颅脑损伤文档

急性闭合性颅脑损伤【病史采集】1．外伤状况：拟定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。2．伤后意识状态：伤后昏迷及时间长短，与否逐步加重或好转，有无再昏迷史，中间苏醒期的时间，有无逆行性遗忘。3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。4．五官有无出血，有无脑脊液漏。5．伤后的治疗及解决。6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分原则评分（开颅者以术前状态为准）。【体格检查】1．普通检查：有无休克，生命体征变化，呼吸道与否畅通，与否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。2.头部损伤状况：五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。3.神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严重，可只做简朴检查，后来再补充。【辅助检查】应视病情轻重而定。危重患者应以急救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。1.头颅平片：拟定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。2.头颅ＣＴ检查：拟定脑伤的病理性质、范畴和程度，明确颅内血肿的部位和大小，持续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；拟定副鼻窦等含气构造有无骨折、积气和积血。3.腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。4.颅脑超声检查：Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊疗颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。【诊断】1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）（1）昏迷0～30分钟。（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。（3）神经系统和脑脊液检查无明显变化。2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）（1）昏迷在12小时以内。（2）有轻度神经系统阳性体征。（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度变化。3．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐步加重或出现再昏迷。（2）有明显神经系统阳性体征。（3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显变化。4．特重型（重型中更急更重者）（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其它部位的脏器伤、休克等。（2）已有晚期脑疝，涉及双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。5．按格拉斯哥昏迷分级（GlasgowComaScale,GCS)和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：（1）轻型：13～15分，伤后昏迷在３０分钟以内。（2）中型：9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。（3）重型：３～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷６小时以上者。（4）特重型：３～５分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ）自动4闻声后3睁眼（E）刺痛后2应答(V)无 1切题5不切题4杂乱3运动(M)单音节2无1遵嘱6定位5逃避4屈曲3伸直2无1【治疗原则】1．严密观察生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态理解病情演变过程，及时解决。2．脑震荡和轻症脑挫伤应适宜卧床休息，予以精神激励，去除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。3．维持充足营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药品。4．防治肺部感染，保持呼吸道畅通，避免窒息。及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。5．防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出血。6．合理应用抗生素，防治二重感染。7．减少颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药品。8．施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。9．开颅手术指征：（１）广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。（２）颅内血肿逐步增大，可能造成病情加重或已症状恶化者。（３）颅内血肿致脑受压引发意识障碍或神经系统功效障碍者。（４）颅内血肿去除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。