七氟醚和异氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响

七氟醚和异氟醚对顺式阿曲库铵肌松效应的影响

根据一些研究，七氟醚和异氟醚都能影响顺式阿曲酸的肌肉松弛效果。然而，在麻醉诱导后，或服用七氟醚和异氟醚15分钟后，进行了研究。麻醉剂的使用可以进入神经肌肉接头，浓度在肺泡、血液和神经之间的之间约为40分钟。现有的研究不能完全反映吸入麻醉药在神经肌肉接头达到平衡时对肌松药的影响,存在一定局限性。顺式阿曲库铵是一种新型肌松药,因此本研究拟观察七氟醚对顺式阿曲库铵肌松作用的影响并与异氟醚进行比较,以进一步了解吸入麻醉药对肌松药效应的影响。1数据和方法1.1神经肌肉传导功能异常2007年10~12月择期行妇科腹腔镜手术患者30例,ASAⅠ级,年龄18~45岁,体质指数18~25kg/m2,随机分为两组,七氟醚组(SEV组,n=15)和异氟醚组(ISO组,n=15)。所有患者无心、肺、肝、肾等疾病,无神经肌肉传导功能异常,亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物。两组患者在年龄、体重、身高、体质指数方面差异无显著性(P>0.05),见表1。1.2麻醉气体监测麻醉诱导用咪唑安定0.05mg/kg、异丙酚2mg/kg和芬太尼4μg/kg静脉注射,2%利多卡因3ml舌根部及咽喉部表面麻醉,3min后行气管插管,连接麻醉机行机械通气。用M1025A24/26多功能监测仪(德国)监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、无创血压(SBP,DBP,MAP)、心率(HR)、体温(T)。术中采取保温措施维持鼻咽温不低于36.5℃,外周皮肤温度不低于32℃。插管后靶控输注瑞芬太尼3ng/ml(血浆靶控浓度)和吸入七氟醚和异氟醚维持麻醉,维持心率和血压于基础值的±20%,必要时调整瑞芬太尼的量和(或)静脉注射适量麻黄素(5~10mg/次)和阿托品(0.25~0.5mg/次)。用Datex多功能麻醉气体监测仪(CapnomacUltima,美国)监测吸入麻醉气体浓度和呼气末CO2压力,调节呼吸参数维持PETCO2在4.5~5.3kPa。两组分别吸入七氟醚和异氟醚,当吸入呼气末浓度稳定于1.3MAC(最低肺泡有效浓度)后继续维持40min后,开始实验。同时观察并记录注射顺式阿曲库铵可能出现的不良反应包括皮肤颜色改变、皮疹、血压下降、心动过缓及支气管痉挛等不良反应。1.3顺式阿曲库铵肌松评价用TOFGUARD加速度仪(丹麦)进行肌松监测,稳定吸入1.3MAC七氟醚或异氟醚40min后,启动肌松监测仪,肌松监测采用四个成串刺激(TOF,频率2Hz,波宽0.2ms,串间间隔15s),刺激前臂尺神经,观察拇内收肌的加速度变化。定标稳定5min后,每例患者静脉注射总量为45μg/kg的顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司批号07051713),分为3等份分次静脉注射。首次静脉注射顺式阿曲库铵15μg/kg(5s内注完),然后采用累积剂量的方法连续追加顺式阿曲库铵15μg/kg两次,追加剂量的时间是在前一次剂量药物的阻滞效应达到最大阻滞效应时(当T1连续出现3次相同值并不再继续减少时视为达到最大阻滞效应),并记录每次用药的最大阻滞效应。首次注药至第一次追加剂量的时间及首次注药至第二次追加剂量的时间分别定义为t1和t2。静脉注射顺式阿曲库铵45μg/kg后肌松恢复观察指标包括:T1恢复到25%(即最后一次注药至T1恢复到25%),50%,75%的时间;TOF比值(T4/T1)恢复到70%的时间以及恢复指数(RI即T125%恢复到75%的时间)。