中医学类课件：瘀血学说

瘀血学说瘀血学说一、瘀血学说的形成和发展

（一）对瘀血概念和本质的认识；（二）对瘀血病因的认识；（三）对瘀血诊断的认识；（四）对瘀血论治的认识；

二、瘀血学说的临床应用（一）对瘀血概念和本质的认识

瘀：《说文解字》：“瘀，积血也。”“瘀血”一词始见于《伤寒杂病论》；“瘀”、“血瘀”、“瘀血”、“瘀血证”*瘀血传统中医的认识：是指“血行失度”，即血在脉中循行流动失去正常的度。现代活血化瘀研究认为：是指全身血液运行不畅或局部血液停滞以及体内存留离经之血，并由此而产生的机体组织形态和功能的病理改变。

从现代医学的角度探讨瘀血的本质：与血液循环和微循环障碍、血栓形成、代谢失调、免疫功能障碍、血液流变性异常、体液调节功能和内分泌紊乱等有关。*瘀血证

传统中医的认识：是指“血行失度”所致的各种有关的临床综合病症。现代活血化瘀研究认为：是指因瘀血内阻而产生的一系列的临床症候群。对于临床尚缺乏症状或体征，而表现有高凝滞血症或高凝血功能状态者，目前倾向于其属于前凝血状态。*瘀血的本质1、凝滞内结之血；

2、离经之血；

3、污秽之血；1、凝滞内结之血：

是指血液在脉管中运行迟缓、阻滞、凝聚。

《内经》：“血滞则不通”、“血凝而不流”

《金匮》：“内结为瘀血”现代研究：血液流变性异常：红细胞的流变性异常，白细胞的流变性异常；有人认为白细胞流变性异常对血液的粘稠聚凝反应较之红细胞流变性更敏感、准确。血流动力学改变：心输出量、每搏量、心指数、各器官血流量、甲皱、球结膜、舌等微循环的改变。血栓形成及动脉管腔狭窄：血小板形态功能的改变、凝血活性增强、抗凝血活性降低；动脉壁脂质沉积、管璧平滑肌细胞过渡增生及血小板聚集等造成动脉管腔狭窄。2、离经之血：

是指血离经脉，不能及时排出体外，丧失正常血液功能，停留体内成为病理产物之血。

《血证论》：“离经之血，与好血不相合，是谓瘀血。“现代研究：各种出血内源性凝血系统被激活、外源性凝血系统被启动（组织严重破坏，大量组织因子进入血液）。先天性心血管疾病，某些脏器的血管畸形，各种新生物的血供，脏器移植，血管搭桥再通等供血不足、缺氧导致“无出血性离经之血”子宫内膜异位、宫外孕、子宫肌瘤、功血、产后恶露不尽等。3、污秽之血：

是指已丧失正常血液的功能，并停留体内致瘀之血。

《内经》：“恶血”、“衃血”

《证治准绳》：“污秽之血为瘀血”“百病由污血者多”现代研究：外源性“污秽之血”：由生物、理化等因素所“污染”的血液，如各种致病微生物及其内毒素激活内源性凝血系统、纤溶系统、激肽和补体系统等；许多无机或有机化学物质，如CO与血红蛋白有很强的亲和力，形成碳氧血红蛋白；创伤、大手术、大气压改变等物理因素，启动外源或内源凝血系统。内源性“污秽之血”：由重要脏器衰竭引起自身代谢产物在血中堆积；如尿毒症、肝硬化、高血脂症、糖尿病等。复合性“污秽之血”：以上两者并存，常见于变态反应及自身免疫性疾病：如肾炎、硬皮病、皮肌炎、红斑狼疮等疾病。抗原物质刺激机体产生抗体、抗原抗体复合物，沉积于组织中。血瘀的病理生理本质是氧供障碍※组织细胞氧供能否得到保证，首先取决于血液循环的好坏：带有血管切断性质的疾病（如伤口）是最严重的血瘀；血运障碍引起的器官功能失调属瘀；心肌梗死、血栓性脉管炎直接影响血供属瘀；坏死组织无血供，水肿组织限制了弥漫出毛细血管的氧向组织细胞的运送，属瘀；纤维组织增生及良性肿瘤中基质多、血管少，属瘀；恶性肿瘤血运极为丰富，但仍不能满足生长过度旺盛的肿瘤细胞的需要，故属瘀；※紫绀的出现必须有皮肤总的静脉血量（还原血红蛋白）的增加或血氧饱和度的下降。在紫绀形成中，还原血红蛋白的绝对值要较相对值来得重要（在毛细血管中平均还原血红蛋白浓度超过50g/L时紫绀才变得明显）。贫血，血氧饱和度明显下降，但紫绀可不出现；红细胞增多症，存在高的血氧饱和度时，紫绀仍可表现出来；周围性紫绀，是由于血流速度慢和组织用氧过度所致；中心性紫绀，是由于动脉血氧饱和度下降和存在异常血红蛋白所致；（二）对瘀血病因病理的认识

瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素。寒热气（气滞、气虚）外伤或出血其他（七情过激、劳逸失度、饮食不节、久病、怪病、失治等）（三）对瘀血诊断的认识1、病史（病程、病因）2、症状（疼痛、少腹胀满、神经精神症状等）3、体征（舌质、瘀斑、出血、肿块、脉象）4、现代瘀血诊断的研究：*诊断标准*诊断常用的一些指征目征、耳征、腹征、腭粘膜征等中国标准（1986年）一、主要依据：

1、舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血。幻灯片

2、固定性疼痛，或绞痛，或腹痛拒按。

3、病理性肿块，包括内脏肿大，新生物，炎性或非炎性包块，组织增生。

4、血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端紫绀，血栓形成，血管阻塞。

5、血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水。

6、月经紊乱、经期腹痛、色黑有血块、少腹急结等。

7、面部、唇、齿龈及眼周紫黑者。幻灯片678、脉涩，或结、代，或无脉。二、其它依据：

1、肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）。

2、肢体麻木或偏瘫。

3、精神狂躁。

4、腭粘膜征阳性（血管曲张、色调紫暗）。三、实验室依据：

1、微循环障碍。

2、血液流变性异常。

3、血液凝固性增高或纤溶活性降低。

4、血小板聚集性增高或释放功能亢进。

5、血流动力学障碍。

6、病理切片示有瘀血表现等。

7、特异性新技术显示血管阻塞。四、判断标准凡符合以下条件者可诊断为血瘀证：

1、具有主要依据二项以上。

2、具有主要依据一项，加实验室依据二项或其他依据二项。

3、具有其它依据二项以上，加实验室依据一项。[说明]

临床血瘀证常有兼证，如气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等，临床可根据中医理论及其他有关标准进行辨证，作出兼证诊断。1988年：1、舌紫暗或有瘀斑、瘀点。

2、典型涩脉或无脉。

3、痛有定处（或久痛、锥刺性痛或不喜按）。

4、瘀血腹证。

5、癥积。

6、离经之血（出血或外伤瘀血）。

7、皮肤粘膜瘀血斑、脉络异常。

8、痛经伴色黑有血块或闭经。

9、肌肤甲错。10、偏瘫麻木。11、瘀血狂躁。12、理化检查具有血液循环瘀滞表现。[说明]1、具有以上任何一项可诊断为血瘀证。2、各科血瘀证诊断标准另行制定。3、有关兼证应注意整体辨治。日本标准（寺泽捷年等）

判定：20分以下为非瘀血证；21分以上为瘀血证；40分以上为重度瘀血证。

男女眼圈色素沉着1010颜面黑色22肌肤甲错25口唇暗红色22齿龈暗红色105舌质紫暗1010细络55皮下溢血210手掌红斑25

男女脐旁压痛抵抗左55脐旁压痛抵抗右1010脐旁压痛抵抗正中55回盲部压痛抵抗52乙状结肠部压痛抵抗55季肋部压痛抵抗55痔疾105月经失调10陈可翼等定量血瘀证诊断标准记分方法

19分以下为非瘀血证；20-49分为轻度瘀血证；50分以上为重度瘀血证舌质紫暗（轻）8（重）10少腹部抵抗压痛（轻）8（重）10脉涩10黑便10病理性肿块10舌下静脉曲张（轻）8（重）10脉结代8无脉10腹璧静脉曲张10皮下瘀血斑（轻）8（重）10月经色黑有块（轻）8（重）10持续心绞痛10一般固定性疼痛8口唇齿龈暗红6细络5手足麻木5手术史5腭粘膜征阳性（轻）4（重）5肢体偏瘫（轻）5（重）7精神异常(烦躁）4（狂躁）8皮肤粗糙（轻）4（重）5全血粘度升高10血浆粘度升高5体外血拴干重增加10体外血拴湿重增加8血小板聚集性增高10血栓弹力图异常10微循环障碍10血液动力学障碍10纤溶活性降低10血小板释放功能亢进10病理切片示血瘀10新技术显示血管阻塞10耳征耳垂皱折：耳垂出现屏间切迹向耳垂边缘斜行走向的皮肤皱折。耳前皱折：耳前皱折纹二条以上。外耳道毛：外耳道粗黑耳毛一根以上。目征评分目周围皮肤色调暗红5青紫10球结膜微血管扭曲或呈波浪状畸形>3条5>6条10

