医院感染管理工作手册

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档医院感染管理工作手册科室:年份:费县第二人民医院使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2、本手册由科室医院感染管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查，保存期限3年。4、如有本手册所含项目及内容以外的事项需记录，可另加附页。目录1、医院感染管理小组成员名单及职责（根据科室特点，选项）临床科室医院感染管理小组成员名单临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组成员岗位职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员名单门急诊、医技科室医院感染管理小组职责门急诊、医技科室医院感染管理小组成员岗位职责2、医院感染管理制度3、科室质控标准（根据科室特点，选项）普通病房医院感染管理质量检查标准门、急诊医院感染管理考核标准医技科室医院感染管理考核标准临床实验室医院感染管理考核标准门诊检验科医院感染管理考核标准科室科室医院感染相关质控标准（部分重点部门）导管相关血流感染预防与控制考核标准导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准手术部位感染预防与控制考核标准呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准4、科室医院感染管理年度工作计划5、医院感染管理部门召开会议记录6、科室医院感染管理小组活动记录7、科室医院感染管理质量自查整改记录8、医院感染管理部门质控反馈记录9、科室医院感染管理季度质控分析10、科室医院感染知识培训计划及培训记录11、科室环境卫生学监测记录12、环境卫生学监督监测反馈意见13、科室医院感染管理相关耗材领用记录14、感染性职业暴露登记表15、科室医院感染管理年度工作总结临床科室医院感染管理小组成员名单组长（科主任）副组长（护士长）监控医师监控护士临床科室医院感染管理小组职责1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染管理特点，制定并及时修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素。3、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析，制订整改措施并组织实施。5、针对本科室重点环节、重点人群及高危险因素开展医院感染监测，正确分析和利用监测数据，采取有效预防与控制措施，持续改进医院感染管理质量，降低本科室医院感染发病率。6、发现医院感染散发病例时，应在24小时内上报；发现有医院感染暴发流行趋势时，应及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查和应急处置。7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌药物临床应用管理工作。8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。10、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作。11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。12、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作。13、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。临床科室医院感染管理小组成员岗位职责岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任）工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。2、根据本科室特点，组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节、重点人群和高危险因素。3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。4、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药物临床应用管理工作。6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。7、监督和指导本科室医院感染病例的监测和报告工作。8、负责本科室医院感染暴发事件的报告及应急处置工作。9、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。10、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染管理小组副组长（护士长）工作职责：1、协助组长（科主任）组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为本科室医院感染管理责任人。2、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对执行情况和记录情况定期和不定期组织检查。3、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理的第一责任人。对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查。4、对本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展监测的情况进行督导，并对干预措施的落实情况进行检查。5、组织开展本科室（主要是医院感染重点部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格的项目进行原因分析并整改。6、组织落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。7、监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实。8、负责本科室医疗废物的管理和处置，为科室医疗废物管理第一责任人。9、负责对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育。10、负责医院感染管理相关文档的管理工作。11、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染监控医师工作职责：1、指导、帮助和监督本科室医务人员及时发现、正确诊断、合理治疗及按要求登记和上报医院感染病例。2、定期对本科室医院感染病例进行统计分析，掌握发病趋势及主要影响因素，及时向组长汇报有关情况，提出有针对性的干预措施并积极参与实施。3、协助医院感染管理部门做好医院感染目标性监测和现患率调查工作；根据医院要求，在科室开展医院感染目标性监测工作。4、发现医院感染暴发流行趋势时，及时向组长汇报，并协助医院感染管理专职人员进行调查分析。5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药物合理应用、医院感染病例诊断与治疗等相关知识的培训。6、按照医院有关规定，负责多重耐药菌管理的具体工作，有效预防和控制多重耐药菌医院感染。7、对本科室抗菌药物临床应用情况和病原学检查标本送检情况进行监督检查。8、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。9、参与医院感染管理相关文档的整理工作。10、完成医院感染管理小组负责人交办的其他任务。

岗位名称：医院感染监控护士工作职责：1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对执行情况和记录情况进行日常检查，发现问题应及时向医院感染管理小组负责人汇报，并应分析原因和提出有针对性的干预意见。2、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行日常监督检查。3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用品。4、在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师。5、参与本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展的监测，并指导、协助和监督干预措施的落实。6、负责本科室（主要是医院感染重点部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格的项目进行原因分析并提出整改建议。7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实。9、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查。10、对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育。11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识的培训。12、参与医院感染管理相关文档的整理工作。13、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。