1.4回归方程的建立和计算用SPSS12.0统计软件,采用累积剂量法建立两组患者的剂量反应曲线,将顺式阿曲库铵的首次剂量以及二次追加剂量后所达到的最大阻滞效应进行概率单位转换(Probit),剂量进行对数转换,用线性回归方法进行线性拟合,得出两组患者的回归方程。分别计算出两组患者的ED50和ED95。两组患者之间首次注药至第一次追加剂量的时间(t1)及首次注药至第二次追加剂量的时间(t2)以及肌松恢复的各项指标采用单因素方差分析(ANOVA)进行统计,同时用Duncan检验进行组间比较。2结果2.1一般情况下所有患者在注射顺式阿曲库铵后均未出现皮肤颜色改变、皮疹、血压下降、心动过缓及支气管痉挛等不良反应。2.2顺式阿曲库铵解松药物治疗后肌松阻滞情况SEV组和ISO组各1例在追加1次剂量即顺式阿曲库铵总量达到30μg/kg后,肌松阻滞达到100%;其余患者在追加2次剂量即顺式阿曲库铵总量达到45μg/kg后,肌松阻滞均达到95%以上,其中SEV组5例达到100%,ISO组1例达到100%。两组顺式阿曲库铵的ED50和ED95值差异无显著性(P>0.05),见表2。2.3各主要指标比较本研究中t1和t2分别为首次静脉注射和第一次追加剂量顺式阿曲库铵后的起效时间,两组患者之间t1和t2差异无显著性(P>0.05),肌松恢复各项参数中,七氟醚组患者的T125%、T150%比异氟醚组明显延长(P<0.05),T175%、TOFR0.7与RI两组间比较差异无显著性(P>0.05),见表3。3顺式阿曲库铵的量效关系吸入麻醉药到达神经肌肉接头是一缓慢的穿透过程,其浓度在肺泡、血液和神经肌肉接头达到平衡约需40min,如果使用肌松药前吸入麻醉的时间较短,将影响吸入麻醉药在神经肌肉接头的充分作用,其结果不能充分反映肌松药与吸入麻醉药的关系。因此,本研究选择在吸入40min后进行实验。建立肌松药的剂量-反应曲线,可以了解药物的作用强度,指导肌松药的研究和临床应用。国外报道在静脉麻醉下成人顺式阿曲库铵的ED95为0.053mg/kg,国内闻大翔等测得国人顺式阿曲库铵的ED50和ED95分别为0.030mg/kg和0.056mg/kg。本研究的结果小于上述报道,表明七氟醚和异氟醚能增强顺式阿曲库铵的肌松作用,使其ED50、ED95减小。本研究发现七氟醚对顺式阿曲库铵量效关系的影响与异氟醚相似,这与HEMMERLING等的研究结果一致。本研究七氟醚麻醉下顺式阿曲库铵ED50和ED95分别为21(17~25)μg/kg和39(31~62)μg/kg;异氟醚麻醉下分别为24(19~28)μg/kg和44(36~68)μg/kg,两组间差异无显著性,与WULF等的研究结果相似。但本研究顺式阿曲库铵的ED50,ED95值比WULF等研究的结果大,可能与以下有关:麻醉用药不同,WULF等研究吸入七氟醚复合N2O维持麻醉,近期研究表明吸入N2O15min后,所测得罗库溴铵ED50的值大约会降低20%,患者年龄不同,WULF等研究中患者的年龄为18~65岁,本研究患者的年龄为18~45岁,年龄对肌松药的药效学有明显影响。薛富善等研究指出年龄较大患者比年轻患者对非去极化肌松药的敏感性增加。本研究得出七氟醚组顺式阿曲库铵恢复至T125%和T150%比异氟醚组明显延长,可能与七氟醚的血气分配系数(0.63)较异氟醚(1.48)小、七氟醚在肺泡、血液和神经肌肉接头达到平衡需要时间较异氟醚短有关。WULF等报道吸入七氟醚和异氟醚麻醉对顺式阿曲库铵(45μg/kg)恢复的影响相似,且七氟醚和异氟醚麻醉下顺式阿曲库铵恢复至T125%,TOFR0.7较本研究结果小,可能与其研究七氟醚和异氟醚的吸入时间较短(15min)有关。SOPPITT等报道异氟醚复合N2O麻醉下,给予琥珀胆碱1mg/kg至T1恢复至25%时静脉注射0.05mg/kg顺式阿曲库铵的恢复也比本研究