严重烧伤的营养支持治疗

严重烧伤的营养支持治疗

营养支持治疗是严重烧伤的重要治疗措施之一，对患者的预后有重大影响。1994年10月~2008年6月,我科对46例严重烧伤病人采用具有本科特色的胃肠内外营养治疗,收到较好的疗效。现报告如下。1材料和方法1.1深度损伤面积、时间1994年10月~2008年6月,共观察重度烧伤病人46例,其中男26例,女20例,年龄16~65岁,烧伤总面积为30%~75%,平均(45.0±12.6)%,深度烧伤面积(深Ⅱ度、Ⅲ度20%~45%),平均(29.8±8.9)%。入院时间均在伤后12h内。入院后均行中心静脉穿刺置管、补液抗休克、抗感染、气管切开,创面外用20%SD-Ag混悬液或10%碘伏软膏后暴露,保持室内温度在30~32℃,并行切痂植皮术。有严重吸入性损伤、休克应激性溃疡、腹泻、肠梗阻者均不列入研究范围。1.2营养治疗1.2.1%的速度以静脉营养为主,胃肠道营养为辅。每日从中心静脉供给热量平均为2000~2200kcal,蛋白质60~80g。伤后2~3d开始供给本院配制的含有中药材的烧伤膳食,成分如下:绿豆100g、赤小豆100g、金银花100g、生地黄100g、麦冬50g、蜂蜜100g、大米粉100g,以上成分煮成稀汁状,可以口服或鼻饲,主要利用中药材得健脾利泻、解毒利湿、养阴养营的功效,不强调蛋白质和热卡,尽量保持食欲。1.2.2按照剂量要求,及时供给以静脉营养与胃肠内营养相配合,逐渐增加蛋白质和热量的供给,优质蛋白质占全日蛋白质补给量的70%左右,以改善负氮平衡。每日经中心静脉提供蛋白质82~100g、碳水化合物300~500g、脂肪50~100g、总热量为2000~3000kcal。休克期后,根据病情,逐渐增加胃肠内总量。每日可达6~8餐,食欲好者,可及时供给匀浆膳,500~1000mL/d口服或鼻饲。500mL匀浆含大米50g、牛奶250g、瘦猪肉50g、胡萝卜100g、糖20g、油5g、盐2g及嫩绿叶蔬菜等,煮熟后放凉打成匀浆,按一定比例配以牛奶、葡萄糖,制成高蛋白、高能量、营养素全面的混合匀浆膳,每日经胃肠内供给蛋白质50~80g、碳水化合物150~200g、脂肪70~80g,总热量为2000~2500kcal。1.2.3叶蔬菜的加食以胃肠道营养为主,给予高热量、高蛋白、富含维生素的膳食,进食牛奶、豆浆、软米饭、蛋糕、薄面片、煮鸡蛋、鸡丝汤、烩鱼丸、新鲜绿叶蔬菜和水果,并加食含中药材的食疗炖品。我们所用的食疗炖品有多种:党参、黄芪、红枣炖本地鸡;党参、枸杞、红枣炖竹丝鸡;西洋参、元肉炖乳鸽;红枣、淮山、枸杞炖田鸡;元肉、红枣炖水鱼;元肉、红枣炖生鱼;淮山、党参炖排骨;红枣、雪耳炖瘦肉;西洋参、元肉炖鹌鹑;党参、红枣炖兔肉。并逐渐过渡到进食普通饮食。每日提供蛋白质90~145g,总热量达2500~3500kcal。1.3蛋白质代谢变化及创伤愈合情况体重变化:每5d称病人体重1次(病情危重、卧床者除外)。蛋白质代谢变化:分别于伤后治疗前及第1、2、3期抽静脉血,测定血浆白蛋白、总蛋白的变化。创面愈合情况:记录烧伤面愈合时间。免疫功能的变化:测定免疫球蛋白、血总淋巴细胞计数。1.4统计分析组间差异显著性采用t检验。2结果2.12质量评定全组病人自伤后第1周起体重均有下降,平均下降达(13.4±4.2)kg。