医院感染管理小组成员名单组长（科室负责人）成员医院感染管理小组职责1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。2、根据本科室医院感染管理特点，制定并及时修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素。3、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析，制订整改措施并组织实施。5、针对本科室重点环节及高危险因素，采取有效预防与控制措施，持续改进医院感染管理质量。6、根据本科室工作性质参与多重耐药菌管理。7、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。8、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。9、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作。10、负责对保洁员等进行卫生学管理和宣传教育。11、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作。12、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。医院感染管理小组成员职责岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任）工作职责：1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。2、根据本科室特点，组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节。3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。4、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。5、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。6、负责科室手卫生管理工作，为科室手卫生管理的第一责任人。对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查；7、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。8、负责医院感染管理相关文档的管理工作。9、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。岗位名称：医院感染管理小组成员工作职责：1、对本科室医院感染管理相关规章制度的执行情况和医院感染管理工作计划的完成情况进行监督检查。2、开展本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。3、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行监督检查。4、负责对保洁员等的卫生学管理。5、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查。6、负责医院感染管理相关文档的整理工作。7、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。。8、做好其他医院感染管理相关工作。医院感染管理制度为进一步加强我院的医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》等的要求，结合我院实际情况，制定本制度。一、各科室、部门要严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》等的规定，切实落实医院感染预防与控制措施，有效预防与控制医院感染。二、建立健全医院感染管理组织，实行医院感染管理委员会-医院感染管理专（兼）职部门-临床与医技科室医院感染管理小组三级管理，形成层层有责、层层把关、上下联动、齐抓共管的医院感染管理工作机制。各级医院感染管理组织必须认真履行职责，及时研究、解决医院感染预防与控制方面的事宜。三、实行医院感染管理责任制。有关责任部门和责任人要切实履行责任，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，提高医疗质量，保证医疗安全。

四、医院感染管理委员会作为我院医院感染管理工作的决策机构，要认真履行职责，制定有关规章制度并不断完善；定期召开会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重要事宜。

五、医院感染管理部门具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作。对医院感染管理规章制度的执行情况进行监督检查；对相关科室的医院感染预防与控制工作进行业务指导。六、各科室、部门要按照医院感染预防与控制方面的相关规定，结合自身工作特点制定符合本科室、本部门实际的医院感染管理制度、工作规范和流程；定期召开科室、部门医院感染管理专题会议，研究、解决本科室、本部门医院感染预防与控制方面的具体问题。

七、临床科室由科主任、护士长及本科室兼职医院感染监控医师、监控护士组成医院感染管理小组，在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作。

八、建立有效的医院感染监测制度，针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

九、完善医院感染报告制度，避免医院感染病例迟报、漏报、瞒报等现象的发生。对《医院感染管理办法》规定的必须及时上报的医院感染情形，必须严格按照本办法规定的程序、时间、内容等向有关部门和机构报告。发生法定传染病的医院感染，要严格按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

十、医院感染管理质量作为医院质量管理的重要内容进行考核。建立控感室、临床及医技科室三级医院感染管理质量控制组织，形成层层考核的医院感染管理质量控制与持续改进体系，以有效保证我院的医院感染预防与控制工作质量。各级医院感染管理质量控制组织必须认真履行职责，不断提高考核与评价质量。各科室、部门必须正确对待和高度重视各医院感染管理质量控制组在医院感染管理质量考核与评价工作中提出问题，并严格按照有关要求进行整改。十一、各有关部门和科室要高度重视和加强重症监护病房/室（ICU）、手术室、内镜室、口腔科、产房、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等医院感染控制重点部门的管理，确保医疗安全。

十二、各有关部门和科室要严格按照《消毒管理办法》以及《消毒技术规范》等消毒工作技术规范的要求，认真做好医疗器械、器具等的消毒与灭菌工作，确保消毒灭菌效果合格。1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。十三、各科室要合理配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供良好的条件。医务人员必须掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证手卫生达到《医务人员手卫生规范》的要求，养成良好的职业手卫生习惯。十四、医务人员在诊疗护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，有效避免污染，减少感染的危险因素。十五、各科室及工作人员应严格执行《医院隔离技术规范》，对所有病人均实施标准预防，并根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的传播。对易感宿主应采取保护性隔离措施。十六、各有关部门和科室要认真、积极落实医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，切实保障医务人员的职业健康。医务人员在工作中须掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记工作。十七、临床科室及其他相关科室的工作人员必须严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等的要求合理应用和管理抗菌药物，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的产生及降低患者的医药费用。十八、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》等规定的卫生学标准和预防医院感染的要求。十九、实行医疗废物管理责任制。医疗废物管理与监控部门及责任人必须认真履行职责，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害。二十、医院污水处理的管理部门和监督部门必须认真履行职责，确保我院污水处理符合有关要求。二十一、医院感染管理部门要按时制定并实施我院各级各类工作人员的年度培训计划，定期对全院工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

