抑郁症与相关中医病证特点的探讨

抑郁症与相关中医病证特点的探讨

随着社会的发展，社会生活变得越来越复杂，抑郁的发病率也有上升趋势。这已经成为一种常见的心理疾病，它不仅严重影响了患者的生活和工作生产，而且给社会带来了巨大的损失和经济负担。中国古代虽无抑郁症病名的记载,但根据描述,症状与抑郁症极其相似的疾病却很多。故笔者通过整理中国古代文献以期为现代中医对抑郁症的诊疗规范提供一个很好的理论基础。1认识自身病机《素问·阴阳应象大论篇》曰:“人有五脏配五气,以生喜怒思悲恐。”《素问·阴阳应象大论》曰:“肝在志为怒,怒伤肝,悲胜怒;心在志为喜,喜伤心,恐胜喜;脾在志为思,思伤脾,怒胜思;肺在志为忧,忧伤肺,喜胜忧;肾在志为恐,恐伤肾,思胜恐。”以上把五志归属于五脏,提出了情志过极导致的内脏损伤;其中思、忧、恐为导致抑郁症的病因。《诸病源候论》明确指出:“结气病者,忧思所生也。”心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内。《丹溪心法·六郁》载:“气血冲和,万病莫生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”对郁证进行专篇论述,提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说。明代医家张景岳对有关抑郁症的认识是较全面和深刻的,如《景岳全书·郁证》云:“凡五气之郁则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”可见,中国古代文献对本病的病因病机相关记载以情志不遂、气机郁滞为主,强调了阴虚火旺、气血不和、心神失养在本病演变的作用。病初多见实证,可因气滞而夹痰、夹食、夹热;病久常常可以由气转血,由实转虚,最终导致久郁伤心神、心脾气血两虚、阴虚火旺等虚证。2疾病记载中的疾病记载内容古代医学中虽然没有明确的抑郁症的名称,但对本病的描述,多散见于古代医家对郁证、百合病、癫证、脏躁、梅核气以及奔豚等疾病的记载之中。这些精神类中医病证虽与现代抑郁症在症状与病因病机上有一定重合,但是又存在着差异,而抑郁症的表现形式在多种精神类中医病证的症状群中均有较为详细的记载,说明现代医学所定义的抑郁症与中国古代医家记载的相关精神类中医病证不是简单的对等关系。2.1抑郁症理论依据郁证在当今为临床常见病,历代对有关郁证的论述颇多。它包括现代医学所说的癫病、部分神经官能症、某些抑郁精神病和抑郁症等。根据发病机制的不同,“郁证”有广义和狭义之分。广义的郁证指一切人体气血津液等因瘀滞不通而生的疾病,多指疾病的病机特点而言。提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立六郁汤、越鞠丸等方剂。这在一定程度上,为抑郁症合并湿、痰、热、血瘀、食滞等各种病理产物的论治提供理论基础。狭义的郁证为情志失调所引起的一类由精神性疾病,如《景岳全书·郁证》云:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”从以上古代文献的记载中可以看出,古人将郁证分两个不同的概念进行论述,因此,抑郁症并不等同于中医的“郁证”。故将《内经》中对郁证的论述分为五气之郁与情志之郁是两个概念进行研究,认为一由于各种病因致使脏腑功能失调而导致的人体气血津液等瘀滞不通,所谓因病而郁;而情志之郁则是因为情志的抑悒忧郁,从而导致躯体症状的出现,所谓因郁而病,张景岳理论与抑郁症的发病特点是比较相符的。由此可见,郁证所表现出的饮食减少、倦怠乏力、健忘等,与抑郁症是相符的。因此,勿庸置疑,抑郁症应属于郁证的范畴。故《临证医案指南·郁证》指出郁证用药的原则:“郁则气滞,气滞久则必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度,初伤气分,久延血分,延及郁劳沉病。故先生用药大旨,每以苦辛凉润宣通,不投燥热敛涩呆补,此其治疗之大法也。”2.2抑郁症状表现为临诊时感觉,误病机及病机百合病首见于《金匮要略》,因其以神志恍惚、精神不定为主要临床表现的情志病。关于其命名,其一,古代对本病的治疗以百合为主药,故名百合病,其二,百脉一宗,其病举身皆痛,无复经络传次,故名曰百合。病机上,张仲景指出:“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。”并在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中对百合病的临床表现描述为:“意欲食复不能食,常嘿嘿,欲卧不能卧,欲饮食,或有美食,或有不闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。”这些症状与抑郁症的精神状态、饮食睡眠、言语行为、感知觉等失调均有相似之处。张仲景指出本病其病位多在心肺,病机与心肺阴虚内热密切相关,方用百合地黄汤。对于本病的病机及治法方药,张仲景在其《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中指出:“其病邪少虚多,属阴虚内热之证,治以补虚清热,养血凉血,用百合地黄汤。亦可选用百合知母汤、百合鸡子汤、百合滑石散等方。或谓百脉一宗;其病举身皆痛,无复经络传次,而名百合。起于伤寒大病之后,余热未解,或平素情志不遂,而遇外界精神刺激所致。”