氧驱雾化吸入综合防治鼻咽癌放射治疗所致口腔黏膜反应的效果观察

氧驱雾化吸入综合防治鼻咽癌放射治疗所致口腔黏膜反应的效果观察

目前，癌症的治疗仍以放射治疗为首选。急性口服粘膜反应是癌症放射治疗中最常见的副作用。它可能出现口干、口喉痛、口腔发红、假膜形成、粘膜破裂、出血、溃疡和其他溃疡，这会影响患者的饮食。严重的情况会导致放疗和停药。因此,如何有效防治放射性口腔黏膜反应是临床亟待解决的问题。氧驱雾化吸入已应用于慢性阻塞性肺部疾病患者、小儿急性喉炎的治疗,但在放射性口腔黏膜反应中的治疗效果尚不明确。为此,我们对鼻咽癌患者放射治疗期间行氧驱雾化吸入治疗的效果进行观察,现报告如下。1对象和方法1.1随机数字的获取选择2011年12月至2012年12月在我科治疗的60例经病理诊断为鼻咽癌患者,采用随机数字表法分为实验组及对照组,每组各30例。纳入标准:①明确的鼻咽癌病理学诊断。②均为首次接受放射治疗。③Karnofsky功能状态评分(KPS)≥70分。④口腔黏膜无炎症,无龋齿、义齿等口腔疾患。⑤放射治疗期间未同步化疗,未使用放射增敏剂。⑥能按要求配合治疗的患者。具体分组方法:通过随机数字表顺序获取60个随机数字,遇到相同的数字则去掉,根据入组患者入院时间顺序分配相应的随机数字。随机数字由小到大编秩,令秩次(R)为1~30者分入实验组,R为31~60者分入对照组。两组在年龄、性别、照射剂量方面的具体比较见表1。所有患者均完成了整个研究过程。1.2方法1.2.1sib-imrt技术所有病例均采用同步加量调强放射治疗(simultaneousintegratedboostintensitymodulatedradiotherapy,SIB-IMRT)技术,采用6MVX射线,大体肿瘤靶区(GTV)每次2.2Gy,高危临床靶区照射剂量每次2.0Gy,低危临床靶区照射剂量每次1.8Gy,共照射30次。GTV照射剂量至肿瘤剂量(DT)66Gy,5次/周。1.2.2氧驱雾化药组实验组从放射治疗开始每天给予口腔护理,即保持口腔卫生,每日于放射治疗前后及进食后漱口,于每天放射治疗结束后预防性给予氧驱雾化吸入,所用药物为生理盐水10ml、庆大霉素24万U、糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg,氧流量8L/min,1次/d,20min/次,直至放射治疗结束。对照组在放射治疗期间给予口腔护理,方法同实验组,从放射治疗开始,每日于放射治疗结束,预防性给予超声雾化吸入,所用药物同实验组,1次/d,20min/次。1.2.3口干、口胃疼痛程度的检测放射治疗开始前对参与效果评价的3名责任护士进行统一培训。放射治疗开始后每周一上午由分管责任护士测量以下项目。①用精密试纸测量口腔pH值,采用测量两点取平均值的方法,所取两点为舌的中央及舌的一侧。②采用三角漏斗和试管收集患者唾液,测量唾液流量。取样前用清水漱口,咀嚼益达牌蓝莓味口香糖2粒5min,咀嚼过程中嘱患者勿做吞咽动作,吐出口香糖后,将三角漏斗放于患者下颌处,嘱患者低头,用试管收集自口腔内自然流出的全部混合唾液,滤去泡沫。③观察患者口腔黏膜损伤情况。按照WHO口腔黏膜放射性损伤分级标准,口腔黏膜放射损伤分为0~Ⅳ级。0级:黏膜无反应;Ⅰ级:黏膜充血;Ⅱ级:斑点状黏膜炎:Ⅲ级:片状黏膜炎区占据照射区50%或有明显疼痛,需要药物治疗;Ⅳ级:片状黏膜炎占据照射区50%以上或反应严重,需要停止治疗或不经口腔给予营养补给。④对患者的口干、口咽疼痛程度的评价采用视觉模拟评分标尺的方法分别评判。视觉模拟评分标尺标有数字0~10,患者根据自己的感觉在相应位置标记,0为无症状,1~4表示轻度,5~7为中度,8~10为重度口干或口咽疼痛。