门诊管理制度汇编

门诊管理制度汇编目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h第一章门诊管理 5\o"CurrentDocument"\h门诊工作制度 5\o"CurrentDocument"\h门诊护理工作制度 6\o"CurrentDocument"\h门诊部会议制度 7\o"CurrentDocument"\h门诊宣教工作制度 8\o"CurrentDocument"\h门诊统计工作制度 9\o"CurrentDocument"\h门诊首诊负责制 10\o"CurrentDocument"\h门诊会诊、转诊制度 11\o"CurrentDocument"\h门诊疑难病例讨论制度 12\o"CurrentDocument"\h专家门诊管理制度 13\o"CurrentDocument"\h门诊病历书写规范 14\o"CurrentDocument"\h门诊处方书写规范 15\o"CurrentDocument"\h疫情报告规定 16\o"CurrentDocument"\h传染病疫情信息的登记、报告 17计划免疫工作制度 19门诊注射室工作制度 20\o"CurrentDocument"\h心理咨询门诊工作制度 21\o"CurrentDocument"\h康复医学科工作制度 22中医科工作制度 23\o"CurrentDocument"\h营养科工作制度 24\o"CurrentDocument"\h营养科工作流程 25\o"CurrentDocument"\h高压氧疗科工作制度 26\o"CurrentDocument"\h氧舱应急情况处理规则 27\o"CurrentDocument"\h健康保健中心工作制度 28\o"CurrentDocument"\h健康体检中心工作制度 29\o"CurrentDocument"\h胃镜室工作制度 30疼痛科工作制度 3436疼痛科工作原则3436疼痛科治疗室工作制度 TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h疼痛科治疗室查对制度 37\o"CurrentDocument"\h第二章血液净化科管理 38\o"CurrentDocument"\h血液净化科工作制度 38\o"CurrentDocument"\h血液净化科质量控制制度 39\o"CurrentDocument"\h血液净化科感染管理制度 40\o"CurrentDocument"\h透析器复用清洗消毒灭菌操作流程 42\o"CurrentDocument"\h血液净化科水处理间的维护制度 43\o"CurrentDocument"\h血液净化科设备维修保养制度 44\o"CurrentDocument"\h第三章生殖医学科管理 45\o"CurrentDocument"\h生殖医学科工作制度 45\o"CurrentDocument"\h工作人员行为准则 47\o"CurrentDocument"\h实施辅助生殖技术（ART）技术人员行为准则 48\o"CurrentDocument"\h人类辅助生殖技术伦理原则 49\o"CurrentDocument"\h各级人员工作制度 52\o"CurrentDocument"\h临床质量控制制度 57\o"CurrentDocument"\h科室自查制度 58\o"CurrentDocument"\h生殖医学科保密制度 59\o"CurrentDocument"\hART病历书写制度 61\o"CurrentDocument"\h病历讨论制度 62\o"CurrentDocument"\h病例随访制度 65\o"CurrentDocument"\h患者知情同意制度 67\o"CurrentDocument"\h训制度 68\o"CurrentDocument"\h接触配子、胚胎的实验室试剂、材料质控制度 69\o"CurrentDocument"\h特殊药品管理制度 70\o"CurrentDocument"\h病案管理制度 71\o"CurrentDocument"\h医疗登记、统计制度 7778病案统计室制度 78TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h仪器管理制度 79\o"CurrentDocument"\h材料管理制度 80\o"CurrentDocument"\hART后代身份确认制度 81\o"CurrentDocument"\h参观制度 83\o"CurrentDocument"\h安全制度 84\o"CurrentDocument"\hART实验室管理 85\o"CurrentDocument"\h男科实验室管理 88\o"CurrentDocument"\h档案工作管理制度 91\o"CurrentDocument"\h档案收集整理归档制度 92\o"CurrentDocument"\h档案保管制度 93\o"CurrentDocument"\h档案保密制度 94\o"CurrentDocument"\h秘密文件管理制度 95\o"CurrentDocument"\h档案查阅、借阅利用制度 96\o"CurrentDocument"\h档案统计制度 98\o"CurrentDocument"\h档案库房管理制度 99\o"CurrentDocument"\h档案鉴定销毁制度 100\o"CurrentDocument"\h设备档案管理制度 102\o"CurrentDocument"\h科研档案管理制度 103\o"CurrentDocument"\h声像档案管理制度 104\o"CurrentDocument"\h生殖医学科消毒隔离制度 105\o"CurrentDocument"\h第四章感染性疾病科管理 108\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科工作制度 108\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科防护制度 110\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科预检分诊制度 111\o"CurrentDocument"\h发热病人接诊制度 112\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科留观制度 113\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科病房的管理制度 114\o"CurrentDocument"\h感染性疾病科消毒隔离制度 115第一章门诊管理门诊工作制度一、 在分管院长领导下，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导和行政管理二、 对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。三、 在本院有条件诊治的情况下，不得随意向院外介绍和转诊病人。四、 接诊病人要认真负责，按照省卫健委规定的格式记载门诊病历，门诊部定期检查。五、 门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。六、 门诊各科应与病房加强联系，以便根据病人病情安排病床，使病人及时得到救治。七、 做好分诊工作，严格消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。八、 门诊工作人员要做到主动热情服务，关心体贴病人，耐心解答问题，简化服务流程。九、 门诊医师应合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。十、门诊医师工作期间不得饮酒，在院区内禁止抽烟，接诊病人时不得接听手机。十一、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种诊疗常规、操作规程以及岗位职责，并认真做好登记、统计上报等工作。十二、门诊各科室医务人员在门诊部统一领导下进行工作。认真执行医院及科室规章制度，严守工作岗位。门诊护理工作制度一、 护理人员自觉遵守规章制度，坚守工作岗位，不迟到早退，不脱岗，上班时间不做与工作无关的事情。二、 护理人员衣帽整洁、仪表端庄、语言规范有礼貌。三、 督促卫生保洁员保持各诊室整洁、卫生。四、 维护候诊秩序，保持诊区安静，及时疏导病人就诊。五、 分诊台值班人员提前10分钟到岗，并做好开诊前的各项准备。六、 做到初复诊分类，及时安排患者有序就诊。