或畸形显著球结膜微血管怒张，粗细不一或呈瘤状>3条5>6条10球结膜微血管呈网状畸形范围>1/8球结膜区5

>1/410球结膜血管色调暗红5青紫10球结膜出血点5

出血、瘀点10球结膜报伤点1~2个5>3个10

记分值：<19分阴性；>20分阳性（20~39分轻度，

40分以上为重度）腭粘膜征0度：在腭粘膜上基本看不到小血管的显露，粘膜面呈淡红色。软腭粘膜征：Ⅰ度：腭弓处粘膜稍红，可见较清晰的细小血管显露，此型基本属于正常范围。Ⅱ度：有Ⅰ度的表现，并可看到充血扩张的小动脉或曲张的小静脉。Ⅲ度：软腭粘膜上的小动脉明显扩张或小静脉明显曲张瘀血，或有出血现象。或在Ⅱ度变化的基础上再加粘膜面色调深红或暗紫的变化。硬腭粘膜征：Ⅰ度：在硬腭粘膜上可见清晰血管。Ⅱ度：粘膜上的小动脉扩张充血或小静脉曲张瘀血。Ⅲ度：明显小动脉充血扩张或小静脉瘀血曲张或有出血现象，或在Ⅱ度变化的基础上再加粘膜面色调深红或暗紫的变化。（四）对瘀血论治的认识1、瘀血的治法用方；2、瘀血的药物分类应用；3、活血化瘀法的临床实践；江苏周仲英活血化瘀十九法：辨病理因素七法：理气祛瘀法；散寒（温经）祛瘀法；清热（凉血）祛瘀法；补阳祛瘀法；益气祛瘀法；养血祛瘀法；滋阴祛瘀法；按病变部位十二法：通窍祛瘀法；通脉祛瘀法；理肺祛瘀法；消积（软坚）祛瘀法；理胃祛瘀法；通腑祛瘀法；祛瘀利水法；通经祛瘀法；和络祛瘀法；止血祛瘀法；消痈祛瘀法；疗伤祛瘀法；王清任活血化瘀法的运用特点：通窍活血汤

——活血化瘀：桃仁红花赤芍川芎

治头面四肢辛香通窍：麝香葱姜黄酒

周身血管血瘀

血府逐瘀汤

——活血化瘀：桃仁红花赤芍川芎

治胸中血府血瘀当归牛膝行气宽胸：柴胡枳壳桔梗

膈下逐瘀汤

——活血化瘀：桃仁红花赤芍川芎

治肚腹血瘀 当归灵脂丹皮行气止痛：香附乌药延胡枳壳①根据部位选方用药；②注重行气，且通过行气药的配伍来体现其分部的意图；活血化瘀的基本药物是：桃仁红花赤芍川芎当归

少腹逐瘀汤

——活血化瘀：赤芍川芎当归治少腹积块疼痛蒲黄灵脂没药等虚寒性血瘀证温经行经：小茴香肉桂干姜 理气：延胡身痛逐瘀汤

——活血化瘀：桃仁红花川芎

治痹证当归灵脂没药祛风除湿：秦艽羌活牛膝通经止痛：地龙 理气：香附①根据病种、病性等选方用药；②注重行气理气；

病性

病种

部位理气祛瘀法；益气祛瘀法；养血祛瘀法；散寒（温经）祛瘀法；清热（凉血）祛瘀法；滋阴祛瘀法；补阳祛瘀法；祛瘀利水法；止血祛瘀法；消痈祛瘀法；疗伤祛瘀法；消积（软坚）祛瘀法；通脉祛瘀法；理肺祛瘀法；理胃祛瘀法；通腑祛瘀法；通窍祛瘀法；通经祛瘀法；和络祛瘀法；关幼波血瘀证治二十一法：按病理因素论治：益气活血法行气活血法养血活血法养阴活血法止血活血法温阳活血法散寒活血法清热活血法按病变部位施治：醒脑活血法通脉活血法清肺活血法消癥活血法和胃化瘀法通腑活血法利水化瘀法通经化瘀法通痹化瘀法消肿化瘀法疗伤化瘀法宣透化瘀法消痰化瘀法

