五辨三定一证

五辨三定一证

第一种是用刀分析的。后者通常使用语言和辩证的同一辩证法，即辩证法和辩证法逻辑。证,言之正确,言之有据,正与真同,真实,实事求是。证是物质的客观存在,是物质的本质,故辨证与求本意义相同。都是客观反映疾病的本质。故证即是疾病的本质,疾病发生的根本原因,它是疾病在某一阶段病因病位病性病机的总概括。又称证候、证象。中医辨证求本过程可归结为“五辨、三定、一证”。病象是通过医者四诊可以感知的、现象的、形式的、不确定的征象,必须通过五辨、三定、一证辨证逻辑过程,才能保证该证的正确性,内容的真实性,现象的本质性,病因的准确性。15、五1.1区分权限即必须自己亲自识别不能人云亦云,真假不分一错到底。1.1.1身热反欲盖衣被酒,伴热饮,案普通证,自身热身热、面红、口渴、脉大似属阳证、热证,但身热反欲盖衣被,口渴喜热饮,脉大而无力,伴下利清谷、四肢厥冷、舌淡苔白等寒象。又称阴盛格阳、阴极似阳。1.1.2不恶无热,伴咀嚼手足逆冷,脉沉,似属阴证寒证,但肢冷而身热不恶寒反恶热,脉沉而数有力伴口渴喜冷饮,口臭、便秘、舌红苔黄等热象。又称阳盛格阴、阳极似阴、热深厥深。1.1.3身热服刑以恶为理,当分虚为因虚《景岳全书》曰:“病起七情或饥饱劳倦或酒色所伤或先天不足,及其既病,则每多身热便秘戴阳、胀满、虚狂、假斑等证,似为有余之病,而其因实尤不足”。《顾氏医镜》曰:“心下痞痛按之则止,色悴声短,脉来无力,虚也;甚则胀极而不得食,气不舒便不利,是至虚有盛候。”此真虚假实也。1.1.4结逆气不全，当以养血《景岳全书》曰:“外感之邪未除而留伏于经络;食饮之滞不消而积聚于脏腑;或郁结逆气有所未散;或顽疾瘀血有所藏留。病久致羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本。”《顾氏医镜》曰:“聚积在中,按之则痛,色红气粗,脉来有力,实也;甚则默默不欲语,肢体不欲动或眩晕昏花或泄泻不实,是大实有羸状。”此真实假虚也。1.2求因:与“求因”的结合从外感内伤饮食劳作四大致病因素来探求病因之所在。这与“审证求因”是一致的,两者有机结合方为臻善。如病由外感必有淋雨受寒诱因而急性起病,以发热恶寒为主要特征。反之,病人以发热恶寒来诊则首当辨别有无受凉受湿之诱因。审因论治也是论治的首要内容。1.3区分形式和内容对每一病象(症状、体征)的形式与内容都应心中有数。能做到辨别不同病象。同中求异,异中求同。以头痛为例,从西医看头痛的形式与内容有:1.3.1部位全头痛—脑炎、眼疾、发热;颞部痛—偏头痛、内耳炎、高血压;头颈部—流脑、蛛网膜下腔出血。1.3.2缓慢的等待急性发作—颅内发炎、蛛下血、青光眼;慢性发作—偏头痛、高血压、神经性;慢性进行性—颅内占位、尿毒症。1.3.3纯痛、慢性、初步博弈动性、反应原因剧痛—颅内炎症、蛛下血、偏头痛、三叉神经痛;纯痛—神经衰弱、慢性鼻窦炎、屈光不正、尿毒症;搏动性—偏头痛丛集性头痛、高血压、发热;挤压性—贫血、右心衰、一氧化碳中毒。1.3.4时间和规律晨起重—额窦炎、颅压增高占位性疾病;午后重—屈光不正;夜间重—丛集性头痛;揉眼睑诱发一三叉神经痛;紧张、情绪波动则多为神经性。1.3.5疼痛的形式与内容咳嗽用力加重—颅压增高;立位加重—贫血;立位减轻—丛集性;按摩减轻—局部肌肉痉挛;运动颈部时加重—颈椎病或颈肌病变;屈颈时加重—脑膜炎、蛛下血。