从伤后第3周至第5周体重开始恢复,直至烧伤创面完全愈合后80%病人体重基本恢复至伤前水平,仅有20%病人体重丢失在10%以内。2.2蛋白质代谢从表1可知,经过本科的胃肠内外营养支持治疗后,患者度过了休克和感染期,白蛋白、转铁蛋白前白蛋白水平都有一定的改善,说明治疗是成功的。2.3深度剖面愈合时间以及手术情况下深度创伤率及手术愈合时间在本组研究对象中,浅Ⅱ度创面愈合时间为(6.1±2.3)d,深Ⅱ度创面愈合时间为(16.3±4.6)d,Ⅲ度创面经过手术在(43.2±8.8)d愈合。2.4免疫功能变化免疫功能变化情况见表2。经过营养支持治疗后,病人的免疫情况有明显改善,免疫球蛋白和淋巴细胞计数组间比较有明显差异。3损伤病人的营养治疗原则研究表明,高代谢反应是导致大面积烧伤病人死亡率增高的主要原因。有公式计算表明,烧伤面积在50%以上时,每天需要3000~4000kca热量,蛋白质150~180g,水分7000mL左右,其能量消耗是正常的2倍以上。这种超高代谢常伴随着蛋白质分解加速、体重下降,机体处于负氮平衡状态,必将迫使内源性组织蛋白质储备动员加速才能满足异常增高的能量需求,并将引起有功能细胞群的缩小,不但使伤口愈合延迟,而且削弱抵抗感染的防御机制,甚至引起器官功能不全,最终导致死亡率增高,成为严重威胁生命的重要因素。因此,针对这种高分解、低合成的代谢特色,及时地提供全面营养支持就显得特别重要,合理的、有力的营养支持是提高大面积烧伤病人治愈率的关键。大面积烧伤不同时期人体内病理生理变化各异,根据烧伤病人消化功能恢复情况,进行营养支持治疗也有各期的特点,并有一定的规律。从营养治疗的角度将代谢分为4期:分解代谢期:伤后7~13d,合成代谢期:伤后13~60d;植皮后合成代谢期:伤后60~90d;恢复期:伤后90d后。我们的原则是根据病人的具体情况采取不同的方法进行综合的营养支持。选择不同的营养液和饮食,能口服的,尽量以口服为主;口服不足时给予静脉内营养支持。在休克期(伤后1~3d),病人胃肠道处于抑制状态,基础代谢率低,且胃肠道粘膜多有缺血性改变,应激性溃疡发病率较高。以往认为烧伤后早期胃肠功能处于抑制状态,通常需等待3~4d后方可进食,但是静脉营养又常因烧伤休克大量补液而进行困难,这样就造成机体在伤后一段时间里得不到应有的营养支持,对治疗不利。胃肠道营养对肠粘膜的作用包括食物的机械作用和对肠粘膜的营养作用。烧伤后肠道血流量下降和肠道营养物质缺乏可迅速降低小肠粘膜细胞的数量。烧伤后肠道在功能恢复过程中对营养物质的需量增大,如供能不足,则所需营养有赖体内组织分解供给,增加了分解代谢程度。此外,肠道营养是肠粘膜生长的刺激剂,调节肠粘膜的更新。目前认为,烧伤后早期少量试给病人口服具有清热解毒利尿功能的烧伤饮料,在不引起呕吐的情况下,可促使胃肠道蠕动的恢复,增加胃肠道腺体消化酶的分泌,对预防胃肠道应激性溃疡的发生和肠道细菌的内移有一定的作用。同时,少量多餐的饮食对保持病人的食欲也有重要的作用。因此应特别重视烧伤病人的早期肠道营养。而在休克期后,病人进入高消耗状态,因此根据病情,需要补充足够的热量和蛋白质以抵抗感染,支持切、削痂植皮术,促进创面愈合。为满足病人这种超高代谢所需的热量、蛋白质、无机盐和维生素,此期的营养支持仍以静脉营养为主,因为此时胃肠道功能刚从抑制状态下恢复,单靠从胃肠道消化吸收获得也远远不够,另外,胃肠道仍有发生应激性溃疡的可能,也不宜大量进食。以后视病人具体