重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗

重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗

重型颅脑痉挛和低通气综合征（osahs）的诊断和治疗一直是临床的难点。由于严重的osahs手术治疗，并发症和死亡率可能会严重。2002年，中国治疗性耳科学研究所制定了osah的诊断和治疗基础，将ahi-40划分为重度组，并对重度患者进行了持续正压通气（pep）治疗和气管切开术。但不是所有重度患者都会接受气管切开术,我们结合自己的临床经验,将重度组进一步分度诊治,在保证手术安全性的同时,把握气管切开的适应证,使患者尽量减少痛苦,同时尽量避免并发症的发生。1数据和方法1.1低氧主血药浓度按照2002杭州标准,2002年7月~2005年7月在我院就诊并有完整随访资料的OSAHS患者416例,其中AHI>40的患者256例,男247例,女9例;年龄26~65岁,平均45.6岁;平均体质指数(BMI)32.6。分成2组:重度组(AHI>40~<65)198例;极重度组(AHI≥65)58例。所有患者均接受Alice4PSG监测(美国Respironics公司)。低氧血症严重度分度标准按照2002杭州标准:轻、中、重度低氧血症分别为2、39和215例;按阻塞平面分型:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为0、123、2和131例。1.2局部麻醉下行舌根射频消融术所有患者除行PSG监测外,均行耳鼻咽喉科常规检查及纤维喉镜下Müller试验,包括鼻腔、鼻中隔、鼻咽、腭咽、舌根、会厌等平面,确定阻塞平面。所有患者术前均行CPAP治疗至少1周。对重度组,经评估全身状态可、手术耐受性好的169例(85.4%)未行气管切开,而在气管插管全身麻醉下行改良UPPP术;另有29例全身一般状态和手术耐受性稍差的患者,先在局部麻醉下行气管切开,再在全身麻醉下行改良UPPP术。对于并发有多平面阻塞因素的患者,待咽部伤口愈合、肿胀消退后,再在局部麻醉下行鼻部和(或)舌根部手术,包括鼻中隔矫正、下鼻甲部分切除和舌根射频消融术。极重度组58例,主要并发有高血压、糖尿病、过度肥胖、冠心病、心率失常等,经内科治疗后,均在局部麻醉下先行气管切开插管建立呼吸通道后,静脉全身麻醉下同期行鼻部、腭咽部手术,术后短期带管,待伤口愈合后,再拔除气管套管。并发有舌根部肥大者,再择期局部麻醉下行舌根射频消融术。阻塞类型为Ⅱ型者,选择经鼻插管全身麻醉下行保留悬雍垂的改良UPPP,参考韩德民等所述手术方法和切除范围,并在此基础上做改进:以镰刀/电刀作软腭部黏膜切口,切开软腭黏膜后钝性分离,切除腭帆间隙多余的脂肪组织和黏膜,保留悬雍垂的完整性,保留腭帆张肌、腭帆提肌及悬雍垂肌。在此基础上,在悬雍垂两旁加做切口,切断悬雍垂与腭舌、腭咽两侧的联系,但保留悬雍垂根部悬雍垂肌及黏膜的完整性。阻塞类型为Ⅳ型者,若并发鼻塞因素,则待咽部UPPP术后1周左右再行鼻腔手术(包括鼻中隔矫正、下鼻甲部分切除术);若并发舌根肥大,则另择期在局部麻醉下行舌根射频消融术(美国Ellman双频超高频射频仪)。所有患者术前禁用镇静剂,对于未行气管切开的全身麻醉患者,在手术结束麻醉清醒阶段,一定要完全清醒,充分配合后才考虑拔管,同时要静脉应用地塞米松减轻组织水肿。术后用口泰液漱口保持口腔清洁,静脉应用抗生素预防感染。2结果2.1并发症和疗效改良UPPP术中、术后均有悬雍垂水肿发生,大部分患者均有短暂数天口咽部疼痛,咽喉部异物感,进食稍困难,无其他严重并发症发生,无手术意外,无腭咽反流和发声改变。有3例出现术后伤口轻微出血,经保守治疗控制。气管切开术者术后1周拔管,拔管率为100%。术后随访6个月~1年,复查PSG,治愈9例(4.5%),显效137例(69.2%),有效24例(12.1%),无效28例(14.1%),总有效率85.9%。气管切开率为14.6%(29/198)。