二十二、医院感染管理委员会和有关职能部门要定期对我院医院感染预防与控制工作情况进行总结，对工作突出的科室和个人要进行表彰，对工作不力的科室和个人要给予相应处罚，对造成严重后果的科室和个人要按照有关规定严肃处理。

普通病房医院感染管理检查标准内容及要求分值考核方法扣分一、医院感染管理组织与职责1．临床科室成立由科主任、护士长及本科室医院感染监控医师、护士组成的医院感染管理小组，每月召开会议，有记录。2．制定符合本科室工作特点的医院感染管理相关规章制度和医院感染预防与控制标准操作规程，并能及时修订。3．建立本科室医院感染管理文档（内容包括：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、医院感染管理会议记录及会议内容传达和落实记录、各种检测报告、督导反馈资料及整改记录、化学消毒剂及酶洗剂、速干手消毒剂、皂液、干手纸巾等的出库单或消耗记录等），资料齐全、存放规整。4．本科室医院感染知识培训至少每月一次、有记录；医务人员熟知相关培训内容。医院组织的医院感染知识培训不得无故缺勤。有医院感染知识培训记录。5．每月进行医院感染管理自查，有持续质量改进措施，有相关记录。每项1分查看科室资料、相关记录、文档存放。现场考核、询问相关内容。二、消毒与灭菌管理1．治疗室、换药室、注射室布局及工作流程合理，洁、污分区明确，标志清楚。室内保持整齐清洁，空气清新。2．医护人员进入室内应衣帽整洁，进行诊疗等操作时戴口罩。3．治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车保持清洁，遇污染时及时清洁与消毒。4．安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保存，开启后3天内使用，注明开启时间。5．紫外线消毒、多功能动态空气消毒机使用符合要求，日常监测记录规范；紫外线灯管保持洁净，每周用酒精擦拭1次并记录。6．氧气湿化瓶、雾化器及管道、呼吸机管路、压脉带等，必须一人一用一消毒；用毕清洗、消毒，干燥密闭保存。湿化液应用灭菌水，每天更换，专人负责，有记录。连续使用的呼吸机管道、湿化器每周更换1～2次，有污染随时更换。雾化器水槽及雾化罐用后清洗消毒、干燥保存。7．浸泡消毒或灭菌的器械必须清洗后擦干、打开关节，完全浸没于消毒剂或灭菌剂内。并注明更换日期。更换时容器也应同时进行灭菌处理。8．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。9．无菌物品专区存放，有效期内使用；灭菌包无松散，包布清洁、干燥、无破损；包外灭菌标识、标签清晰，项目齐全；灭菌包体积、重量符合要求。10．无菌棉球、纱布、棉签一经打开在24小时内使用；无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换，并注明更换时间。11．正确配制和使用消毒剂与灭菌剂，使用中的消毒剂与灭菌剂必须符合规定的浓度及作用时间；定期对使用中化学消毒剂（含氯消毒剂、过氧乙酸每日、戊二醛每周）进行有效浓度监测，有记录。12．能采用物理方法消毒或灭菌的器械及物品，避免使用化学消毒剂消毒或灭菌。13.进入人体组织、器官、腔隙、或接触人体破损皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应达到灭菌水平。14.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。15.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。16.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。17．一次性使用医疗物品不得重复使用；一次性使用无菌物品存放规范，包装无破损、无过期、外观清洁。18．各种诊疗、护理及换药等操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒体病等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。19．紫外线灯辐照强度每半年监测；新灯管不得低于90μW/cm2使用中不得低于70μW/cm2。每项2分三、病房的医院感染管理1．感染病人与非感染病人应分室安置，特殊感染病人单独安置。严格落实各项隔离措施，隔离标识清楚；实施诊疗、护理等操作时，应先非感染病人后感染病人。2．病室内每天2次通风换气，每次不少于30分钟；地面湿式清扫，保持清洁；遇污染时应及时清洁与消毒。3．病人衣物及被服保持清洁，每周更换1次，遇污染时及时更换。4．禁止在病房、走廊清点更换下来的被服、衣物，应使用衣被收集袋分类收集。5．病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后应先清洗再消毒、晾干备用。6．病人出院、转科或死亡后，床单元应进行终末消毒。床单元消毒机有使用及维护记录。7．治疗室、换药室、办公室、病室、走廊、卫生间等区域布巾、地巾分区使用，标记清楚，使用后应先清洗再消毒，晾干备用。每项1分现场查看询问各项内容落实情况。四、手卫生与职业防护1．设有流动水洗手设施；重点部门或位置应配备非手触式水龙头。2．配备皂液、干手用品或设施并能满足工作需要。3．治疗车、换药车、查房车、护理车、保洁车等配备速干手消毒剂，并规范使用。4．严格遵循手卫生指征，按照六步洗手法正确洗手或手消毒。5.卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。6．速干手消毒剂领取、使用量符合要求，领物单保存备查。7．手卫生依从性调查每月一次，并及时进行趋势分析及持续改进，相关资料齐全完整。8．为医务人员提供合适、必要的个人防护用品建立本科室防护用品清单；医务人员及相关人员应掌握标准预防的主要内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣等）防护用品。9．医务人员及相关人员应掌握感染性职业暴露的预防及应急处理措施；工作中发生被血液、体液暴露时，应当采取相应的处理措施，按要求及时报告、登记、随访。每项3分现场观察手卫生、职业防护执行情况。现场考核、询问相关内容。五、医院感染病例监测与报告管理1．医务人员应熟知医院感染、医院感染暴发、疑似医院感染暴发的定义及报告程序。2．临床医师应按照医院感染诊断标准及时、准确地诊断医院感染病例，并应做相应病原学检查。3.发现医院感染病例，责任医师必须在24小时内直报感染管理科，并保证内容准确，无漏项。报告时尚未完成的项目，必须在病人出院前完成。4.各临床科室住院病人中，短时间内发生2例以上医院感染病例时，责任医师应尽快报告本科室医院感染管理责任人（科主任），并以最快的方式报告感染管理科，并协助相关部门进行调查。5.属于法定传染病的，应按有关规定同时报告医务部和感染管理科。6.认真配合实施医院感染现患率调查、重点部位目标性监测，各项监测内容准确齐全，按时完成。7．医院感染现患率调查实查率≥96%。8．清洁手术切口感染率≤1.5%每项2分。无病原学检查的每例扣3分。迟报1例扣3分、漏报1例扣5分。观察病人，抽查运行、出院病历。现场提问相关内容。查看监测资料六、医疗废物管理1．工作人员应按照《医疗废物分类目录》的要求，准确分类，规范放置医疗废物，不得混放。2．具有传染性的医疗废物应使用双层袋包装；医疗废物包装物或容器应确保无破损、渗漏。3．医疗废物的包装、称重、封口、标识贴、交接、运送、暂存等环节规范。4．盛装医疗废物的容器必须加盖，外表面保持清洁，遇污染及时消毒处理。运送医疗废物的工具每日清洁消毒，有记录。5．损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。6．生活垃圾应放入黑色袋中，不得与医疗废物混放。7．医疗废物各种登记本记录规范、保存完整。8．医疗废物收集处置人员个人防护用品使用规范。每项2分实地查看，询问了解。查看有关记录。

