可挽救的损害。本组的临床经验提示,如果PRK术后确定Haze、屈光回退、Haze伴屈光回退已稳定且时间在半年以上者,再次PRK手术治疗并没有使角膜Haze加重的危险