消毒供应室质量监测

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（二）消毒质量监测

（三）灭菌质量监测

（四）清洗消毒、灭菌设备的检验与验证

（五）环境空气、物体表面、工作人员手的监测

（六）空气消毒设施监测

质量监测

对清洗、消毒、检查、包装、灭菌的全过程进行质量监测，包括工艺监测、化学监测、生物学监测。同时负责清洗、消毒、干燥、包装、灭菌设备的检验与验证。并记录其监测结果。

（一）清洗质量监测

1、工艺监测每次对使用中的清洗消毒机进行装载、时间、温度监测。

2、日常监测在进行检查包装流程时，利用目测和借助仪器观察清洗后器械及物品的洁净度、完整性、功能合适度。

3、每年对洗涤用水进行化学监测。对蒸馏水水质每月监测一次。

（二）消毒质量监测

1、物理消毒（热力消毒）每次监测温度、时间并记录。

2、化学消毒

（1）每日监测消毒液浓度、作用时间并记录。

（2）每季度监测化学消毒剂的消毒效果应达到规定要求并记录。

（三）灭菌质量监测

1、压力蒸汽灭菌的质量监测

（1）工艺监测每次灭菌必须监测灭菌过程参数（温度、压力、时间），达到产品使用说明书规定的要求。

（2）化学监测监测每一包外化学指示剂、包内化学指示剂，亦可进行批量化学指示物监测，检测时，所放置的化学指示剂的性状或颜色均变至规定的条件，判为灭菌合格；若其中之一未达到规定的条件，则灭菌过程不合格。

（3）生物监测每周监测一次。如果灭菌植入型器械、严重污染物时必须每锅进行生物监测；采用新的包装材料、新的方法灭菌时应先用生物指示验证灭菌效果合格后方可使用。

2、灭菌物品的质量监测每月对灭菌物品进行抽样监测，应为无菌生长。

（四）清洗消毒、灭菌设备的检验与验证

1、清洗消毒、灭菌设备由医院设备管理部门定期进行维护年检。

2、新安装及大修后设备的检验与验证

（1）新安装及大修后的清洗消毒设备应进行性能参数检测。（2）新安装及大修后灭菌设备的灭菌过程参数监测（如各点温度、压力与深度等）与生物监测：压力蒸汽灭菌器械连续进行3次，合格后方可使用。

（五）环境空气、物体表面、工作人员手的监测按卫生部《消毒技术规范》要求执行。其卫生标准符合《医院消毒卫生标准》。

（六）空气消毒设施监测紫外线灯消毒的监测按《消毒技术规范》及产品使用说明书执行。

第二篇：消毒供应室中心灭菌质量监测消毒供应室中心灭菌质量监测

供应室灭菌质量监测包括工艺监测、仪表监测、化学监测和生物监测。

1、工艺监测：

⑴、满足必要的灭菌参数。根据不同类型的灭菌器，达到该产品所需要的消毒剂量、蒸汽压力、灭菌温度和灭菌时间。

⑵、正确的包装。包装材料透气性能好，可用脱脂棉布、专用包装纸及带通气孔的器具；灭菌包的体积不得大于30*30*25cm，预真空灭菌器的灭菌包体积不得大于30*30*50。

⑶、合理摆放，所有灭菌包应竖放，包与包之间留孔隙，灭菌物品的装量不得超过柜室容积80%，预蒸空灭菌器不得超过90%。

⑷、灭菌设备无技术障碍。进排气系统通畅，仪表温度和时间显示正常，蒸汽饱和度好。

2、仪表监测：

⑴、灭菌器所有仪表定期监测，每半年有设备科对压力灭菌器的安全阀、压力表、温度表进行效对鉴定，并记录。新设备启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用。⑵、紫外线灯管强度监测，每半年有院感专职监控人员监测一次。使用中的灯管强度不得低于70uw/cm2。

3、化学监测：常用的方法有：化学指示胶带、压力蒸汽化学指示卡、压力蒸汽化学指示试纸、b—d实验指示图、消毒液浓度试纸等。使用灭菌包时，应先观察化学指示卡变色情况，领取无菌包时，应先查验指示胶带变色情况。

⑴、化学指示胶带、化学指示卡作为日常监测，每个包都必须使用。121。c压力蒸汽化学指示卡专用于下排气式压力蒸汽灭菌效果监测；132。c压力蒸汽化学指示卡专用于预真空或脉动压力蒸汽灭菌效果监测。