（５）额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。【治疗成果】按伤后六个月至一年病人恢复状况分级，即格拉斯哥成果分级（GlasgowOutcomeScale,GOS)，可分五级：Ⅰ：死亡。Ⅱ：植物生存，长久昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。Ⅲ：重残，需别人照顾。Ⅳ：中残，生活能自理。Ⅴ：良好，成人能工作、学习。【疗效原则】1．治愈：神志清晰，生活基本自理或通过一段时间休养后有可能自理及工作，相称于GOSⅤ级。2．好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相称于GOSⅢ～Ⅳ级。3．未愈：长久昏迷或植物生存状态，相称于GOSⅡ级。【出院原则】达成治愈或好转原则，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。急性开放性颅脑损伤【病史采集】1．外伤状况：拟定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。2．伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或／和感觉障碍以及大小便失禁等。3．头面部创口状况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；与否合并有颅神经损害体现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。4．伤后治疗及效果。5．有无颅内继发感染征象。6．既往有无高血压、癫痫等病史。【体格检查】1．普通检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。2．创口状况：伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。3．神经系统检查：意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉，反射变化和括约肌功效，根据GCS评分原则评分。【辅助检查】1．头颅X线摄片：明确颅骨骨折类型和范畴，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅内异物。2．头颅CT检查：明确脑损伤程度、范畴以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。骨窗像能够检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。3．脑脊液放射性同位素(SPECT)检查：对颅底骨折合并脑脊液漏含有诊疗性价值。4．脑脊液常规检查：对继发颅内感染者有诊疗意义。【诊断】1．有明确头部外伤史。2．头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。3．口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其它体现。4．头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度＞2.0cm，颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。【治疗原则】早期进行颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤。1．急诊解决(1)制止创口大出血，避免休克。(2)保持呼吸道畅通，避免窒息。(3)对插入颅腔异物的解决应谨慎，不可随意拔除。(4)对膨出的脑组织，应在其周边用棉垫圈保护包扎。2.颅脑清创术手术目的在于去除颅内异物、坏死脑组织和血肿，缝合或修补硬脑膜，缺损颅骨不做一期修补。原则上，手术应在伤后48～72小时内进行。对无严重感染的创口，伤后3～6天仍可行清创术，但创口只做部分缝合或全部敞开。对伤后7天以上，或者已严重感染的创口，不适宜行清创手术；应先行抗炎、创口引流等治疗，待炎症控制后再行进一步解决。3.药品治疗(1)抗破伤风治疗。(2)抗炎治疗，应用足够剂量的抗生素，并维持充足的疗程。同时，选用对感染细菌敏感的药品。(3)癫痫发作者，应行正规抗癫痫治疗。【疗效原则】1．治愈：头面部创口愈合，症状完全消失，神经系统检查无功效性缺失征象，可遗留颅骨缺损。能恢复正常生活和工作。GOSⅤ级。2.好转：头部创口愈合，尚遗留某些神经功效缺失征象，生活基本或部分自理。GOSⅢ～Ⅳ级。3.未愈：长久昏迷或植物生存状态。GOSⅡ级。【出院原则】头部创口愈合，无颅内感染征象，达成临床治愈或好转者，或经治疗后神经系统损害体征无进一步好转，但病情稳定者。蛛网膜下腔出血（SAH）【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。各年纪组均可发病。2．激烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。3．SAH常有重复发作史。【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。2．多无明显神经系统局灶体征。少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。【辅助检查】1．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊疗时，谨慎选用。2．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，拟定出血因素。3．脑血管造影：可进一步拟定出血来源，明确诊疗。如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊疗。2．SAH最常见的因素为动脉瘤，另首先为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。