七、 服务态度好，热情接待患者，耐心解释，做好健康宣教工作。八、 加强巡视，对老弱病残及重患者重点照顾，及时安排就诊。九、 免费提供轮椅、开水等便民服务，显著位置摆放征求意见本，对提出的意见有处理结果。十、严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染，发现传染病及时按传染病要求进行管理。十一、准确填报门诊量日报表。十二、本室工作人员严格执行无菌操作规程，熟练掌握换药技术，了解伤口情况，动作轻柔，保护引流通畅，保证换药效果。十三、换药室内各项用物，药品应定点放置，定时清点和补充。门诊部会议制度一、 门诊组长会：由门诊部主任、副主任主持，各临床科室门诊组长参加，每月一次。传达上级指示，汇报门诊工作情况，检查门诊制度执行情况，研究和安排工作。三、业务协商会：由门诊部组织。门诊有关科室领导参加，根据需要不定期召开。处理门诊工作中涉及两个科室以上的问题。二、 门诊联席会：由门诊部主任、副主任主持，各临床科门诊组长、各医技科室领导、有关职能科室负责人参加。一般每季召开_次，协调门诊科室与医技、职能科室关系，处理涉及多科室、夸专业的工作难点。门诊宣教工作制度一、门诊部办公室专人负责门诊宣教工作，认真执行上级健康教育工作计划。二、门诊大厅、走廊、候诊室有健康教育宣传板或宣传橱窗，普及卫生保健知识。三、 维护门诊电视宣教系统，收集、整理宣教素材，有针对性地制作专题并定期更新。四、 各科室针对本科特点，宣传常见病、多发病和季节性传染病的防治知识。医师在诊治疾病的过程中，要积极宣传疾病防治知识。五、 门诊宣教工作做到年初有计划，年底有总结，确保健康教育工作经常化、制度化。门诊统计工作制度一、 做好门诊处方、门诊病历等各种医疗文书的质量统计。二、 开展门诊服务质量调查，做好门诊服务满意度调查表的发放、回收、分析。三、 管理各科做好传染性疾病的汇总上报。四、 做好门诊退费登记，分析退费原因，有针对性制订改进措施。门诊首诊负责制为体现对病人高度负责的精神，保证医疗服务的及时性、连续性、有效性、安全性，对来院就诊的病人，实行接诊科室和接诊医师的首诊负责制。一、 首诊医师须按照要求对门诊病人进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。二、 对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。三、 对己接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。四、 如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任参与抢救工作。对己接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到场后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接收病员并按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。五、 对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务处、门诊部，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。六、 对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，并及时通知医务处、门诊部分流病人，组织相关科室医师、护士等共同参与抢救。七、 对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续门诊会诊、转诊制度一、 凡就诊三次不能确诊或治疗无效者，主诊医师应请上级医师会诊，病情复杂者可作为疑难病历提请讨论，并予以记录。如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。二、 病情复杂需请他科会诊，首诊医师应详细填写会诊单，注明会诊科室及目的。危重急诊病人，应护送并口头交班。会诊科室接到会诊通知后，应立即指派主治医师以上职称医师接诊或前往会诊。三、 病情复杂需请二科以上共同会诊时，科主任向门诊部提出，由门诊部及时组织有关科室会诊。若在夜间或节假日，由行政总值班组织有关科室会诊。四、 会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面复习全部病案记录，补充询问有关病史，亲自检查病人，提出诊断及处理意见。五、 对持有其他医疗单位会诊介绍信的患者，接诊医师要认真检查，并在会诊单上详细记录检查结果、诊断意见和治疗建议，门诊部盖章后转回原单位。六、 严格掌握转诊制度，转外院检查治疗的病人，主诊医师应详细填写病案，注明转诊原因，经本科负责人或最高级职称医师签署意见后才能转诊，本院可进行的检查项目，原则上不转外院检查。门诊疑难病例讨论制度一、 门诊患者就诊三次仍难以确诊，或涉及多脏器严重病理生理异常可作为疑难病例进行病例讨论。二、 疑难病例讨论可以在科内举行，也可以邀请相关科室联合举行。三、 疑难病例讨论前应当做好准备，负责主治的医师应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。四、 疑难病讨论由科室主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见，讨论结束时由主持人做总结。五、 疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等,将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经参与讨论的医师签字后，归入病历。专家门诊管理制度一、 专家门诊由科主任、三级医师和己取得副高以上职称，经申请获得出席专家门诊资格的临床医师担任。二、 各临床科室需根据科内工作和人员情况，由科主任安排出席专家门诊的人选和出诊时间，每周五将下周排班表送交门诊部，门诊服务台负责统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。三、 专家出席专家门诊时间应固定，不得随意变动，因故不能出诊者，由科内安排其他专家出席，不得空诊，调整情况应提前通知门诊部。四、 专家出席门诊时，应坚守工作岗位，不得随意离岗，如遇会诊等情况，应由其他专家替诊并通知门诊部。五、 普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱病员下次门诊时挂专家号就诊。六、 除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊〉2次/周以提高普通门诊医师的医疗技术水平。门诊病历书写规范一、 门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改，文字通顺，内容完整。二、 门诊病历封面内容要逐项认真填写。三、 初诊病人病历中应包含五项内容（主述、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史、家族史等。②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。四、 复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意心发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师珍视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。五、 每次就诊均应填写就诊日期。六、 请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚。七、 被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。八、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院卡。九、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。十、法定传染病应注明疫情报告情况。门诊处方书写规范一、 医师必须将本人的签字和印模样留于药剂科、医务处、门诊部。二、 处方一般用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字或加盖医生印章。