⑵、b—d试纸用于预真空压力蒸汽灭菌器的监测，是判断灭菌器内冷空气是否彻底排尽的一种方法，用于新灭菌柜安装调试之后，灭菌器维修之后及每日灭菌器使用之前。使用方法：备好标准实验包—用脱脂棉叠成25*25*30cm重量为4~5kg的敷料包，将b—d试纸放与包的中层，包好后放于灭菌器底部前端。灭菌后，b—d试纸色条变化均匀一致，说明另排气功能良好。

⑶、化学指示卡必须放于灭菌包中心，避免与金属和玻璃直接接触，以免被冷凝水浸湿，影响变色。

⑷、化学指示胶带贴于包外，可作为灭菌处理的标志。

4、生物监测。生物监测是指用国际标准抗力的细菌芽孢制成的干燥菌片或由菌片和培养基组成的指示管即生物指示剂进行监测（压力蒸汽灭菌上午指示剂为嗜热芽孢杆菌）。生物监测是判断灭菌效果的直接指标。

⑴、操作方法。将菌片装于牛皮纸袋内，放于标准实验包中心处，灭菌后将菌片接种于溴甲酚紫培养液中，经56。c培养72小时（24小时查看初步结果）。生物指示剂菌管可以现场或实验室取出，挤破玻璃管让培养液浸透菌片，置于56。c培养48小时观察结果。

⑵、结果判断。溴甲酚紫培养液仍为紫色为阴性，表示无菌生长，如颜色变黄则为阳性，表示有菌生长。

19、热原监测方法

1、热原检测用于注射器洗涤质量监测，以杜绝和预防热源反应。

2、鲎实验监测。方法抽取5ml无热原灭菌用水，注入预检的注射器，放于保温箱中，在500c左右的温度下保温1分钟，（期间转动注射器2次），取出注射器，抽取0.1ml，用鲎实验法检查热原。

3、无热原灭菌注射用水用量：密闭式输液器

2.5ml20ml注射器

2ml10ml注射器

1ml

4、检验方法：

⑴、取0.1ml检品加0.1ml的鲎试剂，混合于管中，在370c左右的恒温水中放置1小时，取出试管，置于平稳处2~3分钟看结果。

⑵、设阴阳性对照。阳性对照管内加入0.1ml大肠杆菌内毒素；阴性对照管加入无热原灭菌用水0.1ml。

5、结果测定：

⑴、将试管轻轻拿起，慢慢倾斜倒转1800，观察液体是否流动，入产生凝胶则为阳性；清亮、透明或呈浑浊有絮状物，但倒转能流动均为阴性。

⑵、阳性对照出现阴性，可能为大肠杆菌毒素浓度过低或鲎试剂灵敏度下降失效。⑶、阴性对照出现阳性，说明此次实验不成立，需查找原因，重新实验。

6、输液器、注射器热原检测阳性为不合格产品，不得发放

第三篇：消毒供应室的质量管理消毒供应室的质量管理

消毒供应室是集回收、消毒、灭菌、保管和发放无菌物品及一次性医疗用品周转的中心，虽不直接面向病人服务，但其工作直接影响医疗、护理质量，甚至是病人的生命安全。消毒供应室是集回收、消毒、灭菌、保管和发放无菌物品及一次性医疗用品周转的中心，虽不直接面向病人服务，但其工作直接影响医疗、护理质量，甚至是病人的生命安全。

1制定质量准则

健全各项规章制度

如消毒供应室工作制度、消毒供应室院感管理制度、消毒隔离制度、灭菌效果监测制度、查对制度、交接班制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、安全管理制度等十余项制度，各类各班人员工作职责、各工作间操作规程及质量标准均上墙张贴，做到有章可循、有据可查。

区域管理

严格划分污染区、清洁区、无菌区和一般工作区，各区之间有明显的标志与界限，走向由污到洁，不逆行、不交叉。工作流程按回收、洗涤、干燥、检查、包装、灭菌、监测、无菌存放和发放顺序进行。实行人物分流，所有器械均通过双扉传递窗进行跨区传递，工作人员跨区工作必须换鞋更衣。做到工作间与生活区分开，污染区与清洁区分开，未灭菌与灭菌分开，粗洗和精洗分开，防止交叉感染。

责任管理

根据不同的区域分组，由小组长负责本区域的质量和安全，真正落实责任到人，并与科室奖金直接挂钩。

2控制环节质量

回收、洗涤

专人、专车回收，回收的器械集中在污染区处理。清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。严格按《消毒技术规范》2002版要求按分类-浸泡-清洗-自来水漂洗-去离子水漂洗-干燥的步骤进行，然后通过双扉窗进入清洁区包装。

检查、包装

逐个检查器械是否清洁、干燥，对照包装卡片进行包装，各种器械包、穿刺包经两人核对后包装，包内放化学指示卡，包外标识清晰（品名、消毒日期、有效期、责任人、查对者），包装大小、松紧适宜。