历史上其他医家对本病的认识也多有延伸发展,如吴谦认为大多数是由于情志不遂或跟六淫邪气外感有关,故在其《医宗金鉴·订正仲景全书》中记载:“伤寒大病之后,余热未解,百脉未和”“或平素多思不断,情志不遂。或偶触惊疑,卒临景遇,因而神形俱病,故有如是之现证也。”《张氏医通》中认为百合病是由于思虑伤脾,脾阴受困,厥阴之火尽归于心,扰及百脉而致病。这与现代医学对抑郁症多因负性情绪体验以及抑郁质性格等因素致病有着极大的相似之处。2.3胃不和则心癫癫狂病名首见于《内经》,且对其病因病机及治疗均有论述。癫病称之为“癫疾”,后世医家有“呆病”、“花痴”等名,属中医脑病范畴。临床主要以精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动为特征。这临床描述与迟滞性抑郁具有较大的类似之处。癫疾的发生与情志因素密切相关,如《灵枢·癫狂》中记载:“得之忧饥、得之大怒、得之有所大喜”“先不乐,头身重,视举目赤,其作极,已而烦心。”《难经·五十九难》也有“癫疾始发,意不乐,僵仆直视”的描述。阴阳失调亦可谓本病的主要病机,如《素问·脉解篇》曰:“阳尽在上,而阴气从下,下虚上实,故狂癫疾也。”张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中指出:“邪哭使魂魄不安者,血气少也,血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。阴气衰者为癫……”他认为心气虚是导致癫的主要原因。《景岳全书·癫狂痴呆》曰:“癫病多由痰气,凡气有所逆,痰有所滞,皆能壅闭经络,格塞心窍。”长期忧思郁怒,使气机不畅,肝郁犯脾,脾失健运,痰涎内生,以致气郁痰结;或因脾气虚弱,清浊不分,浊阴蕴结成痰,则为气虚痰结。无论气郁痰结或气虚痰结,总由“痰迷心窍”而病癫证。在长期的医疗实践中,多数医家突破旧说,逐渐认识到癫证同脑有着密切的联系。根据“脑”在人体中的重要地位,提出了“脑为脏”、“脑主脏”、“脑主神明”等观点。如王清任认识到瘀血可致癫病,并在其《医林改错·癫狂梦醒汤》:“癫狂……乃气血凝滞脑气。”故脏腑阴阳失调,可以导致“脑主神明”的功能受损,从而产生精神情志的异常,这对现代中医情志学说的发展起到了重要的启示作用。2.4志不宁致病变杂病脉证并治》,但早在春秋战国时期对该病己有不少记载。本病相当于西医学所说的更年期综合征、更年期抑郁症、癔病性激情发作等。本病多因情志不舒,郁火内扰,或天癸将绝之时,阴血亏虚,阴阳失调,气机紊乱,心神不宁所致。临床主要表现为情志方面的异常,如抑郁寡欢,思虑过度,喜悲伤欲哭,有时精神失常,疲惫,烦躁易怒,失眠梦扰。由于五志均为五脏所主,所以情志之病责之五脏。故《金匮要略》曰:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”后代多数医家秉承张仲景观点,认为妇人脏躁其病因病机多为长期情志不畅,忧思劳虑,导致心肝阴血亏虚,进而累及脾肺肾而致五脏阴液亏损,阴虚火动,脏不藏神,所以表现出无故悲伤哭泣,神疲乏力等症状。2.5梅核气的病机书》云:“梅核气……塞咽喉,如梅核絮样,咯不出,咽不下。”中国古代多数医家认为本病的发作,多由气逆痰结而成。这与现在中医学认为“梅核气主要因情志不畅,肝气郁结,循经上逆,结于咽喉或乘脾犯胃,运化失司,津液不得输布,凝结成痰,痰气结于咽喉引起”这一病机特点是基本一致的。在治疗上,张仲景在《金匮要略·妇人杂病》中指出:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”描述了妇人“咽中如有炙脔”的症状及治疗方药,而半夏厚朴汤亦成为后世治疗本病的经典方药。2.6追治反应与追病奔豚(贲豚)最早见于《内经》。奔豚是指患者自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。由于气冲如豚之奔突,故名奔豚气。西医的神经官能症、冠心病等有类似症状者。张仲景在《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》中记载:“师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。师曰:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”论述奔豚气病的病因和症状,并指出奔豚、吐脓、惊怖、火邪等病的发病机理都与心有关。在《金匮要略·奔豚气病》中对本病的描述为:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之,方用奔豚汤”,“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。奔豚汤方:甘草,芎穷,当归各二两,半夏四两,黄芩二两,生葛五两,芍药二两,生姜四两,甘李根白皮一升。右九味,以水二斗,煮取五升,温服一升,日三服,夜一服。”可见,张仲景在《金匮要略》中全面论述奔豚气病的证治方药及服药方法。3抑郁症中医认为从肝、脾、心原因上看,各有异中医古籍对抑郁症相关精神类中医病证的详细记载,丰富的理论对现今抑郁症的治疗仍具有主要的指导作用。同时,根据本研究显示,抑郁症与相关的精神类中医病证在病因病机、临床表现及治法方药上既有相似之处,但也存在着差异。病因病机上,抑郁症中医认为其主要病因为肝失疏泄、脾失健运、心失所养,且与肝、脾、心3个脏腑功能失调密切相关,这与古代医家