病性

病种

部位益气活血法；行气活血法；养血活血法；养阴活血法；温阳活血法；散寒活血法；清热活血法；止血活血法；消癥活血法；利水化瘀法；通痹化瘀法；消肿化瘀法；疗伤化瘀法；消痰化瘀法；醒脑活血法；通脉活血法；清肺活血法；和胃化瘀法；通腑活血法；通经活血法；宣透化瘀法；主治瘀阻膜原证血瘀的治法用方：

病性（气、血、阴、阳、寒、热）活辨性血病种（水、痰、积、伤、肿、祛出血、痹等）瘀大体分部（躯干、四肢、皮毛等）法辨位脏腑分部（脏、腑、经络等）目前活血化瘀的运用思路：传统：1、以活血祛瘀为主——一般以行气活血为主；结合部位、病性、病种等；主治瘀血明显者；2、以辨证求因为主——在常规辨证的基础上，适当加入活血祛瘀药（根据性味、归经、主治等）。现代：结合药理学研究瘀血的药物分类应用

根据活血化瘀药的强弱分类；根据活血化瘀药的作用主治分类；北京中研院西苑医院的活血化瘀药分类方案：

活血药化瘀药

轻（1级）

中（2级）

重（3级）4级生地苏木鸡血藤丹参蒲黄延胡郁金刘寄奴当归赤芍益母草红花川芎三七泽兰紫葳乳香王不留行五灵脂鬼箭羽姜黄山甲丹皮干漆三棱没药牛膝水蛭大黄莪术蛰虫桃仁血竭鳖虫传统活血化瘀药物范围（1986年全国会议修订）：一、传统活血化瘀药的概念：凡以疏通血脉、祛瘀通滞而令血流畅达为主要功能的药物称为活血化瘀药。二、传统活血化瘀药的范围：传统认为：凡能“和血”、“活血”、“散血”、“行血”、“破血”、“逐瘀血”、“主恶血”的药物，均属于活血化瘀药的范围。三、传统活血化瘀药的分类：按其药物作用程度分为和血、活血、破血三类。1、和血类药物：指有养血、和血脉作用者。包括当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤六种。2、活血类药物：指有活血、行血、通瘀作用者。包括川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、大黄、姜黄、益母草、穿山甲、泽兰、苏木、牛膝、蛴螬、延胡索、鬼箭羽、乳香、没药、王不留行、紫葳二十一种。3、破血类药物：指有破血消瘀攻坚作用者。包括水蛭、虻虫、三棱、莪术、血竭、桃仁、干漆、土鳖虫、蛰虫九种。根据药物作用进行分类的活血化瘀药：养血活血——当归、丹参、鸡血藤、三七；活血定痛——川芎、延胡、郁金、乳香、没药、蒲黄、灵脂、姜黄、丹参、赤芍、当归、降香、莪术；活血通络——丹参、当归、川芎、姜黄、鸡血藤、乳香、没药、桃仁、红花、地龙、穿山甲；活血止血——三七、茜草、蒲黄、降香、大黄；凉血散瘀——丹参、丹皮、赤芍、郁金、桃仁、紫草；活血消痈——丹皮、赤芍、红藤、泽兰、乳香、没药、桃仁、穿山甲、王不留行；活血疗伤——三七、苏木、红花、乳香、没药、延胡、川芎、丹皮、血竭、灵脂、刘寄奴、降香、虎杖、自然铜、蛰虫；活血调经——当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、月季花、郁金、泽兰、益母草、牛膝、紫葳、虎杖、王不留行；活血消瘀——丹参、川芎、当归、桃仁、红花、赤芍、丹皮、牛膝、大黄、蛰虫；破血逐瘀——丹参、三棱、莪术、姜黄、穿山甲、水蛭、虻虫、蛰虫；现代中医名家以活血化瘀法治疗糖尿病的经验：祝谌予：

1强调辨病与辨证相结合，认为糖尿病属于中医消渴范畴，但不等同。

2首创活血化瘀法治糖尿病，认为糖尿病血瘀证主要是由气阴两虚所致。自拟降糖活血方：生黄芪苍术葛根当归赤芍广木香大生地玄参丹参川芎益母草

印会河：以泄热降火、益气养阴、活血化瘀为大法。

赵清理：强调注意糖尿病血瘀的治疗。

不少糖尿病患者在血糖升高时，往往兼有血脂和胆固醇升高，因而存在着血液高凝、血流滞缓，甚则瘀血阻滞等改变，此属中医“血瘀”证，而瘀血的存在又可促使糖尿病及其并发症的发生发展，故治疗血瘀常为获效的关键。吕靖中：