灭菌

制定有脉动真空灭菌器操作规程及安全管理制度，消毒员经专业培训，严格遵守灭菌程序。首先检查包装是否合格，不合格的坚决打回重新包装；然后，按装载要求装锅：灭菌时把握好压力、温度和时间等各项技术参数，防止安全事故发生。

2监测、无菌存放

灭菌完毕取出标准监测包检查灭菌标签指示带和化学指示卡变色情况，两者均合格才能将灭菌包移入无菌间，存放于离地≥20cm、离墙≥5cm、离顶≥50cm防尘柜内，严格遵守无菌技术操作，并作好无菌物品入室登记，不合格必须重新灭菌处理。

发放

按照灭菌日期先后顺序发放，发放时再次核对无菌包标识，严禁发错包或将过期包发放至科室使用而影响正常的医疗、护理秩序。

3严格质量监测

每日对使用中的含氯消毒液进行有效氯含量测试，如浓度不足及时更换，保证各种医疗器械的消毒效果。

每日用ph试纸进行粗洗/精洗前后自来水／蒸馏水的ph测试，充分保证洗涤质量。

每月由院感科对消毒供应室进行空气、物体表面和工作人员的手细菌总数监测，符合医院Ⅱ、Ⅲ类区域消毒要求。

每半年对使用中的紫外线灯管进行紫外线照射强度监测一次，新灯管≥90μw／cm2，使用中的灯管≥70μw／cm2。

消毒灭菌效果监测

每日脉动真空灭菌前空锅进行b-d试验，并正确分析试验结果，b-d试验合格才能进行灭菌。

每锅灭菌时进行工艺和化学监测，掌握装载要求，把握灭菌时的压力、温度和时间。

每月对脉动真空灭菌器进行生物监测一次，检测结果达到国家要求。

每季度对无菌包抽样做无菌试验一次，检测结果达到国家要求。

定期每半年请上级疾控中心进行消毒灭菌效果监测，各项指标均达到国家要求。

4一次性医疗用品管理

一次性医疗用品已广泛应用于临床，加强对一次性医疗用品各环节的管理，可以有效地预防和控制医院感染，提高医疗、护理质量和工作效率。

索证

医院使用的一次性医疗用品按计划-审批-索证-进货原则，各种证件齐全，并且所有证件都加盖经营公司鲜章在有效期内。

验收

严格质量验收，查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等具备灭菌日期、失效期等中文标识。消毒供应室设专人管理，建立有登记帐册，详细记录每次进货情况，杜绝不合格产品进入医院。

存放

一次性医疗用品专室库存，整齐码放于阴凉干燥、通风良好的专用货架上，标识清楚，室内每日清洁、紫外线消毒一次。去除外包装后移入一次性存放间无菌保存。

发放、使用

发放时仔细核对产品名称、规格、包装、生产批号及灭菌有效期，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至科室使用。若使用时发生热原反应或其它情况，按规定及时留取样本送检，作好详细记录并报院感科备案；若发现不合格产品或质量可疑时，立即停止使用，及时向上级管理部门汇报。

一次性输注用品回收处理

为了全面提高供应室的质量管理水平，防止一次性输注用品用后流入社会造成重复使用，危害人民的身体健康。一次性输注用品严格按“一对一”管理，即科室配备基数，每天使用多少更换多少，使用后毁型处理，由专人定时回收交特拉站统一处理，有效避免流失。

5服务质量

树立服务理念

临床一线直接为病人服务，而消毒供应室则是他们的后勤保障，树立“全力为临床服务”的服务理念，满足各种医疗用物需求。

实效服务

每天坚持两次下收下送无菌物品及一次性医疗用品，坚持“平诊预约、急诊急送、随需随送”的服务，耐心、周到、及时地确保各种医疗用物供给。

重视服务信息反馈

每周由护士长定期深入临床科室了解下收下送工作及医疗用物的使用情况，听取反馈意见，不断总结经验教训，改进工作方法，提高工作效率。

6科室质控管理

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由护士长和两名主管护师组成科室质控小组，不定期对科室安全管理及各工作环节质量进行检查和监督，发现问题及时纠正。科室每周定期开展质控分析和报告会，有效提高工作质量，防范差错事故发生。

7重视教育、培训

提高质量的原动力来自教育，不断进行针对性的教育和专业培训是搞好供应室工作和医院感染管理的基础。

爱岗敬业、立足本职奉献教育

消毒供应室不直接面对病人服务，虽然没有治愈病人时的成就感，但它是保障医疗质量和安全的重要部门。如果对工作不认真负责，很有可能造成院内交叉感染甚至延误病人救治，给家庭和医院造成不可估量的损失。所以，要以平凡的工作为荣，踏踏实实地干好本职工作，为医疗安全和医院的发展做出贡献。

