胸大肌肌皮瓣在显微外科的应用研究进展

胸大肌肌皮瓣在显微外科的应用研究进展

临床上，肌肉瓣膜法用于修复软组织缺损或填补剩余腔。1906年，意大利tansini首次使用肌肉瓣膜法。现代肌肉瓣膜的概念由orccohea等人提出。近年来，随着显微外科技术的发展，肌肉瓣膜法被广泛使用，如周围伤口的覆盖、促进循环、系统功能重建、器官移植、神经桥接触体和其他组织瓣法。胸肌大肌肌腱瓣膜是临床上用于修复下颌、颈部和肩部组织缺损以及上臂骨脂肌腱强化功能的组织瓣。它的形状相对简单，无需重复移植和定位。它可以单独移植，也可以同时转移，供应区域通常可以直接拉至缝合处。从解剖学研究和临床角度，本文简要介绍了胸肌大肌肌腱瓣膜在显微外科中的应用。胸大肌呈扇形,起自锁骨的内侧半、胸骨和第1～6肋软骨等处.各部肌束聚合向外,以扁腱止于肱骨大结节嵴.胸大肌按其起始部位可分为锁骨部、胸肋部与腹部三部分.胸大肌在其它协同肌参与下,可使肱骨内收、旋内和前屈,如上肢固定可上提躯干,也可上提肋以助呼吸.切取胸大肌的一部分后,由于众多协同肌肉的作用,对臂的正常活动不致造成明显影响.1.2胸径动脉支、肌肉支和前肋间沟分布胸大肌的血供丰富,属多源性.按照Mathes等1981年对肌瓣血供的分类,胸大肌属于V型肌肉(主要营养动脉加多支节段性营养动脉型),其主要血管蒂为胸肩峰动脉的胸肌支,锁骨部血供主要来自胸肩峰动脉的三角肌支,而次要的节段性供血则来自乳内动脉和前肋间动脉的穿支.胸肩峰动脉为腋动脉的分支,动脉向前内行,经胸小肌上缘穿锁胸筋膜,分为锁骨支、肩峰支、三角肌支和胸肌支.三角肌支为胸肩峰动脉的直接延续.由胸肩峰动脉干发出后,伴随头静脉经三角肌胸大肌间沟,分布于三角肌外侧部,进入三角肌前,发出1～3支外径0.5～0.8mm的肌支进入锁骨部,肌支在肌内沿肌束走行和分支,并向上参与锁骨骨膜血管网的形成.胸肩峰动脉的胸肌支自发出后朝内下方向走行于胸大肌的后面并沿途发出分支进入该肌肉,但是其末端仅位于乳晕内侧l～2cm处第四肋水平,因此胸肩峰动脉的胸肌支并不到达第4肋以下胸大肌表面的皮肤,该区域皮肤的血供主要来自乳内动脉和前肋间动脉穿支的供血.腹部动脉供应有两种形式:第一种形式是由供应胸大肌的动脉在入肌前发出一分支横过胸肋部的深面进入胸大肌的腹部;另一种方式是由胸肩峰动脉的胸肌支或由胸小肌动脉发出一分支,经胸小肌的深面,直接进人胸大肌腹部.1.3神经的来源和走行形式胸大肌由胸外侧神经和胸内侧神经支配,分别发自臂丛神经外侧束(C5、C6、C7)与内侧束(C8、T1).锁骨部与胸肋部的神经主要来源于胸外侧神经的分支,腹部来自胸内侧神经的分支.这与其它两部的神经主要来源于胸外侧神经的分支不同,而与胸小肌的神经支配同源.其走行也有两种形式:一种是自胸内侧神经发出后,经胸小肌深面直接进人胸大肌腹部.另一种形式是由胸内侧神经发出,穿胸小肌后进人胸大肌腹部.根据皮瓣设计“点、线、面”的方法,胸大肌肌皮瓣的关键点为锁骨中点下5cm处,此处为胸肩峰动脉入肌点.锁骨部轴心线为通过关键点的锁骨平行线;胸肋部为喙突与剑突的连线.在轴心线上设计皮瓣切口,在肌皮瓣切口上下端作延长切口.