门诊、急诊医院感染管理考核标准内容和要求检查方法评分标准1、有健全的部门医院感染管理小组并履行职责。定期召开部门医院感染管理小组会议，有记录。2、建立健全符合本部门工作特点的医院感染管理规章制度、岗位职责和操作规范。3、本部门医院感染知识培训至少每月一次，有记录。医务人员知晓相关培训内容。4、建立本部门医院感染管理文档（内容包括：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、卫生学检测报告、督导反馈资料、手消毒剂领用单据等），资料齐全、存放规整。5、每月进行医院感染管理自查，有持续质量改进措施，有相关记录。6、各诊室布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。7、急诊、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，建立预检分诊制度。发现传染病人或疑似传染病患者，引导至指定的隔离诊室进行诊治，并做好必要的隔离防护和消毒工作。8、各诊室设流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，速干手消毒剂、洗手皂液、干手纸巾配备齐全。9、保持室内空气清新，定时通风换气；动态空气消毒机按规定使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录。10、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中遵循标准预防原则，正确规范使用防护用品(帽子、口罩、手套、隔离衣、防水围裙等)。11、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后及时洗手。12、严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程。13、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。14、一次性使用医疗用品、卫生材料等不得重复使用。15、无菌棉签、棉球等一经打开24小时内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换并注明更换时间。16、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保存，开启后3天内使用，注明开启时间。17、按要求进行空气、物体表面、医务人员手生物监测，监测结果符合要求并有相关记录。18、紫外线灯使用、监测、记录符合规定要求。19、压力蒸汽灭菌器按要求进行工艺、化学、生物监测，有相关记录。20、使用中含氯消毒剂，应严格按比例要求配置使用，并进行有效浓度监测，有相关记录。21、医疗废物按规定规范分类和放置，不得混放；损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。22、医疗废物包装物与容器符合相关规定。23、医疗废物密闭保存、运送；标签项目填写完整，封口符合要求。24、医疗废物交接登记内容完善、符合要求。现场查看各种资料记录情况。现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理等情况现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。查看预检分诊情况。1处不符合要求扣1-3分。医技科室医院感染管理考核标准内容和要求检查方法评分标准1、有健全的科室医院感染管理小组并履行职责。定期召开科室医院感染管理小组会议，有记录。2、建立健全符合本科室工作特点的医院感染管理规章制度、岗位职责和操作规范。3、本科室医院感染知识培训至少每月一次，有记录。医务人员知晓相关培训内容。4、建立本科室医院感染管理文档（内容包括：医院感染相关文件、规章制度、学习资料、督导反馈资料、手消毒剂领用单据等），资料齐全、存放规整。5、每月进行医院感染管理自查，有持续质量改进措施，有相关记录。6、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。7、保持室内空气清新，定时通风换气；动态空气消毒机按规定使用，过滤网每3个月清洗一次并有记录；紫外线灯使用、监测、记录符合规定要求。8、配备便捷有效的手卫生设施：流动水洗手池、速干手消毒剂、洗手皂液、干手纸巾配备齐全。9、工作人员工作时穿工作服，操作过程中遵循标准预防原则，正确规范使用防护用品。10、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后及时洗手。11、严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程。12、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。13、一次性使用医疗用品、卫生材料等不得重复使用。14、无菌棉签、棉球等一经打开24小时内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换并注明更换时间。15、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保存，开启后3天内使用（大容量保存除外），注明开启时间。16、医疗废物按规定规范分类和放置，不得混放；损伤性废物应规范置放于专用利器盒内。17、医疗废物包装物与容器符合相关规定。18、医疗废物密闭保存、运送。标签项目填写完整，封口符合要求。19、医疗废物交接登记内容完善、符合要求。现场查看各种资料记录情况。现场查看环境布局、相关设备设施、速干手消毒剂配备、医疗废物管理等情况。现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。1处不符合要求扣1-3分。临床实验室医院感染管理考核标准内容和要求检查方法评分标准临床实验室医院感染管理应符合以下要求：1、应制定符合本科室工作特点的医院感染管理相关规章制度和医院感染预防与控制标准操作规程，并能及时修订。2、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。3、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。4、保持环境清洁，每天常规对各区域空气、物体表面及其配套设施进行清洁、消毒，遇污染时应随时消毒。每周对环境进行一次彻底的清洁消毒。抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。5、各工作区设非手触式流动水洗手设施，并配备洗手皂液、干手纸巾和速干手消毒剂。工作人员要严格按照《医务人员手卫生规范》的要求，及时洗手或卫生手消毒。6、严格执行生物安全制度，按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证实验室工作人员能够正确使用。7、工作人员应掌握锐器伤的预防及应急处理措施。工作中发生血液、体液暴露时，应当采取相应的处理措施，并按要求及时报告、登记、随访。8、使用合格的一次性检验用品；一次性使用检验用品、卫生材料等不得重复使用。无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。9、严格执行无菌操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片；静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带。10、实验室应定期检查生物安全防护、工作人员健康状况、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用情况，实验室排放的废水和废气以及其他废物处置情况。11、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。12、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。13、剩余标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、胃液等进行消毒处理后排放。若可能诊断为肝炎或结核病者的标本则应延长消毒时间。14、废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液等，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性医疗废物处理。15、各种卫生学监测达到要求。每季度对空气、物品表面、工作人员手进行环境卫生学监测，并保存相关记录。