岗位培训

定期组织科室人员学习消毒灭菌、灭菌操作、预防、隔离、医院感染等专业知识；遵循“提高人的素质是第一质量”的原则，进行多层次、丰富多彩的专业培训，对外信息交流，让强化教育反复贯彻于供应室管理质量过程中。

8持续质量改进

随着医疗行业管理理念不断更新，消毒供应室的工作逐渐得到社会的认可，对消毒供应室的管理要求也越来越高。结合医院管理年活动，消毒供应室在实际工作中不断地寻找差距，总结经验，提高工作效率，持续质量改进，进一步提高管理水平。

加强供应室质量管理、提高消毒供应质量，对确保临床第一线更好地为广大患者服务、提高医疗护理质量、预防院内感染，起着至关重要的作用。

第四篇：消毒供应室消毒供应室一般工作制度

1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、

保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各

类器材、物品完整，性能良好。

2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则，认真

执行规章制度和技术操作流程，有效防范工作缺陷和安全事故的发生。

3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。

4、爱护科室环境和财务，勤俭节约，严格按照器械、物品破损报废

规定处理流程处理破损报废物品。

5、严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随意进入工作区

域，各区人员不得随意相互跨区。

6、职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。

7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议，不断改进工作。

消毒供应室质量管理制度

1、护士长的领导下，成立3人以上的质量管理小组，设专职或兼职

的质量监督员，职责明确，责任到人。每月至少召开一次质量管

理小组会议。

2、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质

量控制措施和改进方案。

3、加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各

环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。

4、定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改措

施，以促进质量持续改进。

消毒供应室查对制度

1、回收物品时，认真查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以

及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保准确

无误并登记。

2、配置各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓

度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。

3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品

名、规格、数量、性能、清洁度、完整性、使用合理及包外的名

称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等

标记是否完整、正确，包的体积、重量、严密性是否符合要求.抢

救包、手术器械包必须经过双人核对并签名后方能封包。

4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对装锅前；查数量、查规格、查

装载方法、查灭菌方式。装锅后：查压力、时间、浓度。下锅时：

检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及检测中化

学指示剂变色是否达到标准，在灭菌记录本上双签名。

5、发放消毒或灭菌消毒物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日

期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完

整性、严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。

6、物资入库必须查对厂家批号、品名、规格、质量、灭菌标识和日期。

消毒供应室安全管理制度

1、消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握

防火、防暴知识，能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水、

电、气和设备等开关。

2、凡接触污染的物品尖锐的器械及刺激的气、液体，必须做好职业

防护。隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、锐

利器械切忌徒手处理，以防刺伤。

3、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好

日常保养维护，严防事故的发生。

4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检

合格证。

5、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适

当的姿势。

6、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。

消毒供应室消毒隔离制度

1、消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存

放区、办公生活区严格划分，路线采取强制通过的方式，不准逆

行，各区人员不得随意在各区来回穿梭。

2、工作人员必须着装整洁、换鞋入室，按要求洗手，必要时着防护

服、戴手套、口罩，严格遵守各区操作原则。

3、严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区标

志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放。灭菌物品应存放于灭

菌物品存放间的货柜或架上。

4、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉。

回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。

5、下收车与下送车应分开放置、分开使用。每天下收下送完毕回科

室后应对车辆进行清洗消毒处理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹

布等严格按小区分开专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。

6、去污区所有回收人员要遵循标准防护原则和操作流程。被朊病毒

体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧。接触污染物品后必须洗手。

7、去污区及手套室、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气

消毒器消毒一次。每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一

次。

8、质量检测员应认真履行职责，做好各项检测工作。

消毒供应室去污区工作制度

1、严格遵守消毒隔离制度

2、穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措施。

3、做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。

4、严格按物品总类分类，认真执行器械、物品清洗操作流程。

5、装清洗后物品的容器及传递车辆必须专用，严禁与污染容器及车辆混装；该区车辆、分装箱等用物必须专用，不得随意出入该区。

6、工作结束后做好记录、整理、消毒、交接工作。

7、离开此区应洗手、更衣、换鞋；下班前做好安全检查。消毒供应室检查包装及灭菌区工作制度

1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣，换鞋、戴帽、着装，必要时戴口罩。

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2、工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作流程，认真落