从中医看头痛形式与内容有:(1)外感与内伤:外感者起病急,“因风者恶风,因寒者恶寒,因湿者头重……因火者齿痛,因郁者烦心”(《类证治裁》)内伤者反复发作时轻时重。(2)部位:头后际连项属太阳经,前额部属阳明经,颞侧连耳属少阳经,巅顶部属肝经、督脉经、太阳经。(3)性质:头痛如裹昏胀沉重主湿困;胀痛主火热,空痛主肾虚,绵绵不休主中气不足,隐隐作痛主血虚,痛如针刺固定不移主血瘀。(4)加重诱因:遇寒则重属寒,阴雨天加重属湿,情绪激动加重主肝气肝阳,劳累加重主气虚。1.4增加诊断与排除诊断的依据上述三辨的结果只能作为初步印象,还需进一步探求产生这些现象的本质原因“有者求之无者求之,盛者责之,虚者责之。”即增加确切诊断与排除诊断的依据。如真寒假热,真寒在何脏,依据有多少,不在其它脏的依据是什么;真热假寒,真热在何腑,在何腑的依据有多少,不在其它脏腑的依据是什么。病因已明外感,外感何邪。形式内容已定风寒,是否夹热,挟湿,挟虚;头痛已定肝火是否有金不制木,水不涵木,母病及子,肝旺有无乘脾等均是探求本质的内容。1.5心有微热或感冒即分清该症象在该证候重视必有症还是或有症,以小柴胡汤为例。“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”此中四大主证加上少阳病提纲口苦咽干目眩三症则为小柴胡汤必然症,故“伤寒中风有柴胡汤证,但见一证便是,不必悉具”,即指七大症中有一必然症,再加其它或然症均可使用柴胡汤治疗。2三定2.1根本病机,有位以神经营血法这是方向性问题。治病不明脏腑,开口动手便错,脏腑经络功能定位是基础,在此基础上创立的三焦辨证,卫气营血辨证,六经辨证均不离此基础。脏腑经络功能定位包括表里定位。五脏之表是五体、三阴经络、六腑之表是三阳经络。其中以手太阴肺合皮毛开窍于鼻为一身之藩篱;脾合肌肉足太阴为阴经之表,肾合膀胱,心合小肠,“卫出下焦”,故太阳经脉为阳经之表。定位方法即四时五脏阴阳系统。如肝胆病功能定位:2.1.1缺少健全的肢体结构血证(出血、瘀血、贫血)气机失调证如郁怒情绪改变,善太息或癫狂愤怒呼号;消化功能紊乱;腹水;白昼无精打采、夜晚不眠梦多;优柔寡断;肢体屈伸运动障碍;爪甲干枯瘪纹;眼开合障碍,直视斜视;阳强不举或阳痿不用;胃中泛酸、口苦、弦脉、肤色排泄物青绿。2.1.2从自然关系的角度来看东方人、东方常见病;夏季发病或一日之中早晨或子丑(23～3时)发病;有受风或受风温诱因。2.1.3从病因上定位风邪、风病、郁怒、数谋虑不决、嗜酸食、久行等。2.1.4从外形象系统的角度出发左面颊左鼻孔左舌边左关脉左上下肢双眼及眼之风轮。少阳木型之人,能文能武之将。女子以肝为先天;10～19岁少年儿童,50～59岁中年人2.1.5位置和经络循环位置的定位左胁、右胁、头部颞侧、巅顶、耳周、少腹、腹股沟、外阴部。2.1.6绩效评估肝为百病之贼,风为百病之长,久病入络,瘀血为百病之源。2.2阴气热的象征阴阳定性就是确定疾病证候的阴阳属性。疾病的发生根本在于阴阳失调,阴盛则寒,阳盛则热,阴虚则热,阳虚则寒,故阴阳属性无非阴阳之偏盛偏衰在寒热方面具体表现出来。张景岳所谓“寒热乃阴阳之化也”。