在肌肉的深面对肌皮瓣进行解剖游离,胸大肌锁骨部肌皮瓣可切取20cm×10cm,胸肋部肌皮瓣可切取30cm×10cm.待受区神经血管准备妥善后,断蒂移植.2.2肌瓣的制备方法2.2.1胸大肌锁骨部肌皮瓣:Hileisiand(1906)和Ansalt(1927)提出胸大肌锁骨部移位重建三角肌肩外展功能的设计方案,近年来解剖技术的发展使这一方法不断改进.具体设计为:在胸部切口内暴露胸大肌锁骨部,切断锁骨部起止部位,解剖游离位于锁骨中点处的胸外侧神经与血管蒂.将胸大肌翻转180°,使其胸肌起始部外翻到肩峰处缝合,原胸大肌-1上点移位后,在肩关节外展90°位缝合于三角肌止点.上述为肌瓣带蒂移位方法,在此基础上,可设计胸大肌锁骨部肌皮瓣、肌骨瓣带蒂移位修复临近组织缺损的方法.2.2.2胸大肌胸肋部岛状肌皮瓣:1979年,AriyanS首次介绍了胸大肌岛状皮瓣在头颈肿瘤缺损修复中的应用设计方案.胸大肌主要血管蒂为胸肩峰动脉的胸肌支,胸肋部受此血管供应.胸大肌主要供血血管位置恒定,可设计成典型的轴形瓣,此瓣有以下特点:血供丰富;能够转移大量皮肤覆盖受区,同时可附着肋骨修复缺损;转移幅度大、修复距离长;供区可拉拢缝合,无需植皮.该肌皮瓣设计原理为:胸肩峰动脉胸肌支走行较恒定,其体表投影为,从锁骨中点划一垂直线,再由肩峰与剑突划一连线,两线交点既为胸肩峰动脉走行中向内下拐弯处,按缺损部位和范围,在血管走行线路中画出所需肌皮瓣的大小范围,内可达中线,外可达乳头,向下可超出胸大肌范围5cm.传统方法的缺点随着胸大肌肌皮瓣的临床应用逐渐暴露出来.传统方法切口长,对肌层的损伤大,破坏了胸大肌锁骨部的完整,术后对供区的形态与功能影响较大.国内外学者相继提出了一些改良方法.①切口选择:由于胸大肌内侧的肌纤维相对较薄并且与胸壁间十分容易分开,因此毛驰等建议沿胸大肌内侧向下分离胸大肌,电刀切断胸大肌于肋软骨和肋间肌表面的附着,随后利用手指沿着胸大肌和胸壁间的平面向上钝性分离,此时即可暴露胸大肌深面的胸小肌和走行于胸大肌后方的胸肩峰动脉胸肌支,该血管为胸大肌皮瓣的血管蒂.定位胸大肌皮瓣的血管蒂后,即可以开始作整个肌皮瓣的制备.②皮岛范围的选择:按传统方法制备皮岛有些病例发生皮岛坏死,保证皮岛的血供是肌皮瓣制备的关键.FriedrichW等发现第四肋间动脉的一个穿支穿过胸大肌后到达乳晕内侧的皮肤并供应之,其与胸肩峰动脉的末端最为接近.胸大肌皮瓣翻起后,胸肩峰动脉的血液首先主要进人该穿支,然后进人该穿支与其他穿支间的血管吻合,从而达到对整个皮瓣的供血.因此,对该穿支的定位和保护在胸大肌皮瓣的设计和制备中非常重要,Kiyokawa对该穿支称之为Ⅳ—A穿支.术前应准确定位Ⅳ-A穿支,该穿支通常位于第4肋间隙水平和乳晕内侧2cm左右的位置,必要时可以采用超声多普勒血流仪定位.以该穿支作为皮瓣的中轴设计肌皮瓣的皮岛,并应尽量使得整个皮岛位于胸大肌的表面.③血管蒂的解剖:按传统方法血管蒂带有全层肌肉组织,肌肉血管蒂很长,翻转较困难且破坏的肌肉组织过多.