诊断学-心电图-心律失常

心律失常传导系统窦房结

结间束

房室结

希氏束

左右束支

浦肯野纤维

频率异常节律异常起源异常传导速度异常激动顺序异常一、心律失常概述心律失常部位窦房结心房房室交界性室性电冲动在传导冲动形成异常冲动传导异常心律失常机制二、窦性心律及窦性心律失常凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律（一）窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在I、II、aVF、V4-6直立，在aVR倒置）2、P-R间期>0.12s（一）窦性心律的心电图特征3、频率40～150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60～100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.12s正常窦性心律（二）窦性心动过速（三）窦性心动过缓（四）窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐

（五）窦性停搏亦称窦性静止，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏窦性静止（六）病态窦房结综合症（SSS)起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、黑矇、晕厥等临床表现，称为病态窦房结综合征。（六）病态窦房结综合症（SSS）常见的心电图表现有：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）（六）病态窦房结综合症（SSS）2、多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞3、明显的窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常发作，故亦称为心动过缓过速综合症（慢-快综合征）（六）病态窦房结综合症（SSS）4、如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变三、过早搏动（简称早搏）期前收缩：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，是临床上最常见的心律失常根据异位起搏发生部位分为：房性、交界性、室性期前收缩的心电图描述：1、代偿间歇（或称间期）：异位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇二、过早搏动（简称早搏）2、联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距3、插入性早搏4、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）5、偶发；频发6、多源性早搏；房性早搏提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导房性早搏窦缓房早二联律（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’倒置，aVR直立）。P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上传者可以无P’波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。房室交界性早搏呈三联心律室性早搏提早出现一个增宽变形的QRST波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置室性早搏三明治PVC室性早搏成二联和三联律房性早搏交界早搏室性早搏P’波P’，多直立形态异于窦PP’，可直立，可倒置多无相关P波，如有，必倒置P’－R间期正常，延长（干扰）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性宽大畸形T波正常正常与QRS主波相反代偿间歇不完全完全完全四、异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）最常见的是阵发性室上性心动过速：有突发、突止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐阵发性室上性心动过速AVRTATAVNRT（二）阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形（增宽>0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获阵发性室性心动过速（三）非阵发性心动过速实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70～130次/分，室性的频率为60～100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然（四）扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。2.每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。扭转性室速五、扑动与颤动（一）心房扑动（房扑）心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。心房扑动（呈2∶1下传）（二）心房颤动（房颤）心电图特点:各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。心房颤动房颤伴室内差异性传导（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）室扑的心电图特点是：无正常QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。室颤的心电图上：QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。心室扑动与颤动五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞和室内阻滞。就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。窦房传导阻滞是指窦房结的冲动传导至心房时发生延迟后阻滞，可能是窦房结周围的病变或心房的病变或窦房结至心房的结间传导束（前，中，后）的病变所致普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别窦房传导阻滞一度窦房阻滞：ECG无法观察二度窦房阻滞：通过P-QRS-T间接分析分为：二度I型，二度II型（多见）三度窦房阻滞：难与窦性停搏区别II度窦房传导阻滞房室传导阻滞1、I度房室传导阻滞主要表现为:P-R间期延长，在成人若P-R≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）2、II度房室传导阻滞部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。I型II型亦称MorbizI型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。2、II度I型房室传导阻滞II度房室传导阻滞（I型）又称MorbizII型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。2、II度II型房室传导阻滞II度房室传导阻滞（II型）连续出现两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如3∶1、4∶1房室传导阻滞等3:1房室传导阻滞3、III度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，P波与Q