三、 处方内容应包括以下几项：姓名、性别、年龄、单位、科别、门诊号或者病案号、病情及诊断、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签字及印章、年、月、日。四、 药品及制剂名称，使用剂量应以中国药典及卫健委颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须应用特殊剂量时，医师须与药房工作人员取得联系，说明情况后方可取出药品。五、 处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、亳升（ml）、国际单位（in）计算。六、 药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。出现违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告门诊部检查处理O七、 有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。八、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。九、 医保及公疗处方适用本规定。疫情报告规定一、 建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。二、 各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病12小时内报本区防疫站。三、 各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。四、 预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。五、 为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。传染病疫情信息的登记、报告一、 严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定。二、 建立健全相关登记：临床科室建立门诊日志，病房设立出入院登记本，检验科、放射科建立检验、放射登记本（主要是肺结核X线登记），对所有就诊、住院、检验、检查的病人进行详细的登记；门诊、病房建立传染病登记本；预防保健科建立全院总传染病登记本。三、 严格执行首诊负责制。医务人员在执行职务中发现的传染病病人、疑似病人、病原携带者，应立即通过电子病历内网填写“传染病报告卡”，上报预防保健科疫情报告管理人员，同时登记到科内传染病登记本上，以备核查。四、 各种登记本、报告填写要求做到内容完整、准确，无漏项、错项。具体要求如下：1、 门诊日志应包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名、发病（诊断）日期、就诊日期、初诊或复诊等基本项目，要求登记齐全，分科、分月装订成册。有关科室的门诊日志登记数与该科挂号数符合率要求85%以上。2、 住院登记包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断九个基本项目。病人住院或出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报预防保健科。3、 传染病报告登记本、传染病报告卡使用统一的格式。（1） 传染病报告登记本包括：病名、登记日期、患者姓名（14岁以下儿童（含14岁）填家长姓名）、性别、年龄、职业、现住址、工作单位（学校或托幼机构名称）、发病时间、诊断时间（填到小时）、报告时间、订正时间、填卡类型、实验室检测结果、报卡医师、联系电话等。（2） 临床医生或检验医生在诊断传染病后，须按照《传染病报告卡》的要求填报。报告卡填写必须完整、规范，无错项、漏项和逻辑错误，诊断时间填写到小时分钟，填报人应签名。应尽可能填写工作单位（学校或托幼机构名称），以便于及早发现同一单位（学校或托幼机构）的疫情。4、 对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，并进行记录。5、 检验科、放射科所有工作人员均为传染病疫情责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管，将异常检验结果报预防保健科。对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。对肺部X线检查怀疑或确诊为肺结核的，检测结果直接送开具放射单的医生，阳性检测结果要用传染病登记本专门登记。6、 责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；发现不明原因肺炎病例应立即报告医务科；对其他传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于当天内进行网络报告。7、 各科室疫情管理员于每月25日至月底与预防保健科核对疫情的登记，同时做好传染病资料存档工作，以备上级检查。8、 奖惩措施：如迟报、漏报1例传染病报告将扣除科室医疗质量分和责任人1个月绩效工资，造成重大影响的按有关法规处理。计划免疫工作制度计划免疫工作制度第第#页共116页一、 中医科以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。二、 中医科病员的诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。三、 中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明。根据理、法、方、药的原则，认真书写中医病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。四、 承担教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。五、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。六、 院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。七、 对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。八、 承担住院患者的中医会诊工作，并认真做好会诊记录，必要时定期随诊。九、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。营养科工作制度一、 从多数病人的经济情况出发，计划与制订合乎治病原则及卫生要求的各种治疗膳食。二、 除因特殊需要限制某些营养素外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。三、 制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则和内容明文规定，使医护人员了解。四、 积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。五、制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂、季节性食物以及病人饮食习惯等。六、 做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系、治疗膳食的临床意义。向炊事、配餐人员进行营养卫生常识的教育。七、 监督各种膳食按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。八、 严格监督有关食品的制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体的要求。营养科工作流程一、 营养查房工作流程营养医师进入所负责病区查看采取营养治疗的患者，根据病历中记录的病情变化以及患者个体情况，进行营养检测和评估后调整营养治疗方案，开具调整营养治疗方案的医嘱，并将营养诊治过程和营养治疗调整内容详细记录在病程记录和/或营养病历中。营养技师汇总营养治疗医嘱，将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。二、 营养门诊工作流程营养医师按时出诊，营养技师准备营养检测设备和仪器。营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。三、 营养治疗医嘱执行工作流程开具营养治疗医嘱。营养治疗医嘱汇总、录入后分发至营养治疗各制备部门。