现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理及各种资料记录情况。现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。1处不符合要求扣1-3分。门诊检验科医院感染管理考核标准内容和要求检查方法评分标准门诊检验科医院感染管理应符合以下要求：1、布局合理，区域划分明确，标志清楚、规范。2、保持环境清洁，空气清新。3、工作人员应遵守我院制定的《医务人员手卫生管理制度》，按照《医务人员手卫生规范》的要求认真实施手卫生。4、工作人员应掌握标准预防的主要内容，正确规范使用各类（口罩、面罩、护目镜、手套、隔离衣等）防护用品。工作时穿工作服，戴帽子、口罩，可能受到血液、体液等喷溅时应戴护目镜或面罩，可能接触血液、体液、分泌物、排泄物时应戴手套，脱手套后立即洗手。5、严格执行无菌技术操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片；静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带。6、安尔碘、碘伏、酒精等消毒剂应密闭保存，开启后3天内使用，注明开启时间。7、无菌物品如棉签、棉球等应在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。8、如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，抹布或拖把用后浸于消毒液内消毒处理。9、使用合格的一次性检验用品；一次性使用检验用品、卫生材料等不得重复使用。10、每季度对空气、物品表面、工作人员手进行环境卫生学监测，并保存相关记录。现场查看环境布局、相关设备设施、医疗废物管理及各种资料记录情况。现场观察医务人员相关制度落实情况及提问医院感染管理相关知识。1处不符合要求扣1-3分。导管相关血流感染预防与控制考核标准内容和要求检查方法评分标准1、掌握导管相关血流感染的定义：导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2、熟悉导管相关血流感染的危险因素：导管留置时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。3、熟悉导管相关血流感染的常见病原菌：多为皮肤常驻菌，最常见的为凝固酶阴性葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、念珠菌属、肠球菌属，革兰阴性杆菌及其他真菌等亦见报道。现场提问或考试。1项回答不正确或不全面扣1-3分。4、结合本科室实际情况，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程。查看制定及落实情况。不符合要求扣1-10分。5、科室应定期开展关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，并有详细的培训与考核记录。查阅培训计划、培训记录及考核记录。不符合要求扣1-5分。6、医护人员应熟练掌握相关操作规程。现场观察不符合要求扣1-3分。7、医护人员应当每天评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。现场观察不符合要求扣1-3分。8、开展导管相关血流感染的目标性监测，并有持续质量改进措施，有效降低感染率。查阅资料、查看措施。不符合要求扣1-10分。9、置管时应当符合以下要求：（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点。成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。（5）皮肤消毒应自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。10、置管后应达到以下要求：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医护人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）保证输注液体达到无菌要求。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（10）医护人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。预防非血栓性堵塞关键是正确冲管，建议脉冲式冲管；建议正压封管，封管液不少于10毫升。（11）导管不宜常规更换，特别是不应为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准内容和要求检查方法评分标准1、掌握导尿管相关尿路感染的定义：导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。现场提问或考试。回答不正确或不全面扣1-3分。2、正确诊断导尿管相关尿路感染：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：①清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml；②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml；③新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌；④经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。查阅病历、检查病人。不符合要求扣1-5分。3、熟悉导尿管相关尿路感染的危险因素：导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。现场提问或考试。不符合要求扣1-3分。4、结合本科室实际情况，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程。查看制定及落实情况。不符合要求扣1-10分。5、科室应定期开展关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防与控制的培训和教育，并有详细的培训与考核记录。查阅培训计划、培训记录及考核记录。不符合要求扣1-3分。6、医护人员应熟练掌握相关操作规程。现场观察不符合要求扣1-3分。7、医护人员应每天评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。现场观察不符合要求扣1-3分。8、开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，并有持续质量改进措施，有效降低感染率。查阅资料、查看措施。不符合要求扣1-10分。9、置管前应达到以下要求：（1）严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等，禁止使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。10、置管时应符合以下要求：（1）医护人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌技术操作原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒；女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应重新更换尿管。11、置管后应达到以下要求：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应使用个人专用的收集容器并及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取少量尿标本进行病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后应进行消毒。留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身时应注意对导管的保护，避免把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应及时更换导尿管，并留取尿液进行病原学检测。（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行《医务人员手卫生规范》。