【治疗原则】1.普通解决：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引发血压或颅内压增高的因素。应用足量止痛、镇静剂；高血压者予以降压；脑水肿者予以脱水剂；抽搐发作者予以抗癫痫药品。2.避免再出血：应用止血剂。3.防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂等。4.病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。【疗效原则】1.治愈：症状、体征消失，生活完全自理。2.好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。3.未愈：重复再出血、合并脑积水。【出院原则】达成治愈或好转原则者。高血压性脑出血【病史采集】1.有高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时忽然起病。2.常以忽然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍等。病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状明显，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及涉及范畴，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理变化的状况。【体格检查】1.普通检查：血常规、尿常规、肝功效、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、CO2CP、血液流变学、心电图等。2.神经系统检查(1)全脑症状1)大多有程度不同的意识障碍，少数苏醒，重则昏迷。2)生命体征：早期血压多有明显升高，轻症脉搏、呼吸无明显变化。重症呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。3)可有去大脑强直发作。4)瞳孔变化：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反映迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。5)眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。6)脑— 内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。7)脑膜刺激征阳性。(2)局灶症状1)基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。2)脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。3)桥脑出血：重型者昏迷深、瞳孔缩小、高热、呈去脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。4)小脑出血：多体现为忽然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。5)脑室出血：深昏迷、瞳孔缩小、中枢性高热和去大脑强直。【辅助检查】1.腰椎穿刺：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引发病情加重，甚至诱发脑疝形成。2.CT检查：可见脑实质内出现高密度影，拟定出血部位、出血量及扩展方向。3.脑血管造影：显示占位病变征象。有助于鉴别其它脑血管病所致的脑出血。【诊断】1.根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊疗。2.对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿涉及范畴以及脑水肿、脑缺血等继发性病理变化作出诊疗或预计。3.与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引发的脑出血。【治疗原则】急性期重要是避免进一步出血、减少颅内压、控制脑水肿、维持生命机能和防治并发症。1.手术的选择：(1)出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。出血位于内囊深处、丘脑、脑干者，不适宜手术。(2)出血量：普通大脑半球出血量不不大于30ml，小脑出血不不大于10ml即可据病情考虑手术。(3)病情演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷、瞳孔散大、血压、呼吸、脉搏不规则者，多不考虑手术。(4)意识障碍：神志苏醒多不需手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应主动进行手术。(5)其它因素：年纪不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高≥26.6/16kPa(200/120mmHg)、眼底出血，病前有心、肺、肝、肾等严重疾患者，多不适于手术。2.手术时机的选择：对适合手术的病人，可选择早期（出血后1～3天）或超早期（出血后7小时内）手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，避免进一步的继发性损害。对于血肿发展缓慢，病情稳定者，可择期手术。3.手术办法：涉及开颅去除血肿和穿刺吸除血肿。前者多用于出血部位不深，出血量大，中线移位严重，术前病情较重，并已有脑疝形成，但时间较短的病人；小脑出血也多主张采用此法。后者可合用于各部位出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑实质出血伴脑室出血。4.