根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。经核对后分发。四、 肠内营养配制室工作流程清洁消毒室内环境、物品准备。配制肠内营养制剂。经核对后发放。做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。填写工作记录，定期汇报工作。高压氧疗科工作制度一、 医务人员熟练掌握高压舱主要设备装置的使用、维修、保养和操作方法，保证治疗安全。二、 工作时坚守工作岗位、不得随意离岗，对病员热情，治疗时要随时与舱内人员保持联系。三、 认真监督，在高压氧治疗时，严禁将易燃、易爆物品带入舱内。做全氧治疗时，严禁将尼龙、化纤衣物等易产生静电火花物品或衣物携带进舱。四、 安排好陪舱人员，并做好宣传解释工作，尽量减轻病人的畏惧心理。对初次入舱者，详细介绍治疗过程中的常见反应和注意事项，使患者及家属配合治疗五、 认真、准确、及时填写各项治疗、护理操作记录单，并严格遵守医嘱进行治疗，严格执行交接班制度。六、 治疗前应对舱体各部进行检查，治疗后进行养护，使各项设备处于良好工作状态。七、 定期对舱内设备及备用药品进行检查更换。对于备用药品，无关人员严禁乱动。八、 及时清扫舱内卫生。定期进行高压舱室消毒，严禁存放个人物品及其它与治疗无关的物品。氧舱应急情况处理规则当舱内发生火灾意事故时，操作人员应沉着果断地作出如下处理：一、 迅速打开排气阀，操作安全阀手柄及舱外紧急排气阀应急排气，2min内快速减至常压。二、 迅速关闭供氧、供气入舱的阀门，关闭总电源开关。三、 打开舱门，迅速救出病人。四、 打开灭火器，将余火熄灭。五、 组织医院相关科室进行抢救。如发生减压病应设法救治。六、 立即如实报告上级。七、 保护现场。八、 查清起火事故原因。九、 及时总结并向高压氧医学分会报告，以便在学术界进行通报，吸取教训。健康保健中心工作制度一、 保健工作人员要有良好的自身修养与职业道德，服务热情周到、为外宾服务时要注意礼节，尊重他们的风俗习惯，以保健对象满意为总目标，确保医疗保健各项工作到位。二、 做好保健对象与外宾的的医疗保健工作，专人陪诊、协调优先检查就诊，优先入住VIP病房。三、 做好每年至少一次的健康查体工作，按要求做好登记、统计和总结，并及时详细地反馈查体结果。四、 采取多种形式，对保健对象积极开展健康教育和健康促进活动，每季度编排一期保健专刊，月、季度回访或根据具体情况随时回访提醒复查。五、 不得借工作之便向保健对象提出个人要求，谋取私利。七、 严格请示报告制度加强信息管理和沟通，严格执行保健对象健康状况及住院报告制度。重要保健对象来院检查就医、住院、出院、急诊或到医院做特殊检查（如造影、内窥镜、MRI、CT等）、重大手术治疗时，要及时上报院领导；住院期间出现病危和其他意外时要及时电话或书面报告。外宾住院、病情变化等及时向院领导及外经贸局或高新区社会事业发展局汇报。八、 严格保密工作纪律在领导保健工作中凡涉及保健对象的病历、医疗方案、病情报告、体检等书面文书以及X线片、CT片、病理切片等所有相关载体均属保密范围，不得扩散。保健病历档案资料专柜，分类、分密级管理，并专人保管；重点保健对象的资料未经批准，不得借阅、复制；工作中接触到有关领导的生活习惯、言论、家庭琐事、照片、健康状况、住址、电话号码等，皆属保密范围，不得泄漏和外传。健康体检中心工作制度一、 实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以体检客人为中心，提高体检质量和服务质量。二、 各诊室应保持整洁、安静，每天工作前后均要警醒卫生打扫和整理。三、 制定体检流程，并向体检客人或有关人员宣传，强调相关的注意事项。四、 建立报告审核制度，加强质量管理，严把体检报告质量关。五、 健全网络登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计。六、 制定全员在职教育计划，并组织实施，鼓励员工积极参加科研选题，撰写并发表论文。七、 建立监督检查制度，重视信息反馈，切实转好制度的执行和完善。胃镜室工作制度一、 急救药品管理制度抢救器械及药品做到定点放置，定人管理，定期检查及时补充。并有明显标志，使其处于备用状态。抢救药品，每日清点，每班交接，定期检查质量。标签，发现问题及时处理，并有交接班记录，用后及时补充。各类物品有登记、有数量，用后及时补充，发现性能不好及时向护士长汇报，及时维修或更换。二、 内镜室消毒隔离制度内镜室设内镜清洗消毒室及内镜诊疗室，清洗消毒室保持通风良好。不同部位的内镜诊疗工作分室进行；不同部位的内镜清洗消毒设备应分开。进入人体消化道、呼吸道的内镜，如喉镜、气管镜、胃镜、肠镜等，必须达高水平消毒。穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌。严格按消毒技术规范进行内镜清洗消毒。根据工作需要配备必要的内镜及清洗消毒设备。工作人员在清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。每日检查无菌物品是否过期，用与未用过物品严格分开，并有明显标志。对各种无菌器械容器、敷料缸要定期灭菌。室内定时通风换气，每日空气消毒、拖洗地面，每月进行空气培养，有记录。特殊感染、HBSAg(+)病人，应当安排当日最后检查，病人所用内镜应当先消毒后再清洗、消毒处理。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。内镜及附件的清洗消毒时间应使用计时器控制。消毒后的内镜每季度进行生物学监测，并做好监测记录。对使用的化学消毒剂定期进行化学监测，并做好记录。需灭菌的内镜及附件应当每月进行生物学监测，并做好监测记录。三、 无菌技术操作原则执行无菌技术操作应在清洁无尘的环境下进行，尽量限制人员流动，不可与整理床铺、打扫卫生同时进行。执行无菌技术操作时衣帽要整洁，操作前要洗手并将手擦干、戴口罩。无菌物品与非无菌物品应分别放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须保持在无菌包或无菌容器内。夹取无菌物品时，必须使用无菌持物钳或无菌镣。进行无菌操作时，未经消毒的手、臂不可接触无菌物品或穿越无菌区。操作者应与无菌区保持一定的距离（20cm以上），操作时，不得面对无菌区说笑、咳嗽、打喷嚏等。无菌物品一经使用后，必须经灭菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可在放回无菌容器内。无菌包外应注明物品名称、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用。一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。四、 内镜医师准入制度相关文件规定，内镜医师必须执行规范化培训和准入制度，内镜医师必须经培训考核后持证上岗；按照各项技术操作难度，实行分级管理制度，根据卫健委有关规定，结合医院实际情况，内镜医师制度如下：1.胃镜（1） 大学本科以上学历，从事消化内科临床工作三年以上，具有一定的临床经验。（2） 掌握消化道的解剖、生理、病理。（3） 在己经取得胃镜操作资格医师的指导下，完成300例以上的胃镜操作。此前必须在上级医师的指导下操作，无独立操作的权利，诊断意见由其带教老师签名,操作达300例以上，经内镜理论知识及诊断阅片考试合格后可独立进行常见病的胃镜检查，上级医师跟随，有问题及时指导，诊断意见双签名；胃肠手术后病人及怀疑为少见病例的胃镜检查，需经上级医生或全科会诊。（4）顺利进行胃镜操作达1000例以上，期间未发生不良事件者，再次考核，合格后可独立操作。常规结肠镜（1） 取得胃镜独立操作资格者。（2） 经过图像识别训练，掌握大肠病变（重点是早期大肠癌）的分型及形态学。（3） 掌握基本操作方法，理解肠镜操作的技巧。（4） 在上级医师的指导下，进行息肉切除术200例以上、活检组织500例以上、有腹部手术史的病人检查在1500例以上可进行第五阶段操作。五、内镜治疗技术胃结肠息肉的治疗（1） 取得胃镜和常规结肠镜操作资格。（2） 掌握高频电及氧气刀性能和工作原理。（3） 在有息肉切除经验的上级医师指导下，进行息肉切除治疗达50例以上，可独立进行非特殊不稳及较大、蒂较粗的息肉切除术。消化道出血的急诊胃镜检查掌握急诊胃镜检查的适应证及禁忌症，具备处理检查过程中突发情况的能力，尤其突发大出血时可行内镜下止血治疗的能力（经系统培训过的）消化道狭窄扩张及支架置入：普通胃镜检查至少3000例以上方可进行。ERCP技术（1） 胃镜达3000例以上（2） 在有内镜中心的国家级医院内镜中心系统学习半年以上，参观学习200例以上者，可在能熟练ERCP操作的医师指导下开展部分工作。