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。手术部位感染预防与控制考核标准内容和要求检查方法评分标准1、掌握手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)的定义：SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。2、熟悉手术部位感染的危险因素：手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等；手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续时间、预防性抗菌药物使用情况等。现场提问或考试。1项回答不正确或不全面扣1-3分。3、掌握手术切口的分类：根据手术切口微生物污染情况，手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。（1）清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（2）清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。（3）污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。（4）感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。现场提问、查阅病历、检查病人。不符合要求扣1-5分。4、正确诊断手术部位感染：手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。（1）切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有化脓性液体；②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体；③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：①针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）；②外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染；③感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。（2）切口深部组织感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分；②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛；③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。（3）器官/腔隙感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌；③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。现场提问、查阅病历、检查病人。不符合要求扣1-5分。5、熟悉手术部位感染的常见病原菌：最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，但大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结、直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。现场提问或考试、根据抗菌药物选用情况判断是否熟悉。不符合要求扣1-5分。6、结合本科室实际情况，制定并落实预防与控制手术部位感染的工作规范和操作规程。查看制定及落实情况。不符合要求扣1-10分。7、科室应定期开展手术部位感染预防与控制措施的培训和教育，并有详细的培训与考核记录。查阅培训计划、培训记录及考核记录。不符合要求扣1-5分。8、医护人员应每天评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和控制措施。现场观察、查阅相关记录。不符合要求扣1-3分。9、严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。按照规定检查。不符合要求扣1-10分。10、开展手术部位感染的目标性监测，采取有效措施降低感染率。查阅资料、查看措施。不符合要求扣1-10分。11、手术前应达到以下要求：（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，选择适当的消毒剂及消毒方法，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如患者需预防性应用抗菌药物时，应选择适当的抗菌药物品种和剂量在皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给药。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。12、手术中应符合以下要求：（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。13、手术后应达到以下要求：（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）医务人员要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行病原学检查，结合病原学检查报告及患者手术情况，对手术部位感染及时诊断、治疗和监测。现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准内容和要求检查方法评分标准1.掌握呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，简称VAP）的定义。VAP是指使用呼吸机≥48小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48小时内发生的肺炎。使用呼吸机4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。现场提问或考试。回答不正确或不全面扣1-3分。2.熟悉呼吸机相关性肺炎的危险因素：开放的气道、呼吸机使用及时间、制酸剂的应用、基础疾病、病房环境卫生、无菌操作技术等。现场提问或考试。回答不正确或不全面扣1-3分。3.熟悉呼吸机相关性肺炎的常见病原菌：常见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、真菌等。现场提问或考试、根据抗菌药物选用情况判断是否熟悉。不符合要求扣1-5分。4.结合本科室情况，制定并落实预防与控制呼吸机相关性肺炎的工作规范和操作规程。查看制定及落实情况。不符合要求扣1-10分。5.科室应定期开展VAP预防与控制措施的培训和教育，并有详细的培训与考核记录。查阅培训计划、培训记录及考核记录。不符合要求扣1-5分。6.医护人员应熟练掌握相关操作规程。现场观察不符合要求扣1-3分。7.医护人员应每天评估患者VAP的危险因素，实施预防和控制VAP的工作措施。现场观察、查阅相关记录。不符合要求扣1-3分。8.开展VAP的目标性监测，并有持续质量改进措施，有效降低感染率。查阅资料、查看措施。不符合要求扣1-10分。9.使用呼吸机时应符合以下要求：现场查看该条中每一项不符合要求扣1-3分。1）医务人员需遵循《医务人员手卫生规范》，吸痰前后洗手或卫生手消毒。2）严格执行无菌操作技术规程。对气管插管或气管切开患者，吸痰时应戴口罩、帽子和无菌手套，如有呼吸道分泌物污染或者患者携带多重耐药菌时，应穿隔离衣；气管切开应在无菌环境下进行。3）正确管理病人体位，如无禁忌证，应将床头抬高30-45度。经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量，以减少反流，防止误吸。4）对存在HAP高危因素的患者，建议用含0.2%的洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。5）鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。6）指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。7）掌握正确的吸痰技术，封闭式吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。

