不携带肌袖的改良游离腓骨瓣制备方法

不携带肌袖的改良游离腓骨瓣制备方法

1975年，t首次介绍了游离腓骨瓣的临床应用。该组织的瓣膜很快成为重建手术中最常见的游离骨瓣。1989年，hidalgo首次将其用于骨葬重建。近年来，腓骨瓣已成为最常用的口腔软骨缺损修复方法。传统上,在游离腓骨瓣制备时需要在腓骨和腓血管的周围形成一层肌肉封套,简称肌套或肌袖(musclecuff),以保护腓骨血供的完整性和可靠性。但是,关于肌袖的厚度目前尚无统一的标准,有的学者认为应制备较宽的肌袖(1～2cm),而有的学者则认为薄的肌袖即可达到目的(1mm)。但是,从腓骨血供的解剖学上分析,腓动静脉位于腓骨的内侧并与其紧密接触,之间并无肌肉存在,腓动脉发出的分支直接由骨膜进入腓骨,腓骨周围的肌肉并不参与腓骨的血供(图1)。因此,从解剖学上考虑,只要术中能保持腓骨骨膜和腓血管的完整性,即可保证腓骨的血供,而没有必要制备厚度不等的肌袖。据此,我们提出不携带肌袖的游离腓骨瓣制备技术。皮岛的制备2002年4月至2003年10月,共有35例患者的35块腓骨瓣采用了不携带肌袖的游离腓骨瓣制备技术。其中男性23例,女性17例,年龄最小15岁,最大67岁,平均46.7岁。所有的腓骨瓣均用于下颌骨重建。游离腓骨瓣移植术前均不作常规的血管造影,而仅作常规的临床检查。术前常规采用超声多普勒血流仪探测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支,根据穿支的位置设计大小合适的皮岛,中心为腓动脉穿支,长轴与腓骨后缘平行。皮岛的制备:患者取仰卧位,同侧臀下置沙袋垫高,上止血带,首先沿皮岛前缘作皮肤切口,并根据切取腓骨的长度向其上下方延长,深达腓骨肌的表面,在肌膜的深面向后锐分离达腓骨后缘的小腿后外侧肌间隔,在该肌间隔内仔细寻找由腓骨后缘穿出的穿支血管,此即为腓动脉的隔皮穿支,自下而上定位所有的隔皮穿支,与超声多普勒血流仪测得的结果相对照,根据术中发现隔皮穿支的实际位置,选择合适的穿支血管,并对皮岛的设计作必要的调整。随后切开皮岛的后缘,将皮岛向前方翻转,显露隔皮穿支自拇长屈肌穿出后于腓骨后缘进入皮岛处,完成皮岛的制备。胫腓干及腓动脉的显露:自下而上钝性分离腓骨长短肌与比目鱼肌的间隙。为便于暴露,可切断比目鱼肌在腓骨上端的附丽。将比目鱼肌向后牵开,在该间隙的上方,可见胫腓干及其伴行静脉。确认胫腓干在拇长屈肌的上缘发出胫后动脉和腓动脉。胫后动脉及其伴行静脉走行于比目鱼肌与拇长屈肌和趾长屈肌之间,其内侧为胫神经。腓动脉及其伴行静脉在拇长屈肌起始部的内上缘进入该肌深面,在胫后肌、腓骨和拇长屈肌围成的间隙之间下行。确认胫后动脉和腓动脉均存在后,进一步完成以下的解剖。腓骨外侧面肌肉的剥离:腓骨外侧面的附丽肌肉为腓骨长肌和腓骨短肌。自腓骨后缘起,利用手术刀片锐性剥离腓骨长短肌,至腓骨前缘的小腿前肌间隔。此过程需要保护位于腓骨后缘的隔皮穿支(前面已经显露),另外,当剥离腓骨长肌的上端时还应注意保护腓浅神经,慎防损伤。腓骨前方肌肉的剥离:完成腓骨外侧面腓骨长短肌的剥离后,将其向前牵拉,即可显露小腿前肌间隔,利用手术刀片沿腓骨纵行切开此结构后显露位于腓骨前面的趾长伸肌和拇长伸肌,在外踝上方8cm处,利用骨膜剥离器剥离上述两肌于腓骨下端的附丽,然后插入食指,自下往上钝性剥离整个趾长伸肌和拇长伸肌于腓骨前面的附丽。完成上述操作后,即可显露胫前血管、腓深神经和骨间膜。腓骨后面肌肉的剥离:将已经制备好的皮岛向前翻转,在腓骨后缘处觅得隔皮穿支穿出拇长屈肌后进入外侧肌间隔处。纵行切开该点的肌筋膜,并由此点逆行解剖隔皮穿支至其自腓动脉发出处,将拇长屈肌从穿支及腓血管的表面剥离,显露腓血管,然后以此为起点,分别向上和向下将整块拇长屈肌从腓骨后缘和腓血管表面剥离下来,沿途应仔细分离、切断和结扎腓动脉至该肌肉的数个细小分支。完成该肌肉的剥离后,即可显露胫后血管、胫神经和胫后肌。