阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的研究进展

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的研究进展

预防睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种常见的疾病。这是一种由睡眠中反复发生的疾病，以减少氧气和睡眠结构。发病机制一般认为是由于上呼吸道的某个部位阻塞所致,现在研究证明,成人只有少数人存在诸如鼻息肉、扁桃体肥大这种能明确诊断的上呼吸道的疾病。绝大多数是因上呼吸道及其支持组织不匀称的解剖结构所致,涉及到整个上呼吸道,包括鼻、咽、喉三部分,较为复杂。研究的OSAHS包括阻塞型、中枢型和混合型3种,临床以阻塞型常见。osacs的临床并发症在睡眠呼吸紊乱3种疾病中,与原发性打鼾(primarysnoring)、上呼吸道阻力综合征(UARS)相比,OSAHS的危害程度最大。因该疾病在发生、发展过程中,渐进性的对全身多器官造成严重伤害,尤其是在中晚期造成人体严重的危害。临床表现为高胰岛素血症、高脂血症、高血压、肥胖、糖耐量异常、视神经非动脉炎性病变、心肌梗死、心衰、哮喘和脑梗死等。它与打鼾、上呼吸道阻力综合征和肥胖一通气不足综合征一起,组成一类与睡眠有关-的呼吸障碍病。如不治疗,OSAHS综合征的临床预后会很严重,是导致认知缺损、白昼嗜睡、高血压、心肌梗死和交通事故等并发症的主要原因,故受到医学界及全社会的广泛关注,以促进OSAHS临床研究的发展。国外资料统计,OSAHS在中老年患者中的发病率男性为24%,女性为9%。目前仍有较多OSAHS患者未获得及时的正确的诊断和系统规范有效的治疗,这与对该病的认识程度和关注还不够相关。osachs检查目前国内诊断标准参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会2002年4月杭州会议制定的《OSAHS诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证》。国外为了帮助医生更好诊断OSAHS疾病患者,Simmons.F.B.拟定出诊断分级标准,使诊断更为明确,以利于制定相应治疗措施。根据夜间多导睡眠监测(PolysomnographyPSG)呼吸暂停/呼吸不全指数(AHI)和血氧饱和度(SaO2)两种参数,以及过度日间嗜睡(EOS)和伴有心脏症状分级,确定轻度、中度、重度所具备的参数和症状体征。轻度:SaO2,≥85%,AHI(次/h)5～20,EOS有,心脏症状无;中度:SaO2,65%～84%,AHI(次/h)21～40,EOS有,心脏症状有;重度:SaO2,<65%,AHI(次/11)>40,EOS有,心脏症状有。儿童诊断标准:将阻塞性呼吸紊乱定义为睡眠过程中口鼻气流量较基础水平降低50%以上6s,伴血氧饱和度下降4%为低通气;口鼻气流停止6s为呼吸暂停;以AHI5次/h,伴SaO2<92%,作为儿童OSAHS的诊断标准。对适合做整夜多导睡眠监测(PSG)的患者,国外文献资料还提出了许多筛检方案,以冗长的有关睡眠质与量以及白天疲倦程度的问题调查表作为依据,有的还拟定包括体重指数和颈围等体格资料。对比之下,Epworth嗜睡表较为简单(见表1)。该量表设有8个项目格,在临床工作和研究中广泛用于嗜睡定量。鉴于许多原因均可引起嗜睡(包括缺觉、失眠、不良的睡眠习惯、发作性睡眠和周期性肢体运动症和OSAHS等),该量表在确定OSAHS危险方面,用处并不很大。而且,并非所有OSAHS患者均诉有病理嗜睡,故需在临床中鉴别及结合影像学等检查及流行病学等资料分析。Epworth嗜睡表记分从0～24分。一般人为地规定,<7分为正常,>10分为异常。OSAHS检查方法OSAHS检查常用、必用PSG,同时也包括脑电图、眼电图、肌电图、心电图、口鼻的气流、呼吸用力、氧和血红蛋白饱和度、鼾声传送器、红外线摄像机录像观察身体姿势和肢体运动,Punjabi等对被检查者采用日常的睡眠时间整夜进行,最好包括全部睡眠期和所有睡眠姿势,并从PSG数据中计算呼吸障碍指数(Respiratorydisturbanceindex,RDI)或睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(Opneahypopneaindex,AHI),是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数(单位:次/h),结合症状的轻重选择治疗方案。注意OSAHS患者夜间PSG检查有发生猝死的可能。国外已能提供多种家用检查仪器,从简单的夜间血氧测定到很多指标的多导系统,后者检测的指标与PSG检测相同。这种无人监管检查的优点是费用低、方便,可较好地反映患者日常睡眠状况。但是这些仪器的应用有明显的局限性,只有在诊疗情况紧急,患者又不能去医院睡眠专科检查室做整夜PSG时才用,或者用于以往诊断OSAHS患者的随访,或经过问卷形式判定打鼾、嗜睡的程度等情况记录,从而达到普防普治的目的。多种治疗方法疗效比较OSAHS作为源头疾病,造成人体多系统多器官的损害,参与协作治疗的学科是多方和交叉进行的。在多种治疗方法中,疗效比较肯定的有三种,即持续正压通气治疗、口腔矫治器治疗和手术治疗。