“阴”“寒”征象有二:其一,指功能上的衰退和不足,举凡一切相对静止的、向下向内的,减少的,阴暗的,寒凉的(畏寒面白身冷,四肢不温,排泄物清稀)属阴属寒。其二,指有形物质。在人体内一为有形形体及血液津液等精微物质,“阴虚则热”中的阴即指此,一为有形代谢产物痰饮水湿二便,若储留不去则为阴邪。“阴盛则寒”中的阴即指此。而阳不化阴中的阴,两种含义均有。“阳”“热”的征象与阴寒相反。其一,指功能上亢进、兴奋,举凡相对活动的,向上向外的,旺盛的。积极的,光亮的,温热的(发热身热面红目赤,手足心热,恶热恶火,排泄物混浊)属阳属热。其二,指脏腑功能,正常功能状态称阳气,功能太过称阳亢、阳热、阳邪,如肝阳上亢,肺热壅盛等。2.3外邪三因之证虚实是辨别邪正盛衰的纲领,“邪气盛则实,精气夺则虚”。实证指人体感受外邪“有者为实”;或体内脏腑功能亢进,气机升降出入悖逆,代谢产物随气机升降出入而成为继发致病因素,如痰饮瘀血。虚证指脏腑气化功能减退,精微物质化生不足而形体衰弱,或代谢产物气化不能而储留体内成为继发致病因素。3从论治上看指经过五辨三定后最终得出的一个供治疗的依据,由于寒热虚实是脏腑功能偏盛偏衰的集中反映,是一切病变中最基本的性质,各种病变都离不开寒热虚实四方面。故“一证”不外是实证、虚证,虚寒证、虚热证,实寒证、实热证,虚实夹杂证(实证夹虚、虚证夹实、虚实并存),寒热错杂证(上热下寒、下热上寒、表热里寒、表寒里热),寒热虚实错杂证等九个基本证候。辨证施治与辨证论治不同之处在于施治是顺向思维,寒则热之,虚则补之。论有争论讨论之意,含有逆向思维及发散式思维。如(肝)实则泻其子(心),(肝)虚则补其母(水),金克木,清金可以制木,土生万物,培土可以生木。中医方剂学就是论治的集中体现,是在对症治疗到辨证施治再到辨证论治的。论治最大特点是不仅针对病还兼顾体质,即病的人。故一人一方,人不同方不同,共性中有个性,普遍中有特殊,这就是中医方剂浩如烟海、汗牛充栋的原因。若囿于执一方而治百病此大谬也。而方从法立,一法之中有八法。八法之中百法备焉,有法则有方,无法则无方。以法制方,方中有法,示其法而不泥其方。制方原则有君臣佐使:君,主病之谓君。针对病因病性即邪正寒热虚实。病情单纯者只用君药即可。臣,辅君以谓臣。针对脏腑经络病位。一个完整的方剂君臣是必不可少的。佐,辅君佐臣完成六个任务:其一,加强对症治疗;其二,兼证治疗;其三,因人制宜,因时制宜,因地制宜;其四,阴阳对立统一五行生克用药;其五,参照西医药理用药(抗病毒抗癌)。其六,反佐,寒热格拒服药不入,可“寒因寒用、热因热用”。佐药是论治的体现。使,和平使者。凡方中虚实寒热升降散敛并用不一者谓之和剂,方中大都要用甘药调和之;方中药性峻烈有伤正之弊,加甘药缓和之。甘药有甘草、大枣、饴糖、蜂蜜、冰糖等。以仲景方为例:麻黄汤乃治风寒在肺卫证。君以麻黄,中空质轻,肺经专药,辛温发散风寒。臣以桂枝助麻黄辛温发汗。佐以杏仁宣肺止咳平喘,以加强对症治疗。使以甘草调和诸药以防止汗出过多。小柴胡汤:治热在少阳胆胃不和证。君以柴胡,清香上行为少阳经专药,疏散少阳热邪。臣以黄芩清少阳之热,一佐半夏生姜和胃降逆以对症止呕开胃,一佐大枣以实脾防传变,一佐人参,根据病机正气不足不能祛邪外出故寒热往来。使药以甘草,使补泻清温和谐为一。“若兼不渴外有微热者,去人参加桂枝三两,温服微汗愈。”半夏泻心汤:治寒热互结肠