从《内经》诸风调痰饮论治无痰不作眩

从《内经》诸风调痰饮论治无痰不作眩

头晕是头晕和头晕的总称。目眩即眼花或眼发黑,视物模糊;头晕即感觉自身或外界景物旋转,站立不稳。二者常同时并见,故统称为眩晕。眩晕一证常常突然发作,轻者闭目静坐一会儿就好,重者好象站立舟车上一样,不能睁眼,张目即觉天旋地转,感觉四周景物或自身旋转不定,站立不稳,常伴有恶心、呕吐、自汗等现象,更为严重者可突然昏倒。关于眩晕发生的原因、症状及治疗,历代医家多有论述。在脏腑归属上,《素向·至真要大论》认为“诸风掉眩维属于肝”;在病情归属上《灵枢·卫气篇》认为“上虚则眩”,《灵枢·口问篇》也指出“上气不足,脑为之不满,耳为之若鸣,头为之苦倾,目为之眩”。《灵枢·海论》认为“髓海不足,则脑转耳鸣”。总之,《内经》认为眩晕乃巅顶之疾,这些论述皆为后世论述眩晕的主要理论依据。汉张仲景对眩晕的病因病理上的认识,以及辨证论治,是在《内经》的基础上发展起来的,并且有了进一步的发展,如《伤寒论》中提出:口苦、咽干,目眩欲僻地者,为水气作眩的真武汤证;《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治篇》中有“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”和“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”。这些关于痰饮致病的理论和治疗方法,为后世“无痰不作眩”的论述,提供了理论依据,开辟了“因痰致眩”及其治疗的先河。直到现在仍有效的指导着临床。迄至金元,刘河间则认为肝风木旺,系金衰,风火属阳,以从风火立论,故有眩晕而呕吐者,风热甚故也。朱丹溪则以痰饮立论,曰“无痰不作眩”。明代张景岳则以虚立论,主张“无虚不仍眩”。认为“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者不过十中一二耳。”总之,眩晕一证,多以《内经》“诸风掉眩皆属于肝”和“髓海不足”为据。后世主火、主痰、主虚诸说,各有所侧重,临证不可偏执。清代陈修园则综合各家之说,阐明上述几个因素的相互关系,立论比较全面,可以作为本病从源到流发展状况的概括。正如《医学从众录》谓“《内经》云:‘诸风掉眩皆属于肝’,又云:‘上虚则眩’是正气虚木邪干之也,又云:‘肾虚则头重身摇,髓海不足则脑转耳鸣’,皆言不足为病。仲景论眩以痰饮为先,丹溪宗河间之说亦谓无痰不眩,无火不晕,皆言有余为病。前圣后览何其相反如?余少读景岳之书,专事补虚一说,尊之不效,再搜求古训,然后知景岳于虚实二字,认得死煞,不能洞悉其所以然也。盖风非外来之风,指厥阴风木而言,与少阳相火同居,厥阴气逆,则风生而火发,故河间以风火之立论也。风生必挟木势而克土,土病则聚液而成痰,故伸景以痰饮立论,丹溪以痰火立论也。又言究之肾为肝母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重,故内经以肾虚及髓不足而立论也。其虚者,言其病根,其言实者,言其病象,理木一贯”。总之,关于对眩晕的理法方药的认识,以《内经》、仲景学说为源,历代医家均有发展,使其日趋完善。1病理组织学检测祖国医学对眩晕病因病机的认识,有的主风、有的主痰、有的主火、有的主虚等说法,众说纷纭。我们认为本病与“劳欲过度,精气内伤,或体质禀赋偏颇,瘦人阴虚多火,肥人气虚多痰,或情志刺激,五志过极,肝失条达,心火亢盛,或饮食不节,嗜食肥甘咸辣酒廖,痰湿内生,都可导致脏腑阴阳平衡失调而发展为本病。现综合历代医家之论述,结合现代认识,可归纳如下。1.1耗肝阴,肝阴不制阳肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚劲,主升主动,肝脉上巅络脑。若素体阳盛,或谋虑太过,暗耗肝阴,或长期忧郁恼怒,肝气郁结化火,耗伤肝阴,肝阴虚则阴不制阳;或肾水素亏,水不涵木,木失滋荣,均可致肝阳上亢,扰动清窍,则发生眩晕。1.2清阳不展,则有之证脾胃为后天之本,气血生化之源,如思虑过度,损伤心脾,心虚营血循行不周;脾虚水谷精微短少,气血化源不旺;病久不愈,耗伤气血;失血之后,虚而不复;平素脾胃虚弱,失于健运,不能化生气血,气虚则清阳不展,清气不升;血虚则肝失所养,而虚风内动,皆能发生眩晕。