实查对制度，确保工作人员准确无误。

3、库管人员根据敷料使用情况，合理准备储存量，保证供应，避免

浪费。

4、敷料室和手套室供制作各类敷料及手套，非操作人员不得入内。

5、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得随意出

入，必须进入者需进行处理后方能进入该区；保持该区清洁干净。

6、消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。

7、工作结束后，做好登记、环境整理和安全检查。

8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。

消毒供应室无菌物品存放区工作制度

1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员

不得入内。

2、工作人员进入该区，必须换鞋、戴帽、戴口罩、着专用服装、注

意手的卫生。

3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程，增强无菌观念。

4、灭菌物品存放的有效期：（1）使用棉布类包装的灭菌包，有效期1

4天。（2）使用纸包装袋的灭菌包，有效期为1个月。（3）使用一次性

皱纹包装纸、医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。（4）使用

一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。（5）具有密封性能的

硬质容器，有效期6个月（遵循先进先出原则）

5、该区专放已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。

6、凡发出的灭菌包，即使未使用过，一律不得再放回该区。

7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数。认真清点、及时补充，

保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。

8、从库房领取的一次性无菌物品需先拆除外包装后，方可进入该区。

9、保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。

10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。

消毒供应室办公生活区工作制度

1、工作时间更衣、换鞋，着装整洁。

2、更衣室仅限工作人员更衣，更衣柜内按要求存放衣服及洗涤用品。

浴室供本室人员使用，非本室人员一律禁止使用。

3、休息室供交班、中心议事、观看电视晨会、接待外事人员、处理

工作中的业务。

4、示教室供消毒供应中心工作人员业务学习，应随时保持室内整洁。

5、消毒供应中心工作区域内禁止吸烟。

6、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。

消毒供应室下收下送工作制度

1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。

2、工作人员着装整洁，佩带胸牌，态度热情，文明用语。

3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收及下送的各项操作流程，灭菌物品与污物品分别使用专用车辆、蓝筐，特殊污染物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染类型。

4、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相符。

5、下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。5

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消毒供应室物资管理制度

1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是

控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化、

产出率最大化、设备利用最大化、耗损最小化原则。

2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取、统一管理、统一

集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。

3、各科根据实际需要，统一设备所需基数和周转数量计划，消毒供

应中心根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内用物，

减少积压，避免额外耗损。

4、认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，

节约原材料，防止积压浪费。

5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采

购，由医院保管室统一发放。根据各类物品贮存要求，分类入库

存放于专用库房，不得混装。

6、加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量大小设立专（兼）

职物资管理员，每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使

用率等，加强材料、一次性医疗用品清洗、包装、灭菌等费用的

核算。

7、所有物资、库房建立入库、出库登记纪录。每月大清点一次，核

对帐目，做到日清月结，使帐帐相符、帐物相符。

8、不断优化操作流程，降低运行成本。

消毒供应室一次性使用无菌医疗用品管理制度、

1、一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购，使用科室不得

自行够入，消毒供应中心设专人管理。

2、接收一次性使用的医疗无菌用品时，必须验证是否具备省级以上

卫生或药监部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生

产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》等，

进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发的《医疗器

械产品注册证》。

3、接收一次性使用的医疗无菌用品时，检查每批产品外包装是否严

密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品的检验

合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后建帐登记。每批

产品需由生产厂家提供质量检查报告并加盖生产厂家红色公章。

4、要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置

在距地面大于等于20cm、距墙壁5cm、离天花板50cm的货架上。

室内保持洁净、阴凉、干燥、通风。每日空气消毒器消毒一次。

5、建立质量登记本。使用过程中发生不良事件，必须立即停止使用，

详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号、

汇报护士长和相关部门；及时封存取样送检，不得擅自处理。

消毒供应室沟通协调制度

1、加强与临床各科室的沟通和协调，增强质量意识和服务意识，规

范服务行为。

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2、满足各临床科室的供应物品数量、质量的需求，每日定时发放意