（3） 经过以下训练者可独立实施ERCP技术。进行诊断性胆道造影、胆道细胞®标准ERCP、取小于1.0cm的CBD结石、狭窄扩张、支架，ENBD共300例以疼痛科工作制度一、 疼痛科每周设全天无假日门诊。二、 按照医院作息时间，按时上下班，有事请假，不得无故不到岗、脱岗和空岗，否则按医院有关规定处理。三、 对所有到疼痛科就诊的病员都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完整，为患者提供优良的就医环境。四、 负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。五、 对收住院的病员，按照医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。六、 严格执行医院的各项规章制度，进行正常的医疗工作，如：值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。七、 在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性疼痛的诊治，如：各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。八、 工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善处理。九、 上班后认真打扫辖区卫生，经常保持工作区的环境清洁整齐。十、对进修、实习医师按照上级有关规定严格管理、认真带教，以提高他们的临床技能。疼痛科工作原则一、 七禁禁给全身严重感染者（菌、毒、败血症）选用神经阻滞疗法；禁给皮肤或深层组织有感染者作相应部位的治疗操作；禁给白血病或有出血倾向的患者采用神经阻滞疗法或椎管内治疗；禁给身体极度衰弱和严重心力衰竭的患者采用神经阻滞疗法；禁给肿瘤患者早期采用神经阻滞镇痛，以免延误病情；禁忌同时阻滞双侧神经节；禁忌给肿瘤本身发生在脊髓或椎体的患者行椎管内治疗。二、 八不不勉强患者作治疗；不给患者交待清楚不操作；精力不集中不操作；不明确诊断不治疗；不在疲劳时进行神经阻滞；不轻易采取神经破坏疗法；条件不具备，不追求高难度技术操作；急救措施不落实不操作。三、 十四要要有良好的职业道德和精湛的医疗技术；要有高度的责任心，严防差错事故，安全第一；业务操作技术上遇有疑难问题或异常情况时绝不可回避，勉强操作，要及时报告上级医师以便妥善处理；要选用无创、微创、轻创、重创的治疗原则，尽力提高疗效，减少病员痛苦；要选用简单有效的处方组合；要熟悉常用局麻药的剂量、浓度、比重和复合剂的药理作用；根据病情要选用你最熟练的操作技术予以治疗，重要部位不能过多穿刺;注射时要反复抽吸，针头如有移动，都要认真实验，以防药液注错部位引起不良后果；要熟知各种神经阻滞的适应证、禁忌证、并发证和预防措施；要熟悉和掌握麻醉意外和心肺复苏的方法，以提高抢救成功率；要严密观察有治疗反应的病人，直到安全离院；反复运用原疗法效果不佳时，要善于运用综合疗法，以提高疗效，不可过度追求单一疗法；要善于利用现代科技信息不断与外界交流，吐故纳新，充实扩大本专业内涵，促进专业发展。疼痛科治疗室工作制度一、 进入治疗室的工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作员禁止入内。二、 治疗室的陈设要简单整齐，不得存放私人物品。三、 小药柜内常备药如内服药、注射药、外用药、清毒药、剧毒药等要分别保管，标签要清楚，并有黑、红、蓝、黄、白区别，以免误用。四、 无菌物品与非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必须注明无菌日期，超过规定无菌时间者（高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周），应重新消毒。五、 无菌持物钳浸泡液，每周更换两次，做到一瓶一钳。六、 严格执行无菌操作，用过的注射器及一次性材料要随手清理、浸泡和清点收存，每日同供应室对换。七、 毒、麻、剧药和贵重药要有专人加锁保管，要认真交接班，做到不丢失、不损坏。八、 器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，及时请领，上报损耗，严格交接手续。九、 经常保持室内清洁，每日定时空气消毒（紫外线每日一次，每周进行乳酸熏蒸一次，每月作空气培养一次），并认真作好消毒登记工作。十、每位病员治疗前，施术者都应向其家属交待清楚病情，治疗术的优缺点及注意事项，认真填写施术同意书，患者同意家属签字后方可施术，并于术前作好登记工作。十一、室内无菌容器每周高压消毒一次，用过的注射药液、生理盐水必须注明打开时间。十二、施术前认真实行三查七对制度，不得违犯。十三、如遇病员有治疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。十四、按医院要求定期进行必要物体表面细菌培养，如：消毒液、空气、棉签、手套等，以保证无菌工作质量。十五、使用过的一次性卫生材料（含注射器、针头帽、穿刺包等）医用垃圾要入袋分类管理，以便妥善处理。疼痛科治疗室查对制度一、注射治疗前必须严格三查七对制度三查：治疗前查、治疗中查、治疗后查。七对：对床号，对姓名，对性别，对年龄，对诊断，对手术名称及部位。二、备药前要检查药品质量、数量、种类、生产日期，注意有无变质、沉淀、混浊、絮状物、安瓶有无裂痕破损、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。三、 摆好药品必须经过认真核对无误后方可执行。四、 易致敏的药物给药前应询问病员有无过敏史。使用毒、麻、限剧及贵重药品时，要经过反复核对才可使用，用后保留安瓶，以便查对。使用多种药物时要注意配伍禁忌。五、 发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清方可执行。六、 利用器械作治疗时，要认真检查穿刺包、手术包、手套是否合适，包内无菌指示卡是否变色，消毒是否过期，器械消毒液（含镶桶）是否需要更换，空气是否消毒。七、 急救物品每月检查一次，其内容包括：喉镜亮否、气管导管状态、吸引器、吸引管、氧气系统、麻醉机或呼吸器等功能是否良好，必要的急救药品是否能手到即来，输液的全套装置是否型号齐全。常规备用的少量液体每日检查一次，并注意定时更换。八、 作任何注射治疗时，必须争得病人同意才能实施，否则不能强行注射，作特殊部位（如蛛网膜下腔、卵圆孔、胸腹交感神经等）穿刺注射时，不但病人同意，并且家属签字，方可进行。第二章血液净化科管理血液净化科工作制度一、 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。二、 坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅自脱岗、串岗，如果有事要离开，须向有关人员请假并告知去向。三、 建立质量安全管理小组，加强环节质量和终末质量控制，定期分析质量问题，及时提出整改意见，实施反馈控制，有效地预防医疗事故的发生。四、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。五、 病历质量严格把关，加强病历等医疗护理文书的书写和保管制度，不得伪造、隐匿、销毁。强化医护人员的伦理道德观念，保护患者的隐私权，不便告知患者病情，需由患者家属签字时，必须有患者的指定授权委托书和签字。六、 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。分两班（或三班）透析时，各班护士须做好交接班制度。七、 定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。八、 工作时须严格执行无菌制度，避免交叉感染；上、下机要严格按操作规程进行。九、 加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。十、下班前仔细检查机器及水电开关，确保安全。血液净化科质量控制制度一、 血液透析室应提高对质量管理重要性的认识，学习和了解国内外先进的透析质量管理经验。二、 组建包括血液透析室主任、护士长、医师、护士、工程师、护理人员参加的质控领导小组，并进行有效地分工和合作。三、 制定各种质控表格，包括患者异动情况、透析不适反应登记、透析慢性并发症登记、患者定期透析疗效指标记录、患者满意度调查等。四、 定期召开质控小组成员会议，总结成绩，分析存在的问题，提出解决办法。