正如张景岳所谓:“原病之由有气虚者,乃清气不能上升,或汗多亡阳而致,当升阳补气;有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,当益阴补血,此皆不足之证也”。这就说明气血不足是造成眩晕的主要原因。1.3肾精充足与否以脑转林肾为先天之本。藏精而生髓,脑为髓海,髓有余则轻劲有力;髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩晕,髓海有余不足,取决于肾精充足与否,髓海空虚,不能充脑,则上下俱虚,眩晕之证作矣。正如《灵柩·海论篇》所谓:“髓海不足,则脑转耳鸣眩晕,目无所视,懈怠安卧。”1.4痰浊郁而化火脾主运化水谷,又是生痰之源,若劳倦过度,或恣食肥甘,嗜酒饥饱无常;或因思虑过度,伤及于脾,使脾失健运,水谷不能化生精微,聚湿生痰,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙闭清窍,发为眩晕。若痰浊郁而化火,则痰火上犯清窍,亦可使眩晕加重。正如清·虞搏在《医学正传》中所谓:“湿痰滞于上,阴火起于下者,治宜清痰降火为先,而兼补气之药;真水亏欠,或劳役过度,相火上炎者,治宜滋阴降火为要,而兼抑肝之剂”。1.5血晕气气之证,本由脑,则为肝可因跌打坠损头颅外伤,瘀血停留,头目滋养不足,发为眩晕,或瘀停胸中,迷闭心窍,心神飘摇不足,亦致眩晕发生。正如《医学正传卷四·眩晕》中所说:“外有因坠损而眩晕者,胸中有死血迷闭心窍而然,是行血清热,以散其瘀结”。《景岳全书·妇人规》中论述产后血晕时提出“血晕之证,本由气虚,所以一时眩晕”。足见在眩晕的发病中瘀血也是一个不可忽视的因素。总之,中医学认为眩晕的病位在脑,与肝、脾、肾三脏有关;三者之中,又以肝脏为主。眩晕一证,多系本虚标实,虚是气血,阴阳之虚,实则是指风火痰瘀。其病因病机虽如上述,但往往彼此影响,相互转化。2辨证论治历代医家对眩晕的辨证论治,是与各家对其病因病机的认识相一致的,现就结合临床实践可将眩晕分为外感和内伤两大类。2.1外邪主动治疗的患者一般可自外药,易被外邪的病,易被外邪的病,易被外邪的患者数是指由外感六淫所引起者(外感眩晕属伤寒和温病范围,病多卒发,病程较短,眩晕常为其附兼症状,且多不显著,易被患者和医者所忽略),一般常不需进行特殊的治疗,往往随外邪的祛除而随之消失。2.2认识内镜热以虚为主的治疗方法可有虚实之分,实证者有风阳上扰、痰浊壅遏,火盛上蒙之不同;虚证者则有阴虚肝风内动,血虚脑失所养、精亏髓海不足、脾虚痰湿中阻等为常见。临床上以虚中挟实者为多见,纯虚证者比较少见。虚中挟实者,又以虚多实少为多。因此,认识内伤眩晕明确以虚为主这一点至关重要。由于内伤眩晕在临床表现上的错综复杂情况,因此在治疗上必须细致深入地分析虚实,审察病机,区分标本主次缓急,灵活图治。《古今医统·眩晕之病三虚宜审》中谓:“肥人眩晕,气虚有痰。瘦人眩晕,血虚有火。伤寒吐、汗、下后,必是阳虚,故《针经》云:上虚则眩。此三者,责其虚也。”具体说来,从虚实方面讲,虚者以精气虚居多。精虚者,填精生髓,滋补肾阴;气血虚者,则益气补血,调补脾胃。实者以痰火常见,痰湿中阻者,宜燥湿祛痰,肝火偏盛者,宜清肝降火;至若肝阳上亢,化火生风者,则宜镇之、潜之、降之。又有虚挟实,或因实致虚者,临证时或扶正以祛邪,或驱邪以安正。总之,应权衡标本缓急,因机应变。2.2.1肝潜阳熄风之治主要脉症:眩晕,初起头晕头痛,口苦耳鸣,烦躁易怒,睡眠不宁,面部潮红,或呕吐,小便黄,大便秘结,舌红苔黄,脉象弦数。治疗方药:镇肝潜阳,滋阴养肝为主,方宜天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳熄风,辅以清降之山栀,黄芩以清肝泻火,牛膝、益母草引血下行,使偏亢之阳下降,杜仲、桑寄生滋养肝肾,以平肝之逆,并辅以夜交藤,朱茯神以安神镇静,缓解其失眠,共奏镇肝潜阳熄风之效。若偏火盛,眩晕头痛较甚,兼见目赤鼻衄,苔黄燥,脉弦数者,可加龙胆草、牡丹皮、菊花、夏枯草之类以清肝泻火。若肝肾阴亏而风阳翕张,眩晕较甚,兼见腰膝酸软,遗精疲乏,五心烦热,舌质红,脉弦细而数者,宜大定风珠育阴潜阳熄风。若手足麻木,其特点为先由无名指或食指麻起,再传中指及其它三指,并可逐渐向上发展,兼有头晕耳鸣,腰膝软,五心烦热等症,治用杞菊地黄丸加天麻、钩藤。