腓骨内侧面肌肉的剥离:完成腓骨外侧面、前面和后面肌肉的剥离后,分别在外踝上方8cm和腓骨小头下方8cm处利用线锯完成腓骨上下端的截骨,然后将腓骨向后牵拉,充分显露骨间膜后纵行切开,使得腓骨充分游离和活动。将腓骨向后旋转,在腓血管的表面剥离胫后肌于腓骨内侧面的附丽,沿途应逐一分离、切断和结扎腓动脉至该肌肉的营养血管。完成该肌肉的剥离后,腓骨外侧面、前面、后面和内侧面四个面的肌肉均已经完全从腓骨和腓血管表面剥离下来,腓骨瓣的制备也告完成。游离腓骨瓣的成活率本组35块腓骨瓣全部用于下颌骨重建,制备游离腓骨瓣的手术时间为40～60分钟,平均52分钟。游离腓骨瓣的成活率为100%,无一例患者出现血管危象和受区并发症。所有患者的小腿供区均直接拉拢复合,术后无一例出现供区的血肿、感染、创口裂开和其他并发症。术后随访时间为1～16月,所有患者均无供区不适主诉,患者的步态均恢复正常。不携带肌优势的克氏原螯虾的分离技术Tayor最早介绍的游离腓骨瓣制备方法,并没有刻意解剖腓血管,而是将其连同周围1cm厚的肌肉一并切取,Buncke后来也建议制备5mm～1cm的肌袖。1989年Hidalgo首次介绍游离腓骨瓣修复下颌骨缺损时,腓骨前面和外侧面所带肌袖为1～2mm,但是腓骨后面和内侧面的肌袖(拇长屈肌和胫后肌)则要厚得多,达1～2cm,Masquelet的观点同Hidalgo,认为为了保证腓骨的血供,其后内侧面必须制备较厚的肌袖。Wei和Gilbert介绍了一种薄型肌袖的方法,但是均未能说明肌袖的具体厚度。虽然近年来文献报道的关于肌袖的厚度越来越小(1～10mm),但是,关于游离腓骨瓣所需肌袖的厚度迄今尚无统一的标准。从腓骨血供的解剖来看,腓动静脉位于腓骨的内侧并与其紧密接触,两者之间并无肌肉存在,由腓动脉发出的营养腓骨的分支直接由骨膜进入腓骨,虽然腓动脉也发出分支供应周围的肌肉,但是这些肌肉并不参与腓骨的血供(图1)。因此,单纯从解剖学上分析,我们认为只要术中能保持腓骨内侧骨膜和腓血管的完整性,即可保证腓骨的血供,而没有必要制备厚度不等的肌袖。据此,我们提出不携带肌袖的游离腓骨瓣制备技术,并将其应用于临床,取得了满意的效果。本改良技术的关键是将腓骨周围所附丽的肌肉从所切取的腓骨上完全剥离,而不损伤和影响腓血管及其对腓骨的供血。由于腓动脉通过腓骨内侧的骨膜对腓骨提供血供,因此理论上只要保持腓骨内侧骨膜的完整性即可保证腓骨的血供,但是,为了保险起见,我们仍要求在剥离腓骨周围的肌肉附丽时,必须保证腓骨各个面骨膜的完整性。根据我们的观察,腓动脉自胫腓干发出后通常会发出几个较大的分支营养其后方的比目鱼肌,但是,一旦进入拇长屈肌、胫后肌和腓骨之间的间隙后,除了沿途发出几个隔皮穿支供养小腿外侧的皮肤外,腓动脉主要发出众多细小的分支供养上述两块肌肉,而很少发出分支供养其他的肌肉。因此,制备不携带肌袖的游离腓骨瓣时,除了保护好营养皮岛的隔皮穿支外,必须仔细分离、切断和结扎腓动脉至拇长屈肌和胫后及的细小分支。手术操作时,我们首先制备皮岛,其后完成腓骨外侧面和腓骨前面肌肉的剥离,这几个步骤相对容易,风险较小。完成上述操作后,再完成皮岛穿支血管的解剖、腓骨后面和内侧面肌肉的剥离,这几个步骤是整个手术的难点,必须十分小心,必要时可在手术放大镜下完成。解剖隔皮穿支时应采用逆行解剖的方法,由穿支血管和拇长屈肌的间隙深入,直达腓动脉发出穿支处。由于穿支血管在拇长屈肌内并不发出分支,因此可以将该肌所有的肌纤维从穿支血管表面剥离,没有必要制备肌袖。完成穿支血管的解剖后,再由穿支血管自腓动脉发出处为起点,分别从上下两个方向剥离拇长屈肌于腓骨后面的附丽。由于腓动脉沿途发出数个细小的分支供养该肌(通常为3～8支),因此操作时应十分小心,仔细分离出这些分支后妥善处理,为减少对血管的损伤,未采用双极电凝的方法,而是采用切断后细线结扎的方法。采用3～0丝线,并用血管钳打结的方法,切忌使用徒手打结的方