五、 在质量管理中，要体现以人为本的精神，不断改进服务，为患者创造安全、舒适、高效、个体化的透析服务。六、 在质量管理中，应调动患者参与质量管理的积极性，经常走访患者，了解他们对血液透析科进一步改进工作的建议。血液净化科感染管理制度一、 布局血液净化室布局合理，保持室内清洁、干燥、通风、安静，设有普通患者血液透析区、隔离患者血液透析间。治疗室、水处理室、复用室、储存室；办公室、更衣室、待诊室等分开设置。二、 人员管理医护人员进入血液净化科应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩；严格执行《医务人员手卫生规范》；严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施；患者应着清洁鞋进入血液透析室，非患者必须用品不得带入血液透析室内；在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血液传播疾病相关标志物的检查；加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识；每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血液传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。三、 工作质量对血透患者常规透析前应检测肝炎病毒；透析期间应定期(每六个月)对透析患者复查肝炎病毒、检测肝功能(ALT/AST),加强对肝炎病毒阳性透析患者的管理。对HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染。对透析患者表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。加强工作人员自我防护，工作人员定期查体，表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗。工作人员有接触血液可能时应戴手套、勤洗手，尤其在病人上、下机时工作人员应更换手套；抽血、静脉穿刺、处理血标本、清洗消毒透析机时，工作人员应戴手套和口罩；处理废物时应戴手套。必要时使用围裙、口罩和眼罩等。工作人员进入和离开透析室以及接触患者前后要严格认真的洗手，操作时穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套，每操作一个病人应更换一次手套。避免透析病人之间共用物品应一次性使用。体温计应专人专用。患者不能在血透治疗室内进食。在透析中心内应避免口与物品接触，避免手与眼、鼻腔、口腔接触。被血液污染的仪器、用品应及时清洗、消毒。溢出物应立即用消毒液（如0.5%次氯酸钠）浸泡，并用一次性抹布擦净。血透中心仪器和可重复使用的设备应常规清洗、消毒。每次透析后用500mg/l的“84”消毒液擦拭机器，严格监测，连续透析病人时，必须经消毒后进行：（1） 透析用一次性医疗物品，认真执行一次性医疗物品的使用规定，使用前检查物品的有效期及外包装的完整性，用后经消毒处理装入黄色垃圾袋，集中处理。（2） 严格控制透析用水各环节的污染，输水管道、水箱用0.3%过氧乙酸消毒，水处理系统用5%甲醛消毒，每季度1次。（3） 每月做空气培养一次，并有反馈记录。（4） 每月对入、出透析器的透析液、反渗水进行细菌学监测，有问题时增加检测点，查找原因，达到标准要求，每季度进行内毒素检测；（5） 严格执行一人一单一枕一被制度。各室设有专用拖布与抹布，保持室内清洁卫生。（6） 不断加强透析患者肝炎病毒感染的预防、管理，进一步做好透析登记工作，确保登记结果的完整性和准确性，加强对透析患者管理，提高透析质量。（7） 一次性透析器管理严禁重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规范》合理复用，急诊病人专机透析，急诊透析患者使用一次性透析器。透析器复用清洗消毒灭菌操作流程凡要求可复用的血路管及透析器应严格执行操作流程：一、 透析结束后的血路管和透析器放入筒内，用反渗水没过并放入“84”原液100ml,浸泡20分钟；二、 血路管和透析器分别与复用机上相应管道相连接；三、 透析器动脉端朝下，用反渗水（R0）冲洗，水压控制在1.0-一1.5Kg/cm2之间，持续自动正反交替冲洗15分钟；四、 透析器自动灌注0.3%过氧乙酸，血路管灌注1%氢氧化钠，放置12小时;五、 把血路管、透析器再分别接到复用机上冲洗20分钟，并检查有无破膜及血容量下降（一般血容量下降20%应丢弃）；六、 自动灌注0.3%过氧乙酸消毒液，存放（室温25°C以下）6小时备用。七、 如室内温度高于25°C时，应24小时后重新灌注0.3%过氧乙酸消毒液。八、 过氧乙酸消毒液应现用现配。血液净化科水处理间的维护制度一、 水机房专人，负责每天观察反渗水的电导度指标，发现有异常升高的情况应及时通知工程师更换反渗膜。二、 每日检查盐桶内的盐量，发现不足，应及时补充。三、 每天观察各个罐体上的自动头的时间，如果不准及时调校。注意停电通知,避免造成透析过程中沙滤罐、炭滤罐、软化罐等再生反洗，使透析治疗中断。四、 每月进行一次细菌培养：包括反渗水、透析液等。五、 夏季每3个月、冬季每6个月进行反渗透系统及反渗水管路消毒。六、 定期更换水处理系统中的各个滤器。七、 水机房室温控制在15~25°C。八、 定期打扫水机房，清洁水机表面，保持整洁，不可堆放杂物。九、 观察并定期记录每个仪表数字，发现问题及时联系工程师。十、定期进行软水硬度测定和氯含量测定。血液净化科设备维修保养制度一、 每日巡视透析机的工作情况，实施机器的消毒及除钙。二、 根据具体使用设备的环境和条件的情况，制定切实可行的维护和保养计划，保证设备正常运转。三、 每次对设备进行维护和保养后，在维护保养日记上记录进行操作的日期和类型。四、 根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。五、 定期进行透析用水及透析液的检测，保留原始资料和记录，确保其符合质量要求。第三章生殖医学科管理生殖医学科工作制度生殖医学科分为临床组、护理组、实验组。各小组之间分工协作、相互配合、各尽其责。一、 规章制度各医疗分组根据实际工作需要，进一步制定各自相应的规则制度及岗位细则，不断改进及完善各小组的诊疗常规。严格执行各项规章制度、岗位职责和操作规程，遵守伦理规范。各种特殊诊疗要签署知情同意书。二、 尊重病人尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、职业、地位、经济状况，一视同仁。保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。换位思考，接诊各类人员要热情认真，积极、主动、耐心解答病人的各种疑问。讲究文明礼貌，着装规范，佩带胸牌上岗，举止端庄，语言文明，态度和蔼。爱护环境卫生，保持环境整洁、安静、温馨。三、 业务技能严谨求实，奋发进取，精益求精，钻研医术。不断更新知识，提高业务技能，做到医疗、服务、治疗和护理让病人满意。四、 德行操守廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，遵守职业道德规范，坚决抵制不正之风，不以医谋私，不假公济私。服从组织和科室的安排，关心集体，热心公务，互学互尊，团结友爱，正确处理同事间的关系，勇于批评和自我批评。对工作认真负责，一切以病人利益为出发点。五、质量目标加强医疗质量关键环节的管理。定期讨论落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与解决措施。工作人员行为准则一、 热爱祖国，热爱人民，热爱中国共产党，拥护社会主义。二、 发扬救死扶伤的革命人道主义精神和全心全意为人民服务的精神，尊重病人，热情认真，积极主动解答病人的各种疑问。三、 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高业务技能，做到医疗、服务、治疗和护理让病人满意。四、 服从组织和中心的安排，关心集体，热心公务，互学互尊，团结友爱，正确处理同事间的关系，勇于批评和自我批评。五、 廉洁奉公，坚守岗位，尽职尽责，遵守职业道德规范，坚决抵制不正之风,不以医谋私，不假公济私。六、 对工作认真负责，严格执行各种规章制度和操作规程，遵守伦理规范。七、 讲究文明礼貌，着装规范，佩带胸牌上岗，举止端庄，语言文明，态度和蔼。爱护环境卫生，保持环境整洁、安静。八、 尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、职业、地位、经济状况，—视同仁。