2.2术后并发症及疗效术中、术后无呼吸道梗阻,无腭咽反流及开放性鼻音,有2例术后24~48h发生腭咽部伤口出血并发高血压,返回手术室,重新静脉麻醉下,缝扎止血并请内科协助降压治疗后出血控制;有4例术后气管切口处出血,经局部检查、床边处理控制。术后7~10d拔管,拔管率为100%。术后随访6个月~1年,显效25例(43.1%),有效12例(20.7%),无效21例(36.2%),总有效率63.8%。气管切开率为100%(58/58)。2.3悬位至软硬蝌蚪通道对于术前悬雍垂相对过长的OSAHS患者,经改良UPPP术后1周即开始缩短,3周左右,悬雍垂尖端至软硬腭交界中点的距离趋于稳定,由术前的(4.89±0.58)cm缩短为术后的(3.12±0.46)cm,经t检验,差异有统计学意义(P<0.05)。3围手术期不同对于严重OSAHS患者,手术风险性相对较大,已有报道在重度OSAHS患者麻醉手术时,因术前对病情估计不足,术中准备及抢救不及时或因患者肥胖、颈短粗插管困难,未能在短时间内气管切开而发生手术死亡的案例,因此,有建议在治疗严重OSAHS时,若AHI>50,最低血氧饱和度<50%,宜先在局部麻醉下行气管切开,建立人工气道后再全身麻醉手术。但是,并不是所有的患者均愿意接受气管切开,尤其是尚年轻的患者。我们在治疗重度OSAHS患者过程中发现,对于那些AHI>40~<65的年轻患者,若全身一般状态可、手术耐受性好,可选择术前先行CPAP治疗1周,再在经鼻插管全身麻醉下行改良UPPP。手术结束时,适当应用糖皮质激素减轻术区水肿,待其自然苏醒且能充分配合时,方可拔管。所有手术患者无一例发生意外,均安全渡过围手术期,气管切开率控制在14.6%左右,提高了患者的生活质量,减轻了手术痛苦。关键是术前对患者进行全身状况和手术耐受性的评估,并且必须在术前行CPAP治疗至少1周时间,以改善机体耐受性。李进让等认为加强围手术期处理,可基本避免重度OSAHS患者围手术期气管切开术,与我们观点相近。但是,对于那些虽然AHI>40~<65,但全身状态稍差,手术耐受性较低的OSAHS患者(如并发有高血压、糖尿病、过度肥胖、舌根后坠、冠心病、心率失常、严重低氧血症、颈短粗、小下颌等),以及AHI≥65的患者,为安全起见,建议均先行气管切开,建立人工气道后再手术,提高手术安全性。据此,我们提出,将原来的OSAHS分度标准增设一个极重度的标准,即AHI≥65,对临床有指导意义。因为在AHI>40~<65的患者中,仅有14.6%的患者进行了气管切开,而在AHI≥65的患者中,所有患者均行气管切开,因此,2种情况是可以区别对待的,关键是对患者手术耐受性的把握。对于有多平面阻塞者,宜分期行手术治疗,但鼻部和腭咽部的手术在已行气管切开全身麻醉的基础上可以同期进行,舌根消融可以在局部麻醉下分期进行。有报道使用镇静剂可引起患者心跳呼吸停止,我们常规在术前不用镇静剂,手术结束后,也不用催醒剂,防止患者躁动,一定要得到充分配合后,方可拔管,这需要麻醉医师充分认识到OSAHS患者的病情特殊性,并在术中用药时尽量选择对呼吸中枢抑制弱的药物,术后亦不能应用镇静剂和镇痛剂。本组术后并发症为3.5%,较文献报道的25%要低,主要是伤口出血,与术中止血欠彻底有关,应及时重新彻底止血,多需重新缝扎出血部位,同时要兼顾全身状况。并发有高血压者,需积极治疗。硅胶套管易结痂,需更换套管,更换为金属气管套管后,加强内管清理,套管内滴药湿化,滴药速度用输液泵控制,约1滴/min较为合适,同时嘱患者尽早下床活动,促进痰液排出。文献报道传统的UPPP术后6周有56%的鼻咽反流,术后1年仍有24%的鼻咽反流,我们治疗的所有患者无一例出现鼻咽反流和开放性鼻音。我们发现悬雍垂在保留悬雍垂的改良UPPP术后1周左右即开始缩短,大概3周时趋于稳定,这与韩德民等报道基本一致,只是本组患者悬雍垂开始缩短和趋于稳定发生更早,这可能与切断悬雍垂两旁与腭咽、腭舌之间的联系使张力降低,更有利于悬雍垂肌在中线发生挛缩有关,但其具体机制有待进一步明确。Zakkar等(1997)认为悬雍垂黏膜可能为气流感受器集中分布的部位,悬雍垂的保留对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要作用,保留悬雍垂后,减少了术后腭咽反流和开放性