胶质瘤分类解读

胶质瘤分类解读什么是胶质瘤123胶质瘤的组织学改变2016WHO胶质瘤更新解读什么是胶质瘤？星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、混合性胶质瘤、脉络丛瘤、来源不肯定的神经上皮组织瘤、神经元及神经元神经胶质混合瘤、松果体实质肿瘤、胚胎性肿瘤和神经母细胞肿瘤一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮起源肿瘤什么是胶质瘤？

—2015年中国胶质瘤诊治指南星形细胞、少突胶质细胞、少突星形细胞、室管膜上皮、脉络丛肿瘤、星形母细胞瘤、第三脑室脊索样胶质瘤和血管中心性胶质瘤什么是胶质瘤123胶质瘤的组织学改变2016WHO胶质瘤更新解读常见错误的胶质瘤病理诊断胶质瘤Ⅰ-Ⅱ级星形细胞瘤Ⅰ-Ⅱ级胶质瘤Ⅱ-Ⅲ级星形细胞瘤Ⅱ-Ⅲ级弥漫型星形细胞瘤Ⅰ级少突胶质细胞Ⅱ-Ⅲ级…按恶性最高的区域定级别！胶质瘤分级

毛细胞型星形细胞WHOⅠ级双相型组织学特点：致密区含Rosenthal纤维的梭形细胞和疏松区多极细胞伴微囊和颗粒小体形成。弥漫型星形细胞WHOⅡ级原浆型纤维型肥胖细胞型星形细胞瘤GFAP肥胖细胞应在所有瘤细胞中占＞20％间变型星形细胞WHOⅢ级密度高+异型性+核分裂胶质母细胞WHOⅣ级密度高+异型性+核分裂+血管增生/坏死星形细胞肿瘤毛细胞型星形细胞WHOⅠ级弥漫型星形细胞WHOⅡ级间变型星形细胞WHOⅢ级胶质母细胞WHOⅣ级什么是胶质瘤123胶质瘤的组织学改变2016WHO胶质瘤更新解读2016世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类是2007版本概念和实践上的进一步推进。对大多数肿瘤在组织学分型基础上增加了分子分型。弥漫型星形和少突胶质细胞过去所有星形细胞瘤归于一类，而新的分类将所有弥漫浸润性胶质瘤（无论是星形细胞还是少突胶质细胞）归于一组，这样分类不仅仅是基于生长方式和行为表现，更多的是基于IDH1和IDH2基因共同的驱动突变。包括WHO分级Ⅱ级和Ⅲ级的星形细胞瘤，II级和III级的少突胶质细胞瘤，IV级的胶质母细胞瘤，以及儿童相关的弥漫型胶质瘤弥漫型和间变型星形细胞瘤由于IDH突变的预后更佳，WHOⅡ级弥漫型星形细胞瘤和WHOⅢ级间变型星形细胞瘤应分为IDH突变型，IDH野生型和NOS（非特指性（nototherwisespecified,NOS））三类IDH突变型：免疫组织化学显示IDH1R132H蛋白阳性以及基因测序IDH1位点132和IDH2位点172基因有突变IDH野生型：免疫组织化学阴性以及基因测序无突变NOS：IDH检测没法实现或者完成不好异柠檬酸脱氢酶1

Isocitratedehydrogenase1,IDH1（推荐克隆号：H09）IDH1基因第132位点的杂合突变出现于80%以上的低级别胶质瘤，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤可通过免疫组织化学方法检测IDH1基因突变的表达产物mIDH1R132H的特异性抗体，对胶质瘤进行标记和鉴别诊断免疫组化染色