见征求表，对提出的意见、建议及时讨论分析，制定改进措施并

专人跟踪。

3、有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥

善解决。

4、做好设备、器材的保养和维修记录。随时与设备维修部门保持联

系。

5、定期向上级管理部门汇报工作情况。

消毒供应室参观接待制度

1、任何来访同行均需在护理部或医院上级部门备案，并得到明确接

待指示后方可接待。

2、对所有来访参观人员应登记其单位、姓名、职务和联络方式。

3、参观人员由科室指定专人接待，科室人员不得私下接待任何来访

人员。

4、所有参观人员均需遵守供应室的三区出入流程和防护标准。

5、接待人员接待过程中应遵守医院和科室相关制度，不能准确回答

的问题应及时向上级反馈。

6、参观过程中参观人员提出超越预定接待项目的应向上级请示后再

做出决定。

7、对参观人员在参观过程中提出的建议、意见均应做出解释，并做

好相关记录。

消毒供应室仪器保养维修制度

1、各类仪器应设专人操作和维护。工作人员未经科室管理人员同意，

不得私自换岗。

2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。

3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养。发现

异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。

4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。

5、对贵重、大型仪器，如高压蒸汽灭菌器、半自动及全自动清洗装

置等，每半年申报设备维修科进行检修一次。

6、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。

消毒供应室监测制度

1、认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工

作。

2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。每日对灭菌锅进行空锅b—d试

验。监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监

测进行生物检测记录结果。每周进行生物检测一次以确定其无菌

效果。

3、每月对检测包装区、无菌物品存放区进行空气监测。

4、对使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测，每天至少一次。

5、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查

找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。

6、对使用的各种洗涤用水每月进行相应规定项目的监测。

7、各种检测结果，认真登记，妥善保管。发现问题采取措施，立即

10

改进，以保证质量。

消毒供应室质量追溯制度

1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追溯。灭菌

质量记录保留期限应大于等于3年。

2、每天记录清洗、消毒、灭菌、设备的运行情况和运行参数。

3、每天记录灭菌的信息灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的只要

物品、数量、灭菌员等。

4、记录灭菌质量检测结果，妥善存档。

5、手术包外的信息卡包括灭菌日期、灭菌锅号、锅次、操作者与核

对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。

6、临床任何质量反馈均有全过程（包括处理结果）的记录，并妥善

留存。

消毒供应室物品召回制度

1、发出物品中一旦发现化学检测、生物检测不合格，必须立即全部

召回，自上次对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。

2、生物检测不合格的所有灭菌物品，迅速查找原因，重新处理。如

已经使用应向相关上级部门汇报备案。

3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑

问时，应立即召回自上次生物检测合格以来的所有灭菌物品，查

找原因，重新处理，再次进行相应检测。

4、质量检测员随时收集内部、外部的质量意见、建议、及时改进，

不断提高。

5、消毒供应中心应逐步实现质量控制过程的信息化管理。

消毒供应室缺陷管理制度

1、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章制度，

认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程。

2、制定并落实各种缺陷防范预案，护士长、组长和质量检测员严格

把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作。

3、制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点

控制，即使妥善处理。

4、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。

5、定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价，有明确责任，及时整改，

促进质量持续改进。

消毒供应室医务人员锐气伤报告制度

12为改善和加强对医务人员医院感染的管理，保护医务人员的自身

健康，预防工作感染，制定本制度。

医务人员在医疗活动中，不慎被锐器（针刺）伤口，应立即停止操作，并进行有效的消毒、处置和包扎。

受伤者应将锐器伤原因、部位、伤情等向本科主任或护士长报告由科室领导视情节安排其他工作，观察及休息。

科室接到锐器伤报告后，应及时报告院感染科，以便观察和日后进行医务人员医院感染的流行病行病学调查。

医务人员在医疗活动中，要严格遵守操作规程，自学提高自我保护意识和感染控制意识，防止锐器伤的发生。11

1

2

3

412

保护措施：

1、当皮肤与或可能与血液、血制品、体液、组织液、黏膜或可能被

污染的环境直接接触时，应带手套。

2、当存在血液或体液飞溅、溅泼和喷溅至眼、口腔或其他黏膜时，应

戴防护性眼罩和口罩。

3、在接触病人前后应洗手，水龙头应采用脚、肘或膝控制开关。

4、正确处理锐器。

5、不要将针头重新戴帽、折断或进行其他手工操作。

6、禁在可能存在血液暴露的工作场所吃喝、吸烟和化妆。

7、不得将食物和饮料存放在放置感染性材料的冰箱内，不得用手拾

取破碎的玻璃器皿。

消毒供应室下收、下送车辆消毒制度

1、严格执行医院消毒供应中心的《清洗消毒及灭菌技术操作规范》

和《清洗消毒及灭菌效果监测规范》。

2、下收下送物品配有专人负责。分别下送无菌物品和回收污染物品。

3、送无菌物品车、下收污染物品车有明显标志，洁污分开有助于减

少无菌物品受到污染的机会、防止发生交叉感染。

4、每日对回收污染物品和发放无菌物品的车辆分别进行清洁消毒。

用1%三效热源或500mg/l“84”消毒剂擦拭。在高压水冲洗干净，

分区存放备用。

5、存放下收、下送物品的车辆分别备有单独存放间，房间每日地面

用500mg/l含氯消毒剂擦拭，紫外线照射消毒1小时。