治疗前先确定患者上气道阻塞部位,再根据RDI(其定义为每小时呼吸暂停和呼吸不足的总次数),或AHI、SaO2等指数作为病情程度判断依据选定治疗方案(见表2)。1大学生睡眠习惯包括避免使用中枢神经系统(CNS系统)抑制药,治疗鼻充血,养成良好睡眠习惯,超重患者应鼓励他们减轻体重。有些患者OSAHS主要在仰卧时发生,促使患者侧卧睡眠的方法可以奏效。药物使用有孕激素、五羟色胺阻断剂和普罗替林等,适用于肥胖者及轻度嗜睡者,疗效报道结果有较大差异。2对os-ahs的治疗对绝大多数患者有较好的疗效,尤其是对重症及手术失败的患者仍然有效,可以起到上呼吸道气压夹板固定的作用。适宜的CPAP压力可通过滴定研究确定,研究期间逐步增加压力,直到全部睡眠期和所有睡眠姿势都不发生与睡眠有关的呼吸障碍。未经逐步增压观察就用CPAP,可导致治疗不足、顺从性下降、甚至对生命具有潜在威胁的后果,如持续通气不足而致的猝死。Launois等采用CP/AP,对在睡眠情况下的OS-AHS患者进行咽腔观察并分析咽阻塞部位有重要临床意义。对于RDI高于20的患者,不管有无相关症状和疾病,均应进行治疗。或在30以上才予以治疗的两种意见。已证明CAP能改善睡眠质量,使睡眠时SaO2正常,改善高血压损害程度,改善认知能力和心情,提高白天的机敏度并降低死亡率。韩德民提出使用主观测定指标的研究报告,CPAP的长期使用率为60%～80%,治疗成功率为95%,能肯定降低死亡率及致残率,但是以后采用客观指标进行的研究结果欠佳。只有46%的患者使用CPAP在4小时以上。通过加强教育和护理协助,超过80%的患者使用CPAP每晚延长至5.4小时。CPAP费用较少,患者经济上普遍能够承受,但必须提高患者及配偶的心理适应能力,克服其噪音及佩带不方便的困难。CPAP有两级气道正压和自动调节模式,可产生较高的吸气压和较低的呼气压两级气道正压,适用于通气不足或中枢性睡眠暂停的患者,自动调节的CPAP可以适应患者压力需求的变化,即睡眠时睡眠姿势的改变而引起的压力变化。3下颌偏移装置其原理是通过正畸作用,改变上颌骨、下颌骨和舌的相对位置,产生疗效。口腔矫治器分为舌前移装置、腭提高装置和下颌前移装置3大类,以下颌前移装置最为常用。将下颌前移器安放于口腔,使下颌及舌在口内向前移动,增大后口腔和口咽部空间。对轻度和中度睡眠呼吸暂停效果良好。此疗法可造成一些患者颞颌关节、咬肌及牙齿疼痛,唾液过多或不舒服放弃治疗。舌前移器可放置在舌上拉其向前,因而不会引起颞颌关节的不适。4手术和外科治疗4.1手术治疗osac是通过重塑咽腔结构,增加咽腔有效通气截面积,降低咽壁顺应性。此类手术又可分为硬组织手术和软组织手术两种。前者需对颌骨畸形修复后方能达到正常呼吸通畅;后者针对上腭后部呼吸道解剖失常和舌后部呼吸道解剖比例的失常进行手术。OSAHS的手术治疗是要纠正上呼吸道解剖的比例失常。咽部呼吸道在功能上可分为上腭后部和舌后部。OSAHS的手术适应证根据呼吸暂停的轻重、解剖异常的程度和体重指数判定。鼾声响亮或呼吸暂停较轻而且咽部有过多组织的患者,手术作为首选。中度或重度OSAHS患者,Powell提出分期手术方案。目前,最常见的手术方式是悬雍垂腭咽成形术(Uvulopalatopharynynopiasty;UPPP):UPPP加舌根部分切除术(RERT);UPPP加下鼻甲部分切除术(PIT);UPPP、RERT、PIT联合手术。适合于上呼吸道口咽部阻塞,包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大。明显肥胖者以及AHI>20次/h不适合,远期效果会不理想。UPPP通过切除扁桃体,修整并重新排列扁桃体前、后柱方达到治疗OSAHS目的。该术式通过统计学分析证明,RDI降低50%,效果取决于塌陷的部位(上腭后部相对舌后部)以及呼吸暂停的严重程度。其次是悬雍垂上腭成形术,对打鼾很有效,方法是应用激光把悬雍垂和软腭的多余组织修整。再次是牵引成骨治疗OSAHS,是把上颌和下颌同时向前移以解决骨畸形所致的上呼吸道的阻塞。其它的手术治疗方法还有激光中线舌切除术、舌成形术、下颌骨下部矢状切开术和舌骨肌切开颏舌肌前移术,解决舌后部塌陷。近几年兴起的微创技术运用比较广泛,射频消融术(CPS)和舌基部悬吊术,成为国外医生治疗OSAHS首选。Li报告手术近期效果明显,不过作用会随时间下降,不能盲目性应用。舌基部悬吊术是一种侵入很小、能反转舌基部塌陷的治疗方法,近期疗效明显,远期症状改善方面有待追踪观察报道。4.2osacs患者的紧急急救治疗目的是为改变呼吸通道,建立旁路呼吸,仅限于应用在特定的情况下,OSAHS患者伴有严重生理功能损害情况时,其它虽然侵害较小但治疗无效,不得已采取的紧急抢救治疗方法,以确保患者生命安全的手术,在生命体征平稳后应用多学科联手综合治疗以达到治疗目的。osac3-3期患者的综合治疗理念增强OSAHS当前的研究成果和逐渐成熟的治疗方法面世,给医患带来美好的前景和希望。人们对其发病机理、严重程度、阻塞部位等方面的认识不断深化;临床治疗也从手术治疗和应用CPAP发展到目前更多地强调保留结构和功能;围手术期和综合治疗理念不断增强。选择先进的诊治方案,使OSAHS诊治日趋规范合理,为了医患的双赢先从医师教育着手,对睡眠呼吸紊乱的患者进行OSAHS病例筛选,拟诊的OSAHS危险