1脾虚是糖尿病发病的病机关键，当以治脾为主；

2糖尿病病程长，多种并发症蜂起，主要与血瘀在糖尿病中普遍存在有关，而糖尿病的瘀血是由气阴两虚所致；

3若出现胰岛素抵抗者，胰岛素用量较大时，配用大剂量活血化瘀药可增强胰岛素的敏感性，降低胰岛素的用量。

任继学：消渴病久，必然本元大伤，虚损之象叠现，气虚则运血乏力，阴虚则血行坚涩。而瘀滞既成，则陈者当去而不能去，新者当生而不能生，血愈虚而愈瘀，愈瘀而愈虚，互为因果，交互为患。因此，瘀血不行，新血断无生望，欲致新生，必先推陈。擅用藏红花、草红花、鸡内金、酒大黄、郁金、丹参、血竭、牡丹皮等味，常以二、三味灵活加入消渴辨治用药中，屡获良效，并以活血化瘀生新之法，作为治消渴之常法。陈金锭：阴虚燥热虽是糖尿病的基本病机，但老年糖尿病具有老年人和糖尿病的双重特殊性，所以其主要病理环节在脾肾两虚、痰瘀阻滞。因此，治疗重视补肾健脾、活血化瘀、化痰通络，不拘于养阴清热一法。刘启庭：血瘀贯穿于糖尿病的病程始终。临床治疗中，要时时不忘活血，常在酒大黄、郁金、丹皮、红花、玄参、鸡内金、水蛭、益母草、丹参等活血化瘀药中选用。根据糖尿病不同时期的病机特点，患者的体质，辨证施治，或益气活血、或养阴活血、或温阳活血、或祛痰活血，屡试屡验，并明显减少糖尿病并发症的发生发展。

王自立：1、注重补肾是治疗糖尿病的基本原则；2、重视健脾是治疗糖尿病的主要环节；3、糖尿病不但存在有形之瘀，还存在着无形之瘀。故一般在辨证论治的基础上，各型均选用1~3味活血化瘀药物，如：丹参、赤芍、川芎、地龙、红花、丹皮等。尤其有并发症者，加重活血化瘀药的剂量，能收到满意的效果。熊曼琪：瘀热互结在里是Ⅱ型糖尿病病机特点之一。1、在高血糖未控制时，Ⅱ型糖尿病患者常有多饮、多食、多尿及便干、便秘的症状，且“三多”与便秘常同时出现，便秘程度与病情轻重相关，且多为胃热肠燥所致。

2、瘀血是糖尿病常见的病理产物，是影响糖尿病发生发展的一个重要机制。Ⅱ型糖尿病是一种慢性终身性疾病，久病必瘀；患者无明显并发症时，其舌象、舌下静脉、血液流变学及微循环已显瘀血征象；而多种慢性合并症患者多挟有明显的瘀血征。3、具体治疗：早期：以泻热逐瘀为主——桃核承气汤加味（后下）大黄10~15桃仁12生地24甘草3

（冲）芒硝10桂枝6玄参15中后期：益气、养阴、活血为主，佐以泻热通下——加味桃核承气汤北芪30大黄6~10桃仁12生地24甘草3

麦冬12（冲）芒硝3~6桂枝9玄参15

糖尿病是一种由遗传基因决定的，与感染、肥胖等因素促发有关的，其临床以高血糖、高血脂、高粘倾向为主要标志的全身慢性代谢性疾病。现代病理解剖研究：

糖尿病患者胰腺内约1/3没有病理解剖上的变化。而在变化的病例中，可见胰岛组织纤维增生或透明变性，或由动脉硬化而造成的胰腺组织有瘀血现象。约70%的患者死于心、脑血管并发症。从现代医学的角度说明了糖尿病血瘀证的生理病理基础。小结：

糖尿病活血化瘀的意义：防止或治疗各种并发症；中后期常见的病机，故成为此期的基本治法；早期应用可提高疗效，促进新血的化生；作为贯穿糖尿病全过程的基本治法之一。

常用的活血祛瘀药：丹参、大黄、赤芍、桃仁、三七、牛膝、川芎、益母草、丹皮、泽兰、鸡血藤等。慢性肾小球肾炎病理损害，多为增性和硬化性病损，在临床上多有高凝状态，故可推断慢性肾炎自始至终有瘀血存在。因此，活血化瘀法已成为慢性肾炎的主要疗法，中药改善血液流变的特点一为有效，二为毒副作用少，可以长期使用。此类中药有：丹参、三七、蒲黄、桃仁、红花、赤芍、毛冬青、当归等，小剂量水蛭(3～6g)在治疗中也可起到良好作用。

肾病综合征，由于肝内合成纤维蛋