1.2.4两组间口腔黏膜反应比较采用SAS9.0统计软件包进行统计分析。两组间口腔黏膜反应比较采用非参数检验,两组口腔pH值、唾液量及两组雾化吸入舒适度的比较采用t检验。2验组患者口腔黏膜反应的分级2.1两组不同时间口腔黏膜反应情况比较放射治疗至33Gy时,放射治疗结束时及放射治疗结束后1周,实验组与对照组比较,实验组发生Ⅲ~Ⅳ级黏膜反应患者例数明显少于对照组,口腔黏膜反应的差异有统计学意义(P<0.05),具体结果见表2。因在收集的资料中,0级与Ⅳ级口腔黏膜反应在不同的分组中出现了0例的现象,为减少统计误差,分别将0级与Ⅰ级,Ⅲ级与Ⅳ级合并为一组来做统计分析。2.2两组不同时间口腔pH值及唾液流量比较(表3)2.3放射治疗结束时两组口干、口咽疼痛评分的比较(表4)3讨论3.1放射性口腔黏膜反应目前,鼻咽癌的治疗仍以放射治疗为首选,放射性口腔黏膜反应是鼻咽癌患者常见的并发症之一。口腔环境潮湿,血供丰富,口腔黏膜表面更新速度较快的复层扁平上皮细胞具有较高的放射敏感性;口腔内的唾液腺(腮腺、颌下腺、舌下腺等)在放射治疗后分泌功能下降,唾液减少,导致口腔pH值下降、口干,口腔原有微环境失调;同时放射线可直接损伤黏膜,使局部微循环血管变窄或堵塞,黏膜充血、水肿,造成局部缺血、缺氧,从而引起放射性口腔黏膜反应。目前鼻咽癌的治疗首选以调强适形放射治疗(IMRT)为主的放射治疗技术。IMRT对腮腺功能的保护作用已在临床Ⅲ期随机对照研究中得到证实。但放射线对腺体的损伤仍然难以避免。SIB-IMRT可增加放疗疗效,但同时放疗剂量增加造成患者口腔黏膜反应加重。临床迫切需要采取措施以减轻患者急性黏膜反应,提高患者治疗耐受性。临床研究表明,唾液流量与放射平均剂量相关,小唾液腺耐受剂量为10~15Gv,大唾液腺接受20~40Gy平均剂量照射时,其功能逐渐下降,如平均剂量超过40Gy,功能将明显下降(即丧失75%以上)。腺体受照射后分泌量减少,主要是由于射线照射使腺体细胞发生凋亡,细胞数量减少,分泌功能降低。正常时唾液腺的基础分泌量约为0.5ml/min。腮腺和颌下腺分泌分别占唾液腺60%~65%和20%~30%,腺体损伤则会出现口腔干燥。本研究结果也显示,患者放射治疗期间尽管采取了药物雾化吸入的治疗方法,随着放射剂量的增加,患者口腔pH值和唾液流量均下降,患者依然出现了口腔黏膜炎、口干和口咽疼痛,与文献报道一致。如何有效防治放射性口腔黏膜反应,减轻患者口干及口咽疼痛等不适,是临床亟需解决的难题。3.2氧驱雾化独立独立治疗的临床效果Rodriguez等研究发现,创面不愈合的关键因素是组织的严重缺氧,缺氧破坏了创面愈合过程中的多个方面,如血管生成、成纤维细胞增殖、炎症反应等。Balin等研究证明,氧分压超过137mmHg(1mmHg=0.133kPa)时,氧毒性表现明显,人皮肤纤维繁殖的氧张力不应超137mmHg,适当补充氧气可以改善局部微循环,促进口腔黏膜细胞增殖。氧气对细菌有一定的抑制作用,其抑制作用分特异性和非特异性。特异性抑制作用主要是抑制厌氧菌,增加伤口局部的氧分压,可对厌氧菌产生特异性的抑制作用,使其代谢发生障碍,从而抑制其生长。非特异性抑制可灭活一些细菌酶,使其代谢发生障碍,从而使微生物繁殖受到抑制。因此,氧驱雾化吸入以高流量氧气(8L/min)为动力,治疗时提高了局部黏膜的氧分压,从改善组织缺氧、促进血管的生成、抗炎等方面促进口腔黏膜的愈合。同时可增加局部炎症的有效控制,促进各种炎性细胞的消散及局部血运的改善,又可以使疼痛感觉减弱或者消退,使患者的主观疼痛感减轻或者消失。本研究结果表明,实验组在放射治疗期间应用氧驱雾化吸入治疗方法,与对照组采用超声雾化吸入治疗方法比较,口腔黏膜炎程度较轻,口干和口咽疼痛的程度较轻。在放射治疗期间,随着照射