术后解决：除常规重症术后解决外，重点治疗应放在：(1)保持血压稳定，避免血压过高引发再出血，或血压过低造成脑供血局限性。(2)控制颅内压增高，减轻因高颅压所致的继发性损害。(3)防治并发症，加强护理，保持水电解质平衡以及补充营养等。【疗效原则】1.治愈：症状基本消失，瘫痪肢体肌力达Ⅳ级，语言恢复，生活基本自理。2.好转：症状好转，瘫痪肢体肌力提高Ⅰ～Ⅱ级，生活部分自理。3.未愈：症状稍好转，瘫痪肢体肌力改善局限性Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。【出院原则】经治疗达好转以上原则，或治疗超出2个月仍效果不明显，可制订治疗方案，转送康复医院进一步治疗。颅内动脉瘤【病史采集】1.多见于中年人。动脉瘤破裂前多无症状，或有持续性的局限性头痛。2.绝大多数的颅内动脉瘤以动脉瘤破裂，并发蛛网膜下腔出血或颅内血肿而急性发病。常有激烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍以及对应的定位体征。3.可有蛛网膜下腔出血史。【体格检查】1.普通检查：测量血压，心脏检查，并注意有无亚急性细菌性心内膜炎等。2.神经系统检查：除脑膜刺激体征外，出现对应的定位体征：(1)颈内-后交通动脉瘤：动眼神经麻痹、眼睑下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如压迫该侧视神经可引发视力下降，甚至失明。(2)前交通动脉瘤：易破裂出血形成脑内血肿，产生额叶、丘脑下部及垂体功效受损的症状。有时视力障碍，小便失控。(3)大脑中动脉动脉瘤：癫痫、轻偏瘫等。(4)椎-基底动脉瘤：不对称性的肢体瘫痪、锥体束征、吞咽困难、声音嘶哑等。3.颅内杂音：少数病人在动脉瘤同侧可听到微弱收缩期吹风样杂音，压迫同侧颈动脉杂音消失。【辅助检查】1.腰椎穿刺：动脉瘤破裂时脑脊液呈均匀血性，压力正常或增高。有时腰穿可能使病情加重或诱发脑疝以及引发动脉瘤再出血，应谨慎选用。2.头颅平片：少数病人显示动脉瘤圆形或线状钙化，或瘤壁压迫造成骨质侵蚀。3.CT检查：增强扫描可发现5mm以上的动脉瘤。可提示出血范畴、血肿部位、大小和有无脑梗塞等状况。血肿部位有助于动脉瘤的定位。4.MRI检查：可行水平位、冠状位、矢状位成像，显示动脉瘤的全部及其与周边重要解剖构造的细微关系。MRA可显示整个脑血管系统。5.脑血管造影：直接显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发等，是最重要的诊疗根据。【诊断】1.根据病史、体格检查和辅助检查，作出诊疗。2.为选择手术时机、预计手术风险、预测治疗效果和统一疗效评价，Hunt及Hess根据脑膜刺激、脑血管激惹性和神经功效缺损程度等，对颅内动脉瘤进行了分级：Hunt及Hess的分级原则(1968年)未破裂动脉瘤，有或无神经系统症状或体征。Ⅰ级无意识障碍，轻微头痛、颈硬，无神经系统功效障碍。Ⅱ级无意识障碍，中度头痛、颈硬、轻偏瘫及颅神经障碍(如动眼神经麻痹）。Ⅲ级轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功效障碍同Ⅱ级。Ⅳ级中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及植物神经功效障碍。Ⅴ级深昏迷，去大脑强直，濒死状态。伴有严重的全身疾病如高血压病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病等，以及脑血管造影有严重动脉痉挛者，病情更为严重，应增加一级。【治疗原则】1.手术治疗(1)手术办法：分间接手术、直接手术及血管内手术三种。1)间接手术：结扎颈部动脉，减少动脉瘤的供血。合用于海绵窦内动脉瘤及其它不能夹闭的巨大型或梭形动脉瘤。间接手术也涉及载瘤动脉的近端结扎术。2)直接手术：开颅暴露动脉瘤，并对其作多个手术的直接干预，如动脉瘤颈结扎或夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤壁加固术等。3)血管内手术：即经皮穿刺栓塞动脉瘤，如用肌肉或异物填塞动脉瘤、射毛术、动脉瘤腔内注射聚合胶、可脱性球囊导管堵塞、动脉瘤内铜丝阳极直流电凝法、铁粉聚合胶动脉瘤内注射法等。(2)手术时机：选择恰当的手术时机与手术成败有重大关系。早期手术（出血后3天以内）或延期手术（出血后7～14天）重要根据：1）病人术前状况：Ⅰ、Ⅱ级病人尽早手术。Ⅲ级病人稍等意识较清晰时，出血一周后手术为宜。Ⅳ、Ⅴ级病人除有明显颅内血肿或脑积水应先作血肿去除或脑脊液分流术，争取病人转入较低档别外，普通应先用非手术治疗，病人出现好转迹象后再作手术。2）脑血管痉挛状况：普通认为脑血管痉挛病人待血管痉挛消失后再作手术为宜。也可选择早期手术以避免再出血，同时去除蛛网膜下腔的积血而起到缓和血管痉挛的作用。3）颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利。Ⅲ级以上病人应注意鉴别其颅压增高是由于血肿、脑积水还是脑水肿，并予以对应的解决，俟病情改善后再行手术。4）脑血供状况：有脑缺血或脑梗塞的病人以延期手术为宜。但对年轻病人、意识较清晰者亦可选择早期手术。2．非手术治疗合用于：（1）病人病情不适合手术或全身状况不能耐受手术。（2）诊疗不明，需进一步检查。（3）病人回绝手术或手术失败。（4）作为手术前、后的辅助治疗手段。非手术治疗办法涉及绝对卧床休息、镇痛、安定、抗癫痫、导泻药品、止血剂、降压药品等避免再出血；钙拮抗剂、皮质类固醇、脱水剂、脑脊液引流等防治脑动脉痉挛；退热、抗感染、加强营养、维持水电解质平衡、加强护理、防止并发症等。【疗效原则】1．治愈：动脉瘤蒂夹闭或经其它方式解决后，脑血管造影证明动脉瘤消失。生活自理，或遗有术前原有的神经系统损害体征，但病情平稳者。2．好转：动脉瘤蒂夹闭或瘤体切除后出现新的轻度神经系统损害体征，如轻偏瘫、不完全性失语、复视等，但病情在不停好转。间接手术后症状明显改善者。3．未愈：间接手术后症状无改善或直接手术后出现新的