8）严格掌握气管插管或气管切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。气管插管应尽量避免经鼻插管（首选经口腔插管），必须经鼻插管者，插管时间应小于48h。若患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开。9）使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。10）呼吸机气囊内压力应控制在20-25cmH2O。11）建议使用可吸引的气管导管，定期（通常每小时）作声门下分泌物引流。12）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内，不可使冷凝水流向患者气道。湿化器添加水应使用无菌水，每天更换，温度应保持在45℃～50℃之间为宜。13）正确进行呼吸机及其相关配件的消毒：a.消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒。b.耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应室清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌。一次性呼吸机螺纹管不得重复使用。14）经常按摩、活动双下肢，防止下肢静脉血栓形成。15）尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂。16）尽量减少镇静剂和肌松剂的使用量和使用时间。18）控制基础疾病，加强重症患者的营养支持，增强机体免疫力，提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～100mg/dl。19）对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。20）采取保护性隔离措施，对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。严格控制探视，避免交叉感染。多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准内容和要求检查方法评分标准1、掌握多重耐药菌的概念和常见多重耐药菌：多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。现场提问或考试。回答不正确或不全面扣1-3分。2、掌握多重耐药菌医院感染的主要类型：主要感染类型包括泌尿道感染、手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。现场提问或考试回答不正确或不全面扣1-3分。3、熟悉多重耐药菌医院感染的重点部门：重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等。现场提问或考试。回答不正确或不全面扣1-3分。4、熟悉多重耐药菌医院感染的重点人群：长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等。现场提问或考试。回答不正确或不全面扣1-3分。5、结合本科室实际情况，制定并落实预防与控制多重耐药菌医院感染的工作规范和操作规程。查看制定及落实情况。不符合要求扣1-10分。6、科室应定期开展多重耐药菌医院感染预防与控制知识的培训和教育，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，并有详细的培训与考核记录。查阅培训计划、培训记录及考核记录。不符合要求扣1-5分。7、各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应及时送检相应的病原学检查标本，并追踪检验结果，做到及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。查阅病历、检查病人。不符合要求扣1-5分。8、医务人员对多重耐药菌感染患者实施诊疗护理操作时，应严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。现场查看不符合要求扣1-10分。（1）配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。（2）以下情况必须认真实施手卫生：①医务人员在直接接触患者前后；②进行无菌技术操作和侵入性操作前；③接触患者使用的物品后；④接触患者体液或处理其分泌物、排泄物后；⑤从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时；⑥摘手套后。（3）手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。9、应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。现场查看不符合要求扣1-10分。（1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，必须进行严格的床旁隔离。（2）设置隔离房间时，应在门上标贴接触隔离标识，并限制无关人员进入。进行床旁隔离时，应在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属注意。（3）不应将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。（4）多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。（5）当住院病人中多重耐药菌感染患者较多时，应对非感染者采取保护性隔离措施。（6）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。（7）轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。（8）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。（9）接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，离开病人床旁或隔离间时，要及时脱去手套和隔离衣，并实施手卫生。（10）应尽量减少与多重耐药菌感染患者或定植患者接触的医务人员数量。最好由专人对多重耐药菌感染患者或定植患者实施诊疗护理操作。（11）患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3个标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性，临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。10、医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。现场查看不符合要求扣1-10分。11、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消现场查看不符合要毒工作。求扣1-10分（1）患者房间应当使用专用的物品进行清洁和消毒；（2）对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天至少2次进行清洁和擦拭消毒，遇污染时要及时采用适当的方法进行消毒处理；（3）出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次；（4）使用过的抹布、拖布等必须消毒处理。12、严格执行抗菌药物临床应用管理相关规章制度和技术规范，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案。按照规定检查。不符合要求扣1-10分。13、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物管理相关规定进行处置。按照规定检查。不符合要求扣1-10分。医院感染管理年度工作计划（直接打印附上）科室医院感染知识培训计划（直接打印附上）科室医院感染管理小组活动记录表主要议题时间地点主持人参加人员签名会议内容科室医院感染管理质量自查整改记录自查时间：自查人员：自查项目存在问题原因分析改进措施效果评价备注负责人签字科室卫生学监测记录（粘贴报告单）汇总分析：手卫生依从性及正确率调查表科室姓名操作名称ABCDEFG洗手方法规范与否(√、×)（A、接触病人前B、接触病人后C、接触病人周围环境后D、接触病人的血液、体液、伤口敷料后E、摘手套后F、无菌操作前G、下班前）调查日期：年月日科室医院感染季度知识培训记录时间地点主讲人参加人员签名主要内容培训考核效果评价组长签字：年月日