IDH1基因阴性者需进一步分子检测突变特异性IDH1抗体（H09）间变性少突-星形细胞瘤肿瘤中心部位的强着色Sangersequencing弥漫型和间变型星形细胞瘤删除纤维型和原浆型星形细胞瘤，保留IDH突变的肥胖型星形细胞瘤删除大脑胶质瘤病。脑内广泛浸润多个脑叶，双侧生长和突入幕下的病变现在作为多种弥漫型胶质瘤亚型的生长模式。胶质母细胞瘤IDH-野生型（约占90%的患者），原发胶母，主要发生于55岁以上的患者IDH-突变型（约占10%的患者），继发胶母，有低级别胶质瘤病史，更常见于年轻的患者NOS，未能进行IDH检测胶质母细胞瘤。55岁以上的胶质母细胞瘤患者几乎没有IDH的突变，因此R132HIDH1免疫组化为阴性无需行IDH测序上皮样胶质母细胞瘤上皮样胶质母细胞瘤（a）影像学病灶位置常表浅（b）与周围脑组织看似界清，拟转移（c）上皮样细胞，胞浆嗜酸，空泡核，大核仁；部分肿瘤细胞出现核偏位，核旁包涵体，类似于横纹肌样细胞（箭头）（d）部分肿瘤周围可出现低级别胶质瘤形态，如局灶出现多形性黄色星形细胞瘤样区域，如怪异的巨核细胞但缺乏核分裂，大量嗜酸性颗粒小体，类似空泡样星形细胞的黄瘤区（e）GFAP不表达或少表达（f）S100强阳性（g）OLIG2可阳性（h）半数以上的上皮样胶质母细胞瘤存在BRAFV600E突变。胶质母细胞瘤IDH-野生型（约占90%的患者），原发胶母，主要发生于55岁以上的患者IDH-突变型（约占10%的患者），继发胶母，有低级别胶质瘤病史，更常见于年轻的患者NOS，未能进行IDH检测胶质母细胞瘤。55岁以上的胶质母细胞瘤患者几乎没有IDH的突变，因此R132HIDH1免疫组化为阴性无需行IDH测序上皮样胶质母细胞瘤具有PNET成分的胶质母细胞瘤，改为具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤。

(a)影像学与经典胶母类似，出现环形强化的肿块（b）在弥漫型胶质瘤的背景上出现原始神经元高细胞密度的结节（c）典型的H-W菊形团（d）间变特征的大细胞，细胞体积增大，染色质粗颗粒，巨形核，核扭曲变形（e）右边原始神经元肿瘤细胞不表达GFAP（无图）以及Olig2（f）但Syn标记阳性（H-W菊形团也阳性）（g）部分病例具有继发胶母的特征，IDH1R132蛋白阳性（h）FISH检测MYCN基因扩增（红色代表着丝粒正常2个信号，绿色代表MYCN扩增）胶质母细胞瘤IDH-野生型（约占90%的患者），原发胶母，主要发生于55岁以上的患者IDH-突变型（约占10%的患者），继发胶母，有低级别胶质瘤病史，更常见于年轻的患者NOS，未能进行IDH检测胶质母细胞瘤。55岁以上的胶质母细胞瘤患者几乎没有IDH的突变，因此R132HIDH1免疫组化为阴性无需行IDH测序上皮样胶质母细胞瘤具有PNET成分的胶质母细胞瘤，改为具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤保留了小细胞型和颗粒细胞型胶质母细胞瘤的分类胶质母细胞瘤小细胞型胶质母细胞瘤表现为均匀一致的小蓝细胞，部分区可类似于少突胶质细胞瘤，常具有EGFR的扩增颗粒细胞型胶母细胞瘤

胞浆颗粒状（类似巨噬细胞），富含溶酶体这两种胶母形态学即使缺乏典型的微血管增生或坏死，也提示预后不良。少突胶质细胞瘤新定义为一种缓慢生长伴有IDH基因突变和1p/19q共缺失的弥漫浸润性胶质瘤当无确切的基因结果时，组织学上典型的少突胶质细胞瘤应分类归到NOS，并应仔细评估胶质母细胞瘤的基因特征儿童组织学类似少突胶质细胞瘤的肿瘤，往往无IDH基因家族突变和1p19q联合缺失，应该包含在少突胶质细胞瘤，NOS分类里。但应仔细排除组织学表现像毛细胞型星形细胞瘤、胚胎发育不良性神经节细胞瘤和透明细胞室管膜瘤。少突胶质细胞瘤、中枢神经细胞瘤和室管膜瘤可有相同的形态学改变