2.2.2养心安神、养心安神主要脉症:眩晕,遇劳则发,动则加甚,面色白光白,唇甲不华,发色不泽,心悸气短,失眠多梦,记忆力减退,体倦纳差,舌淡,脉细弱。治疗方药:补益心脾,养心安神,方宜归脾汤化裁。方中黄芪、党参、白术、甘草健脾益气,当归、桂圆肉养心补血,杏仁、远志、茯苓养心宁志安神,木香调气,姜枣补中和营。若脾失健运,纳少便溏,水谷不化者,当归宜炒用,木香煨用,再加炒扁豆、玉米、泽泻、山药、六曲之类以健脾渗湿。若中气不足,清阳不升,表现时时眩晕,懒于动作,面白少神,饮食减少,大便溏泻,脉弱无力,可改用补中益气汤化裁以益气补中,升清降浊。2.2.3肾阴虚之方,鹿角胶主要脉症:眩晕,腰膝酸软,遗精耳鸣,精神痿靡,记忆力减退,少寐多梦健忘。若偏阴虚者,症兼五心烦热,盗汗,心悸失眠,舌质红,脉弦细数。若阳虚者,症兼四肢欠温,形寒畏冷,阳痿早泄,夜尿频多,舌淡苔白,脉沉细。治疗方药:偏肾阴虚者,宜补肾滋阴,方宜左归丸化裁。方中熟地、菟丝子,牛膝,龟板胶补益肾阴,鹿角胶填精补髓。若阴虚火旺者,可加知母、黄柏、生地、炙鳖甲等滋阴降火之品。若肾阳虚者,宜补肾助阳,方宜右归丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、山药、杜仲,菟丝子补肾益精,附子、肉桂温肾助阳,鹿角胶生髓运脑,当归补血。肉桂、附子辛热刚爆,短期可用,不宜久服,久服可改用巴戟天、肉从蓉、仙灵脾、仙茅等温润之品,助阳而不伤阴。2.2.4天麻,健脾理中,二药及天麻主要脉症状:头晕头重如蒙,胸脘痞闷不舒,恶心呕吐淡涎,饮食欠佳,舌淡苔白腻,脉濡滑。治疗方药:健脾燥湿,化痰降逆,方宜半夏天麻白术汤化裁。方中陈皮理气健脾,半夏降逆止呕,二药燥湿化痰;茯苓利水渗湿,白术燥温利水,二药健脾祛湿,天麻、蔓荆子熄风止眩。李东垣所谓:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗,眼黑头眩,虚风内作,非天麻不能除”。方中半夏,天麻二药为必用之药。甘草、生姜、大枣健脾和胃,调和诸药。本方证正如华岫云所说:“不知痰乃病之标,非病之本,善治者治其所生痰之源,不消痰而痰自无矣”。若眩晕较甚,呕吐频繁者,乃胃失和降,可加代赭石,竹茹之类以和胃降逆止呕。2.2.5辅助强泻对中气的药源和药源的选择主要脉症:眩晕伴有头痛,痛有定处,且有健忘,面有瘀癍,唇色紫暗,舌有瘀斑点,脉象弦涩或细涩。治以祛瘀生新,活血通络。方宜通窍活血汤化裁。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀、麝香、葱白活血通窍,姜枣健脾和中作为辅助。其中麝香,因药源紧缺,价格昂贵,一般可用白芷,人工麝香代替。若兼见乏力自汗,舌质淡胖,边有齿印和瘀斑者,乃为气虚之象,方中可加黄芪60g以补益中气。若因产后血瘀之血晕者,可改用清魂散(荆芥、川芎、人参、泽兰、甘草加当归、延胡、血竭、没药、童便等品)。方中人参、甘草益气活血,泽兰、川芎活血祛瘀,荆芥理血祛风,配合当归、延胡、血竭,没药,童便等以活血祛瘀。诸药共奏益气活血祛瘀止晕之功。3血内阻等证型及预防与护理从现代医学观点看来,一般临床上将眩晕分为真性眩晕和假性眩晕。前者常由迷路,前庭神经,脑干和小脑病变引起,均有自身和周围景物旋转的感觉。后者只是头晕感或轻度站立不稳。真性眩晕见于内耳眩晕症(美尼耳氏病),晕动病和急性迷路炎,统称为耳源性眩晕。假性眩晕见于功能性眩晕(神经官能症)、脑源性眩晕(脑血管疾病、前庭神经炎、颅内肿瘤),药物性眩晕(链霉素、卡那霉素、新霉素、苯妥英钠、水杨酸钠等中毒所致)。眩晕发病的病因病机虽较复杂,但归纳起来,不外风、火、痰、虚、瘀等五个方面。临床上发病以肝阳上亢,气血亏虚,肾精不足,痰浊中阻和瘀血内阻等为常见症型,各种证型既可单独出现,也可互相并见。眩晕主病,有虚实之别。因于虚者,多为年老体弱,久病体虚,劳倦过度,伤气耗精,或因脾胃不健,饮食不足,化源亏虚,或各种失血,气血耗损或肝肾阴虚,水不涵木,气血营精不能上荣致髓海空虚,则发为眩晕。因于实者,脾胃失司,水谷运化失常,聚湿生痰,痰湿中阻,则清阳不升,浊阴不降,或因忧郁恼怒,气郁化火,痰火内蕴,风阳上扰,暗耗肝阴而致眩晕。眩晕一病,虽有虚有实,但临床上以本虚标实为多