医院感染管理部门召开会议记录时间 地点主持人主要内容科室传达时间参加人员签名医院感染管理部门质控反馈记录（直接附反馈单）科室医院感染管理季度质控分析（直接附内容）环境卫生学监督监测反馈意见（附资料）科室医院感染管理相关耗材领用记录（粘贴单据）科室医院感染管理年度工作总结（直接附上）感染性职业暴露登记表编号姓名专业暴露时间暴露类型锐器名称暴露部位暴露源感染情况暴露者情况暴露经过处理措施锐器伤非完整皮肤黏膜暴露局部处理用药情况精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档******医院感染管理工作手册（年度）科室

******医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、

本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、

本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、

院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、

如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、

本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目录临床科室医院感染管理小组职责5页医院感染管理监控医师职责6页医院感染管理监控护士职责7页医务人员在医院感染管理中的职责8页本科室医院感染管理小组成员9页科医院感染管理小组年度工作计划10页1月份监测登记表11页1月份医院感染管理质量考核记录12页2月份监测登记表13页2月份医院感染管理质量考核记录14页3月份监测登记表15页3月份医院感染管理质量考核记录16页一季度医院感染培训记录17页一季度医院感染管理活动记录18页19页一季度医院感染病例登记表20页一季度抗生素使用登记表21页一季度职业暴露登记表22页4月份监测登记表