九、 保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。实施辅助生殖技术（ART）技术人员行为准则一、 必须严格遵守国家人口和计划生育法律法规；二、 必须严格遵守知情同意、知情选择的自愿原则；三、 必须尊重患者隐私权；四、 禁止无医学指征的性别选择；五、 禁止实施代孕技术；六、 禁止实施胚胎赠送；七、 禁止实施以治疗不育为目的的人卵浆移植及核移植技术；八、 禁止人类与异种配子杂交；禁止人类体内移植异种配子、合子和胚胎,禁止异种体内移植人类配子、合子和胚胎；九、 禁止以生殖为目的的对人类配子、合子和胚胎进行基因操作；十、禁止实施近亲间的精子和卵子结合；十一、在同一治疗周期中，配子、合子必须来自同一男性和同一女性；十二、禁止在患者不知情和不自愿的情况下，将配子、合子和胚胎转送他人或进行科学研究；十三、禁止给不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术；十四、禁止开展人类嵌合体胚胎试验研究；十五、禁止克隆人。人类辅助生殖技术伦理原则人类辅助生殖技术是治疗不育症的一种医疗手段。为安全、有效、合理地实施人类辅助生殖技术，保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益，特制定以下伦理原则。一、 有利于患者的原则综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，医务人员有义务告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在患者充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利于患者的治疗方案；禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵；不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获得的配子、胚胎拥有其选择处理方式的权利，技术服务机构必须对此有详细的记录，并获得夫、妇或双方的书面知情同意；患者的配了和胚胎在未征得其知情同意情况下不得进行任何处理,更不得进行买卖。二、 知情同意的原则人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施；医务人员对人类辅助生殖技术适应症的夫妇，须使其了解：实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物选择等与患者作出合理选择相关的实质性信息；3接受人类辅助生殖技术的夫妇在任何时候都有权提出中止该技术的实施，并且不会影响对其今后的治疗；医务人员必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇及其已出生的孩子随访的必要性；医务人员有义务告知捐赠者对其进行健康检查的必要性，并获取书面知情同意书。三、保护后代的原则医务人员有义务告知受者通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分娩的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权的裁定等；医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇，他们对通过该技术出生的孩子（包括对有出生缺陷的孩子）负有伦理、道德和法律上的权利和义务；如果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施；医务人员不得对近亲I'可及任何不符合伦理、道德原则的精子和卵子实施人类辅助生殖技术；医务人员不得实施代孕技术；医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术；在尚未解决人卵胞浆移植和人卵核移植技术安全性问题之前，医务人员不得实施以治疗不育为目的的人卵胞浆移植和核移植技术；同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕；医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。四、 社会公益原则医务人员必须严格贯彻国家人口和计划生育法律法规，不得对不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术；医务人员不得实施无医学指征的性别选择；医务人员不得实施生殖性克隆技术；医务人员不得将异种配子和胚胎用于人类辅助生殖技术；医务人员不得进行各种违反伦理、道德原则的配子和胚胎实验研究及临床工作。五、 保密原则互盲原则：凡使用供精实施的人类辅助生殖技术，供方与受方夫妇应保持互盲、供方与实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲、供方与后代保持互盲；机构和医务人员对使用人类辅助生殖技术的所有参与者（如卵子捐赠者和受者）有实行匿名和保密的义务。匿名是藏匿供体的身份；保密是藏匿受体参与配子捐赠的事实以及对受者有关信息的保密；医务人员有义务告知捐赠者不可查询受者及其后代的一切信息，并签署书面知情同意书。六、 严防商业化的原则机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应症，不能受经济利益驱动而滥用该技术；供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，禁止买卖，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿。七、 伦理监督的原则为确保以上原则的实施，实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督；生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成；生殖医学伦理委员会应依据上述原则对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督，开展生殖医学伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。各级人员工作制度一、临床医师工作制度临床工作分为门诊、门助、病历、手术、B超、男科六组。1、 门诊组：（1） 每天准时接诊病人，婚后1年不孕者，反复流产两次以上者，建立不孕档案，进行不孕症的初步诊断、治疗及内分泌疾病的处理。（2） 有ART和免疫治疗病人，交门助登记周三讨论确定ART方式及COS治2、 门助组：（1） 协助门诊全天候接诊病人，负责特殊病人的咨询，详细解答病人的问题，预约不孕夫妇谈话；（2） 将门诊符合ART适应症的患者提交科室进行讨论，并负责记录；（3） 对科室讨论后通过行ART助孕的患者，在其进入COS治疗周期前，详细交代病情及相关准备事宜。3、 病历组：（1） 负责ART及免疫治疗病历书写，病历自查，病例讨论，问题病历完善及相关的知情同意书的签署等。（2） 记录复核当日内分泌监测的COS周期患者的结果，结合B超监测，由专家适时调整药物治疗剂量。（3） 及时记录，完成病程书写，并对监测和治疗过程中出现的异常情况及时上报，提交讨论，并详细记录讨论结果。4、 手术组：负责ART手术、宫腔探查、内膜诊刮、卵巢囊肿穿刺术、子宫输卵管造影等特殊检查及其知情同意书的签署，24小时内完成手术记录和登记。5、 B超检查组：所有门诊及助孕病人的B超、妇科检查，认真填写录入检查结果，有特殊病人要与门诊大夫及时沟通。6、 男科组：（1）负责男科病人的检查、男科B超、病历、治疗、睾丸活检、附睾穿刺等小手术，并完成相关记录;对男科实验室精液检查和相关的精子功能测定的结果进行临床质控；对男科ART适应症进行把关，负责向进入ART周期男科患者交代助孕前注意事项，签署知情同意书。二、胚胎实验室人员工作制度1、 每天工作前半小时检查空调运行状态，开启超净工作台、热台、热板、空气净化设备，测试所有培养箱的C02浓度、温度，定期测试热板的温度，培养箱的C02浓度波动超过0.5%要及时校正。2、 每天记录实验室内外温度、湿度及其变化，包括天气情况，及时记录实验室内外出现的异常情况，包括异常味道、装修、大范围消毒、毒气泄露事件等。3、 每天工作结束时所有操作台上无卵子及胚胎的情况下才可对台面进行消毒，并湿式拖地，保持工作区台面、地面的清洁；每月进行一次大清扫，包括墙壁、顶棚、灯管、灯架均需彻底清洁。