持续输注米库氯铵较顺苯磺酸阿曲库铵在妇科腹腔镜手术中的应用

持续输注米库氯铵较顺苯磺酸阿曲库铵在妇科腹腔镜手术中的应用

美库氯仿是一种高选择性、低效率、低非脱极化神经肌肉阻滞剂。这是双醇类。它可以被血浆中的胆碱酯酶快速分解，而且影响时间短。腹腔镜手术过程中需要向腹腔持续吹入CO2,腹压增加支撑腹壁以提供足够的手术视野,因此需要腹壁肌肉松弛达一定程度,米库氯胺作为短效非去极化肌松药,不适于需要深度肌肉松弛的手术,而腹腔镜手术对肌松要求相对较低,因此本研究探索了米库氯胺与顺苯磺酸阿曲库铵相比在腹腔镜手术中的应用。1材料和方法1.1患者性别、年龄及输注密度本研究经吉林大学第二医院医学伦理委员会批准,获得患者知情同意后实施。选择拟于全麻下行妇科腹腔镜手术的患者60例,ASAⅠ-Ⅱ级,年龄20-65岁。将60例患者随机分成持续输注顺式阿曲库铵组(C组)和持续输注米库氯铵组(M组),每组30例。患者一般状态尚可,术前常规检查肝肾功能无异常,无严重心肺功能障碍,无影响神经肌肉功能的病史及用药史,术前无水、电解质及酸碱平衡紊乱,无药物过敏史。麻醉机为DragerPrimus,监护仪为PHILIPSMP70。1.2肌松药的给药与麻醉患者入室即开通静脉通路,连接监护仪和脑电双频指数(BIS)监测仪,术中常规监测脑电双频指数(BIS)值、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。麻醉诱导:静注咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3-4μg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、待患者入睡后经闭环肌松注射系统给予肌松药,待每串刺激的T1达到最大抑制时经口明视下行气管插管,接麻醉机行机械通气。麻醉维持:静脉持续输注丙泊酚和瑞芬太尼,术中视手术情况间断追加芬太尼。术中在行CO2气腹后结合呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的监测值调节呼吸频率和潮气量,以维持PETCO2在正常水平(35-45mmHg)。结合手术进程及两种肌松药各自的药理学特性,在手术即将结束前20分钟停止输注肌松药并继续进行肌松监测,术后不给予肌松拮抗药。手术结束前5-10分钟停止输注丙泊酚和瑞芬太尼。待患者意识、吞咽及咳嗽反射、呼吸功能等恢复满意后拔管。1.3肌松参数设计采用闭环肌松注射系统(型号规格:CLMRIS-I,广西威利方舟科技有限公司)进行肌松药的注射和肌松监测。将表面电极置于一侧前臂手腕处尺神经表面的皮肤上,两刺激电极中心距2-3cm,肌张力传感器套在拇指和食指上并固定于虎口处。两组药物稀释浓度均为1.0mg/ml,进行注射参数及闭环控制参数的设置。具体闭环控制参数设置见表1。以TOFr值(T4/T1)作为判断肌松效应的指标。1.4两组患者的指标比较(1)常规监测手术麻醉诱导前(T0)、手术结束即刻(T1)、拔管即刻(T2)拔管后30min(T3)、拔管后1h(T4)各时点的脑电双频指数(BIS)值、脉搏氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及血流动力学指标的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)记录两组患者在停止输注肌松药后TOFr恢复至25%的时间(t1)、恢复指数时间(t2)、TOFr恢复至90%的时间(t3)、术毕至拔除气管导管时间(t4),苏醒室(PACU)停留时间(t5),并进行组间比较。(3)记录两组在肌松药输注过程中的肌松起效时间、增药次数、单位时间内用药量(μg/kg/min)。(4)记录从手术麻醉开始至拔管后1h(T4)时间段,两组患者发生皮肤及皮下组织异常(皮肤潮红、红斑、荨麻疹等)、术后恶心呕吐、术后肌松残余者(拔管后记录TOFr<90%者)等不良反应的情况。1.5统计学处理方法应用SPSS17.0统计软件进行分析,所有计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,组内比较采用重复测量设计的方差分析,计数资料的比较采用χ2检验,非正态分布资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。2肌松药输注对m组患者脑电双频指数及封闭系数的影响2.1两组患者年龄、身高、体重、手术时间、失血量的比较中差异无统计学意义(P>0.05),见表2。