6、每周对下收、下送车辆进行抽查。细菌培养，下送车内细菌数均

≤5cfu/cm^2.符合无菌物品放置标准要求。

消毒供应室差错、事故登记报告制

1、消毒供应中心建立差错、事故登记本，由本人登记发生差错、事

故的原因、经过、后果，并立即报告护士长及护理部。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差

错、事故造成的不良后果。

3、发生差错、事故的各种有关记录及物品应妥善保管，不得擅自涂

改、销毁，以备鉴定。

4、差错、事故发生后，要组织本科室人员进行讨论分析，以提高认

识、吸取教训、改善工作，并确定事故性质，提出处理意见。

5、发生差错、事故的个人或小组，如不按规定报告，有意隐瞒，事

后经领导或他人发现，须按情节轻重给与处理。

6、科室应定期组织工作人员学习，提出防范措施，尽量杜绝差错、

14事故的发生。工作人员自身防护制度

1、加强工作人员自身防护教育，防止各类意外事故发生。

2、供应室工作人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其

他污染物品后，不论是否带手套，都应认真洗手，而且在下述情

况下必须立即洗手。a摘除手套后b可能污染环境或传染他人时。

3、清洗班从事清洗工作时，必须穿防护衣、戴厚手套、帽子及防护

眼罩、雨鞋，避免水的泼溅。

4、压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故，应具备防止爆炸、燃烧的措

施。操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。

14

12345

5、锐利器具和针头必须小心处置，以防刺伤，不应直接用手从注射

器上取下、折弯，破坏针头，或进行其他操作；针头刀片应集中

放置于锐器盒内。

6、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，对创面进行严格

消毒处理。立即向医院感染管理科报告并明确病原，以确定是否

需要接受hiv、hbv、hcv等血源性传播疾病的检查和随访，确7

保在第6周、第3个月、第6个月、第12个月接受跟踪检测。

7、以文件的形式对事故进行详细记录，若病原是hiv，被刺伤者应

在2小时内采取措施。被hbv阳性病人的血液、体液污染的锐器10时内注射乙肝

11

12外来手术器械（包括植入物）管理制度

1、为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格

规范的管理。

2、根据《医院感染管理办法》和《XX省第二周期医院评审暨综合

评价标准》的要求，制定制度，确保手术患者的安全。

3、外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中查看相关资料，18

证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。19

4、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用

的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。

21

5、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前2422

小时—48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。23

6、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。24

对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用25

7、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）26

进行处理，生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，

27

记录详实。

28

8、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动29

追溯系统。

30

9、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情31

况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，

32

以备查验。

33

10、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒

34

供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后35

果自负。

36

11、器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场

37

指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解38

手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进39

入，每次限一人。

刺伤，应在24小

12、手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对2

器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。

13、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，4

有效性，标识齐全清楚，方可使用。

14、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物6

，否则一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究7

相关人员的责任。8

9消毒供应室持续质量改进制度

1、消毒供应中心发现问题及时处理，严格执行《消毒供应中心质量

管理追溯、召回制度》。

2、生物监测不合格时，应通知使用科室停止使用，并召回上次监测

合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告护理部，同

时说明召回的原因。

3、护理部应通知使用科室对已使用该期间无菌物品的病人进行密切

观察，同时给使用病人建立档案。

4、检查灭菌过程的各环节，查找灭菌失败的原因，并采取相应的改

进措施后，重新进行生物监测，合格后该灭菌器方可正常使用。

5、消毒供应中心对该事件的处理情况进行总结，并向护理部汇报。

消毒供应室征求意见制度

1、定期向病房征求意见，调查供应室的服务质量，了解病房的需求。

2、对所提出的问题及时反馈，满足病房要求，提高服务质量。

消毒供应室值班制度

1、值班者按要求着装规范、整洁。

2、监守工作岗位，认真履行岗位职责。

3、严格按规范处理各项操作流程。

4、遇到特殊情况及时处理和汇报。

5、严格交接班，认真填写交班记录。

6、做好安全管理和卫生环境卫生。

第五篇：消毒供应中心的质量监测制度消毒供应中心的管理要求

1.在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的制备、包装、消毒、保养、登记和分发、回收工作，定时下收下送。