培养箱每月清洁大消毒一次，培养箱内使用的水为超纯水，每周更换一次。4、 当天工作结束离开实验室时关闭所有照明灯、操作台、显微镜及热板，检查培养箱运行情况、培养箱气体供应情况，及时更换气瓶，培养箱气体连接管及时更换，液氮储存罐及时添加液氮；将所有垃圾带出。5、 每次到货的试剂或耗材立即清点、核对，记录到货时间、试剂名称、编号、批号、数量、收货人等，并注明冷藏品到货时冰块有无融化；每周清理试剂和耗材并合理安排使用。6、 在未停IVF周期时，胚胎实验室内的层流设施不得停机，并保持室内空气净化设备的持续运行；净化器滤网、空调滤网定期清洗，每月定期行培养室、精液处理室空气微生物培养；每年对胚胎培养室层流系统和实验室设备检修一次。7、 非本中心实验工作人员未经总负责人许可不得进入胚胎培养室，进入培养室前必须洗手、更换手术衣、戴口罩、帽子，更换实验室专用拖鞋，经风淋后，方可进入胚胎培养室，培养室内不得同时进入5人，培养室内人员尽量减少不必要的出入和走动。8、 胚胎培养室工作人员进行操作时，拿配子和胚胎的人员优先，邻近的其他人员应让行，培养室内不允许倒退行走，避免相互碰撞。9、 所有用品、标本必须标记患者全名，以免出错；不得在同一操作区内同时处理两名或两名以上患者的配子和胚胎；不同患者的配子和胚胎不得使用同一吸管操作。处理配子和胚胎必须有两名人员核对，发现患者身份可疑或标本混乱，必须立即停止操作，核实身份，混乱的标本、用品一律废弃。10、实验材料必须无毒、无尘、无菌，并符合相应的质量标准；实验用水须用去离子超纯水；与配子或胚胎接触的用品须为一次性使用耗材。三、 男科实验室人员工作制度1、 检验人员进入实验室之前须穿清洁工作服、带一次性手套，严格控制外来人员入室，必要时需更衣、戴口罩，禁止在实验室吸烟和进食，违犯者重罚。2、 实验室人员应认真对标本进行查对、编号，严格认真按照操作程序完成各项检测，及时做好实验记录，保证实验质量。3、 爱护实验室仪器和公物，定期进行检查、保养，并认真填写仪器使用与维护记录。4、 加强对试剂的管理，定期检查各种化学试剂，发现过期及不足的试剂应及时处理和补充。5、 实验室中所有标本均被视为具有潜在感染性，实验人员应确保操作的安全性，在发生任何溅溢后及每天检测工作完成后，须用75%酒精清洗工作台并用紫外线消毒30分钟。实验室材料物品，用后进行无毒化处理，非一次性用品严格消毒处理。6、 每天下班前检查水电、门窗及各种仪器设备。定期对实验室进行打扫、消毒。四、 护士工作制度：分为门诊护士、助诊护士、治疗护士、B超监测室护士、手术室护士、病案管理护士六组。1、门诊护士工作制度（1） 负责开诊前的准备工作，安排门诊患者就诊。（2） 勤巡诊室，维持就诊秩序，做好宣传工作，安抚患者，耐心解答患者疑问。（3） 为门诊医生准备预约病历、复印证件、粘贴化验单，下班更换检查床床单。（4）负责诊室的整洁，下班前配备诊室用物（窥阴器、化验单、处方、治疗巾、检查手套、棉签、玻片、试管等）。2、 助诊护士工作制度（1） 安排首诊患者填好门诊档案患者的姓名、地址，交门诊护士处理。（2） 负责中央空调、风机、饮水机、电视的开关；检查公共区域清洁卫生，督促工人清洁，维持良好的就医环境。（3） 核对助孕患者夫妇双方身份证、结婚证，安排患者更衣，作好进入手术室前的准备；安排患者丈夫取精并告之注意事项。（4） 接听电话并做记录，发放、补充宣传手册。（5） 接听咨询电话，详细解答患者咨询。3、 治疗护士工作制度（1） 药物注射，指导患者用药，告之注意事项。（2） 严格执行查对制度，每次注射药物前查对患者姓名、药品名称、药物浓度、有效期、使用方法、剂量。（3） 负责子宫输卵管造影试验及小手术排序。（4） 及时补充治疗室用物，保持治疗室清洁无尘，用物放置有序，无过期物品。（5） 房间消毒并记录，每周一、四更换消毒液。4、 B超监测室护士工作制度（1） 按顺序安排患者监测，维持监测室秩序，协助记录，转抄激素结果。（2） 配备监测室用物（避孕套、耦合剂、窥阴器、化验单、处方、治疗巾等），更换检查床床单。5、 手术室护士工作制度（1） 协助卵巢囊肿穿刺、诊刮术、HSG、睾丸取精、人工授精等手术操作。（2） 手术器械清洗、上油，手术包的准备、消毒、保存。（3） 手术相关用物的清理、到货登记，人工授精管的使用销毁记录。（4） 负责人工授精室的清洁卫生、用物准备。（5） 定期更换患者休息室、人工授精室、医生值班室床单。（6） 负责急救车、麻醉药品的管理。（7）负责清理手术衣，补充各房间肥皂、洗手液。6、病案管理护士工作制度（1） 负责预制病历。（2） 负责病案管理：收集、装订病历、病历入库。（3） 办理借阅手续。（4） 病历资料检索、数据统计。（5） 病历资料的电子化。（6） 负责随访，并记录在日志本、随访本、病历及输入电子信息。（7） 每月向临床负责人汇报病历资料完整情况。临床质量控制制度一、 科室实行三级医师负责制。二、 严格掌握ART适应症，排除禁忌症，无ART指征者不能进行ART治疗。三、 对以下情况进行讨论：（1） 凡进入周期的患者，进行COS方案前，对患者适应症、禁忌症、卵巢贮备功能、COS方案及其依据进行讨论；（2） COS过程中，因卵巢反应不佳或过度，或需放弃治疗周期患者进行讨论；（3） 取卵前估计手术难度大并且复杂患者进行讨论；（4） 重度ART并发症病例；（5） 获卵数低者或未获卵者；（6） 受精率低者或优胚率低者；（7） 受精方式改变；（8） 三次以上移植失败者等；（9） 重大缺陷病历。四、 每月对ART相关指标进行统计分析，包括：助孕指征、诊断符合率、治疗方案及相关技术指标、临床妊娠率、并发症等，找出问题，提出改进措施。五、 建立医疗差错事故登记本，由专人负责登记和保管。对出现的医疗差错事故，及时组织讨论，总结经验教训，提出整改措施。科室自查制度一、 每月第一周分临床、实验室、护理三组进行自查。写出自查报告，科内汇报总结，制订改进措施。二、 临床负责人必须每月总结该月治疗情况，对ART相关指标进行统计分析，包括：助孕指征、诊断符合率、治疗方案及相关技术指标、临床妊娠率、并发症等,找出问题，提出改进措施，并向总负责人汇报。三、 实验室负责人必须每月组织总结该月治疗情况。ART精液处理方法，处理后精液情况，免疫治疗情况，受精、卵裂、胚胎情况，登记电子版，及时总结汇报。定期检查实验室各项仪器设备运行情况，及时进行登记。定期对技术人员工作情况进行总结，包括培养箱的消毒，治疗用品的消毒及实验室清洁处理，实验更换任何新试剂、新器材均需进行质控检查。四、 定期对档案资料，数据（电子档案）资料进行检查，对准确性，规范性进行评估。五、 护理组对随访，药品，登记，耗材进行自查核对。六、 每年对ART治疗临床应用情况进行总结，不孕治疗情况，妊娠率，出生率等上报卫生行政主管部门并接受监督。生殖医学科保密制度人类辅助生殖技术是治疗不孕症的一种特殊的医疗技术手段，其管理涉及技术、伦理、保密等内容，为安全、有效、合理地实施人类辅助生殖技术，保障个人、家庭以及后代的健康和权益，维护社会公益和集体利益，根据《人类辅助生殖技术规范》、《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》及相关规定，结合我科实际情况，特制定以下保密制度。一、 本科室所指保密材料特指涉及人类辅助生殖技术评审、校验的材料，内容为重要原始资料、相关文件及病历档案资料，上述保密材料均存入档案室，按年度分类保存，由护士长、副护士长双人管理。二、 重要原始资料和相关文件明细由科室总负责人保管，重要原始资料和相关文件具体内容由各小组负责人保管，年度结束整理后，存入档案室；人类辅助生殖技术病历资料一律存入档案室，由护士长、副护士长双人管理。上述保密材料，未经总负责人签字许可，任何人不得私自提取。三、 科室成员对接受人类辅助生殖技术的所有患者的个人资料、不孕病史有保密的义务。四、 生殖医学科以外的其他人员或进修医师需查阅病历资料或其它有关记录时,需经科室总负责人、主管领导批准后在档案室查阅，不得带出档案室。五、 工作人员严格遵守保密制度，在工作调换时对所掌握的一切资料如实交接，任何人不得将资料占为己有，离职后对所了解的信息不得泄露，否则将追究其法律和经济责任。六、 工作人员必须掌握并理解夫精人工授精、体外授精与胚胎移植及其衍生技术的保密原则，尊重病人要求和隐私，对病人的病情严格保密，不在公共场合谈论病情，不得泄漏病人隐私，对所有病人实行一对一单独就诊。在未取得当事人同意时，不得对外公开其所有资料。七、 除司法机关出具公函或相关当事人具有充分理由同意查阅外，其他任何单位和个人一律谢绝查阅患者档案；确因工作需要及其他特殊原因非得查阅档案时则必须经科室总负责人签字批准，并隐去夫、妇或双方的社会身份资料、详细住址。八、进入本科室