2.2两组患者在T1至T4各时间点BIS、MAP、HR、PETCO2、SpO2的比较血流动力学指标MAP、HR及SpO2在不同时间点的比较无统计学差异;在手术结束即刻(T1)及拔管即刻(T2)两个时间点M组的脑电双频指数(BIS)值高于C组,差异有统计学意义(P<0.05);在手术结束即刻(T1)及拔管即刻(T2)两个时间点M组的呼气末二氧化碳分压(PETCO2)值明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。2.3在停止输注肌松药后,M组的TOFr恢复至25%时间(t1)、恢复指数时间(t2)、TOFr(T4/T1)恢复至90%时间(t3)、术毕至拔除气管导管时间(t4),PACU停留时间(t5)与C组相比均小于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。2.4两组患者在肌松药输注过程中的肌松起效时间、增药次数、单位时间内用药量(μg/kg/min)的比较M组肌松起效时间明显快于C组,增药次数较C组多且单位时间内用药量明显多于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。2.5从手术麻醉开始至拔管后1h(T4)时间段,两组患者发生不良反应的情况M组中出现皮肤及皮下组织异常(皮肤潮红、红斑、荨麻疹等)者较C组多,M组发生术后恶心呕吐及肌松残余者较C组少。见图2。3米库氯铵输注对术后呼吸功能恢复的影响米库氯铵的药效学特性介于琥珀胆碱和中长效肌松药之间,可长时间持续输注以维持肌松且在体内无蓄积。经闭环肌松注射系统给予肌松药在目前的手术麻醉中具有很好的应用前景,由于进行气管插管及手术操作需要一定的麻醉深度和肌肉松弛程度,术后遗留的神经肌肉阻滞必然给麻醉带来一定风险,故术后对麻醉深度及肌松的监测显得尤为重要。与以往的间断推注给药和单纯持续输注肌松药相比,其不仅可以为手术提供更理想的肌松环境同时可以进行神经肌肉阻滞情况的监测,有利于术中用药的调节及术后神经肌肉功能恢复情况的观察。腹腔镜手术在目前的医学领域得到突飞猛进地发展,其较传统的开放式手术相比具有创伤小、对周围脏器影响小及术后恢复快的优点。因而本研究中选择行腹腔镜手术的患者作为受试对象,以便为腹腔镜手术的麻醉提供更坚实的理论依据。本研究中采用闭环肌松注射系统分别输注米库氯胺和顺苯磺酸阿曲库铵,术中常规生命体征的监测中,两组患者MAP、HR及SPO2的比较无统计学差异,说明米库氯铵及顺苯磺酸阿曲库铵在腹腔镜手术患者的应用中对其血流动力学指标无明显影响,即不会出现因血压波动而导致的心肺、循环、器官灌注等血流动力学的显著改变。米库氯铵作为短时效的非去极化肌松药,其肌松起效时间明显快于顺苯磺酸阿曲库铵组,但增药次数相对多且单位时间内用药量多于中时效的顺苯磺酸阿曲库铵,但长时间的持续输注并无明显的蓄积作用。M组的TOFr恢复时间快于C组,结合手术结束即刻及拔管即刻两个时间点M组与C组相比其BIS值和PETCO2值的变化,说明在为手术提供足够的肌松条件的基础上,M组神经肌肉功能的恢复要快于C组,在接近手术结束时有利于减浅麻醉深度,同时更好地排出由腹腔镜气腹导致的体内CO2的蓄积;Apfel评分是评价术后恶心呕吐(PONV)的一项重要指标,包括女性、吸烟、术后类阿片类药物的使用、既往呕吐及晕动病史是术后恶心呕吐的四项主要易感因素,故本研究中均以女性患者作为受试对象。因新斯的明等肌松拮抗药可能造成食管括约肌张力的下降而引起术后恶心呕吐(PONV),混淆了术后残余肌松作用导致的食管运动不良所引发的术后恶心呕吐,因此本研究中术后均不给予肌松拮抗药以便观察发生恶心呕吐的不良反应情况。M组中出现皮肤及皮下组织异常(皮肤潮红、红斑、荨麻疹等)是由输注米库氯铵所引起的一过性组胺释放增多所致,皮肤潮红等多在注射米库氯铵后5min左右即消退,且观察中未发现因输注米库氯铵导致的如支气管痉挛、免疫异常及明显的心血管系统异常等不良反应。以往判断术后神经肌肉功能恢复的指标如观察临床征象包括握拳、睁眼、抬头5s试验等,并将TOFr=0.7作为评价肌松消退的指标。但近年来的临床实践及研究证实即使TOFr>0.9也未必能完全逆转神经肌肉阻滞作用。因此现今多以TOFr≥0.9作为神经肌肉功能恢复的新标准。因妇科腹腔镜手术中腹内压升高可致膈肌上抬且多要求头低位,致胸腔体积减小,气道压力增大近而造成肺的膨胀不全,使功能残气量、肺总量及肺顺应性下降,对患者术后呼吸功能的恢复有一定影响。本研究中M组出现术后肌松残余者(拔管后记录TOFr<90%者)明显少于C组,说明米库氯铵与顺苯磺酸阿曲库铵相比发生术后呼吸功能不全如呼吸道梗阻、呼吸中枢对缺氧的调节功能失调、呼吸系统并发症及术后吞咽障碍、误吸的风险明显降低。同时残余的神经肌肉阻滞可能在苏醒期或苏醒后导致类似术中情况的发生,从而使患者遭受精神创伤和相应的对机体有害的应激反应。因此减少围拔管期肌松残余作用对患者术后躯体及精神的恢复均具有积极作用。鉴于本研究中受试对象