2.经常检查医疗器械质量，如有损坏及时修理、登记，并向护士长报告。

3.协助护士长请领各种医疗器械、敷料和药品，经常与临床各科联系，征求意见，改进工作。

4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，并预防差错事故。

5.做好物品清点工作，定期交换班次。

6.各班明确分工，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。

7.物品发放、领取、使用等应有严格的手续，供应室有统一帐目，各科室有分户帐，每周清点一次，每月总记一次。

8.严格执行器械物品破损报销工作制度。

9.认真做好清洁卫生工作，每日二小扫，每周一大扫，以保持室内清洁、整齐、干燥、无尘。

消毒供应中心的质量监测制度

1.专人负责，定期、定时监测消毒质量，并随时进行抽查。

2.每季用指示剂监测高压锅的灭菌性能，每锅有大于5个点的化学监测指标，并有操作记录，每月对治疗包及注射器进行细菌培养、热原试验及氯化物测定各一次。

3.每周二次抽检注射器的洗涤质量，包括澄明度测定、酸碱度测定，均需阴性，并记录，每月对治疗包及注射器进行细菌培养、热原试验及氯化物测定各一次。

4.购进一次性使用的无菌物品，每批抽样监测热原试验及细菌培养，阴性后方可发放。

5.每天对清洗室、包装室、手套间、无菌室用紫外线灯照射60分钟，并做好记录，每月对无菌室进行一次空气培养。

一、包装制度

1.物品应分类包装，同一品种或类别的物品应按顺序摆放整齐，以便于使用。

2.空针筒装配时，必须严格检查是否配套、清洁、有无裂缝、漏气管，并按需要放上针头，贮盛于带有通气孔、筛孔的方盘中，在物品放入后应将筛孔密闭（到灭菌时再打开），写上有效期，签名。

3.对要保管的金属器械上油，尤其是器械的关节处，以防生锈，检查刀、剪是否锐利，其他器械功能是否良好，按各包装所需配齐器械，经第二人核对后进行包装，挂上小牌，注上名称、有效期，并签名。

4.器械包装重量不超过7kg，纤维类织物应按使用的顺序折叠排放，其外形尺寸不大于30×30×25cm，重量不超过5kg。

5.盘、盒、器、皿类物品应单件包装，若按需要将不同类型的盘、盒、器、皿包装在一起时，则有盖的应打开，所有器皿口子应朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开，以便蒸汽流通。

6.包布应一用一清洁一消毒，大小合适，禁用破损包布和无孔铝饭盒。

7.打包可捆扎，需松紧合适；包内放132℃压力蒸汽灭菌标记，包布补贴指示胶带。

二、物品管理制度

1.供应室工作人员应熟练掌握各种器械、物品的性能及清洁、消毒、灭菌、保养的方法，严格遵守各项规章制度和各种操作常规。

2.污染、清洁、灭菌的物品要严格分开，各种器械包和治疗包应有操作常规及物品卡，装备完毕的各种器械包、治疗包应有专人核对，防止差错。

3.各种灭菌治疗包应注明名称、灭菌日期或有效日期、签名和灭菌标记。

4.无菌物品应专室存放，保持清洁、干燥，定期打扫、消毒，并每月进行空气采样培养，每日严格检查有效期（一般治疗用品7～10天，输液器具7天，霉季应酌情缩短），过期或有污染可疑时应重新消毒灭菌。

5.对灭菌物品每月抽样作细菌培养检查，输液器具每日作致热源测定，每种灭菌包（盒）均应放苯甲酸等指示剂测定灭菌效果，未达到灭菌要求者应重新灭菌。

6.对高压铅，应定期保养检修并进行效能测定。

7.岗位明确，各岗一卡，相互检查督促。

8.每日工作完毕，做好清洁整理工作，每周大扫除，每月对室内空气进行一次细菌培养，各种搪瓷器皿应每月擦洗一次。各种布类用品每次用后应换洗。

9.各科室用过的输液器具应立即用清水冲洗；供应室不定期抽样送检，测定含糖量，并做到及时洗涤、包装、消毒灭菌（包装后2～4小时内完成），防止致热源产生。

10.每月下科室核对各种治疗器材的贮备基数，征求意见。

11.供应室、洗涤室严禁洗涤非供应范围的一切物品，并严格执行各项操作规程。

12.无菌物品贮藏室不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时要洗手，戴口罩，更衣换鞋。

13.收发各种供应器材时，必须填写清单，双方认真查对，签名。

三、物品洗涤制度

1.凡是曾接触过病原微生物的物品，应先以化学消毒剂处理（浸泡30分钟），然后进行常规清洗。

2.常规清洗时，先用洗洁精浸泡、擦洗，以去除物品上的油污、血垢，然后用流水冲净，具有关节、齿槽和缝隙等的器械和器械皿，以及注射器的外管和内芯，都应尽可能张开或拆卸洗刷干净。

3.用流水冲净的物品，需用蒸馏水冲洗一次，测ph值中性后，方可包装、消毒、灭菌、供应临床使用。

4.各种穿刺针头清洗时，注意针套与针芯配套、斜面一致。

5.清洗手套时，先用消毒剂浸泡，取出后用适量洗衣粉在洗衣机中，正反面各洗涤10～20分钟，再用流水洗涤，甩干水分，自然晾干上粉。

6.各种导管经常规处理后，用加压器冲洗各导管15分钟，沥干水分，检查各导管，用松节油去胶布痕迹及污迹。