A2个1q红点细胞内只有1个绿1p点;B2个绿19p点1个19q红点，显示1p和19q联合缺失。应用组织学和分子基因会出现诊断不一致的情况下，基因型表型胜过组织学表型如果弥漫型胶质瘤出现星形细胞成分但却具有IDH突变和1p/19q缺失，应诊断为少突胶质细胞瘤，IDH突变+1p/19q缺失具有少突胶质细胞形态，IDH,ATRX和TP53突变，而没有1p/19q，应诊断为弥漫型星形细胞瘤，IDH突变无少突星形胶质细胞瘤！少突星形胶质细胞瘤诊断存在很大争议很少会见到包含有组织学和遗传学截然不同的星形细胞（IDH-突变，ATRX-突变，1p/19q-未缺失）和少突胶质细胞（IDH-突变，ATRX-野生，1p/19q-联合缺失）成分的“纯”的少突星形胶质细胞瘤因此WHOⅡ级和WHOⅢ级少突星形细胞瘤应诊断为少突星形细胞瘤，NOS或间变型少突星形细胞瘤，NOS儿童胶质瘤

儿童弥漫型胶质瘤，虽然在组织形态学上与成人基本相似，但在分子表型特征上存在着显著差异。

儿童弥漫型胶质瘤与成人不同的是儿童弥漫型星形细胞瘤好发于丘脑，很少进展为间变型星形细胞瘤其分子表型主要为MYB和BRAF基因变异，其他还包括BRAFV600E突变、FGFR1变异或KRAS突变而IDH1/2、TP53及ATRX等成人常见的分子表型特征几乎不存在于儿童弥漫型星形细胞瘤儿童少突胶质细胞瘤缺乏IDH突变和1p/19q共缺失暂归类于少突胶质细胞瘤（NOS）

儿童弥漫型中线胶质瘤（diffusemidlineglioma），H3K27M突变

伴有组蛋白H3基因H3F3A或HIST1H3B基因K27M突变，好发于儿童，成人罕见，主要发生在中线附近，例如：丘脑、脑干和脊髓，向星形胶质细胞分化，具有高侵袭潜能的高级别胶质瘤，WHOⅣ级。约10%组织学表现为WHOⅡ级的弥漫型胶质瘤，约25%可见微血管增生及坏死，约40%出现软脑膜播散，预后极差，尽管积极治疗，2年生存率低于10%弥漫型中线胶质瘤,H3K27M突变.

(a,e)肿瘤好发于儿童青少年的脑干（特别是脑桥）、脊髓、丘脑，形态学变异很大（如上图两个病例）（a）脊髓病灶表现为不强化的髓内占位，在T2加权相上信号异常（b）细胞密度低，异型性小（c）肿瘤细胞高表达H3K27M突变蛋白（d）肿瘤细胞ATRX缺失（f）组织学显示经典的胶质母细胞瘤特征，出现多核巨怪细胞核（g）高表达H3K27M突变蛋白（g）P53强阳性其它星形细胞瘤与IDH基因突变无关的星形细胞肿瘤，包括：毛细胞星形细胞瘤（毛细胞黏液样星形细胞瘤）、室管膜下巨细胞星形细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤间变型多形性黄色星形细胞瘤，WHOIII级，作为一个明确分型加入2016WHO。标准为：大于5个核分裂象/10个HPF；可伴或不伴有坏死降低毛黏液样型星形细胞瘤的分级，

因其与毛细胞型星形细胞瘤存在组织学和基因重叠肿瘤学国际疾病分类的形态学编码

ICD-OInternationalClassificationofDiseasesforOncology

肿瘤学国际疾病分类的形态学编码

ICD-OInternationalClassificationofDiseasesforOncology

同时能反映解剖部位、形态学和生物学行为的肿瘤分类编码系统。临床医生最需了解的肿瘤生物学行为在“/”后一个编码，0表示良性；1表示生物学行为未定、未知或交界性病变；2表示原位癌、低级别肿瘤或低度恶性肿瘤；3表示高级别肿瘤或高度恶性肿瘤。*编号为第四版ICD-O建议的临时编号,将被收入到下一版ICD-O中，目前将保留被修改的可能室管膜瘤增加了一个亚型：RELA基因融合的室管膜