但是若不带任何肌肉组织,则血管蒂缺乏保护,易受卡压而致缺血.Palmer等将锁骨下方5cm以下的胸大肌皮瓣的蒂部制备成肌肉血管蒂,即在胸肩峰动脉的两侧各保留宽约2cm的肌肉,肌肉的厚度仅为全层厚度的一半,而在锁骨下方5cm以内的范围,肌皮瓣的血管蒂内仅包含单纯的血管和筋膜,不包含任何的肌纤维,这样使得胸大肌皮瓣成为真正的岛状瓣.④岛状肌皮瓣的转移:血管蒂的解剖完成后,将肌皮瓣以胸肩峰动脉为转折点,翻转后到达头面、颈肩部缺损处.此时肌皮瓣的血管蒂越过锁骨的表面还是在锁骨下通过,学者们意见不一致.Ariyan最早报道时,肌皮瓣是先通过胸大肌锁骨部纵向全层切开后形成的裂隙,然后跨过锁骨表面转移到受区部位.MageeWP等建议在锁骨下缘作横形切口,分别切开皮肤、皮下组织后,于锁骨下缘与胸大肌锁骨部之间行钝性分离,直至与胸大肌深面隧道相通.继而将岛状瓣从此切口处引出,肌皮瓣跨越锁骨表面时血管蒂应稍窄,一般保留血管和少许肌组织即可.KerawalaCJ等则认为锁骨下通路会增加锁骨下血管神经及胸膜损伤的机会,而且血管蒂上移时易翻转成锐角,并受锁骨限制引起血运障碍.⑤肌皮瓣转移后供区的形态与功能:近年来,功能外科成为一种新趋势.以往只注意受区修复的效果与功能,而对供区的损伤、外形畸形和功能损害不注重的观点已不能与新趋势相适应.传统术式在肌皮瓣转移后对供区的形态与功能的保护仍有一定的缺点,如术后出现同侧胸大肌功能障碍,同侧上胸部皮肤遭到破坏,蒂部体积太大以致蒂的长度变短以及锁骨部和供区出现明显畸形等.为了减少供区美观和功能的缺陷,Tobin等提出应利用有限的一部分胸大肌而使胸大肌的上半部分的功能不被破坏的方法.他们认为对胸大肌外侧与上方肌纤维的保护十分重要,术中沿皮岛的内侧缘和下缘由内向外剥离胸大肌于肋骨的附着至胸大肌皮瓣的外侧缘处,沿皮岛的外侧缘切断胸大肌纤维,血管蒂在胸大肌锁骨部不带肌肉组织,如此保留了胸大肌外侧与上方的大部分肌纤维,从而达到了保留部分胸大肌功能的目的.Wei等建议保持胸大肌锁骨部的完整以避免锁骨下部的空虚状态,Palmer和Batchelor建议保持胸大肌锁骨部和胸肋部上半部的完整,从而可以保持胸大肌相当大的一部分功能.他们认为应沿锁骨下缘,胸大肌与锁骨附着处钝性分出一个裂孔,胸大肌锁骨部和胸肋部上半部不被切开,肌皮瓣从此裂孔处转移,这样便保持了胸大肌锁骨部和胸肋部上半部的完整,也可保存上胸部皮肤的完整性,蒂的长度可增加3cm以上,供区易于关闭,胸部及锁骨区外形良好.2.2.3胸大肌腹部肌皮瓣临床上,单独应用胸大肌腹部肌(皮)瓣罕见报道.在“Morris’HumanAnatomy”中指出:胸大肌腹部可能是由低等动物的基质膜演化而成.范飞等通过对胸大肌腹部的形态、血供和神经分布等详尽的解剖学研究发现:胸大肌腹部在形态学上具有相对独立性,它各项测量值与胸小肌近似,具有单独设计形成肌皮瓣游离移植的解剖学基础条件.胸大肌腹部可以用做胸小肌瓣的替代肌瓣,它位置更表浅,较胸小肌瓣有更为广泛的使用价值.3厚植血管神经的颈肌植物屈肘功能的重建Schullze-Berge(1917)用以胸大肌止点直接移植于肱二头肌腱腹上,此后Hohman,Pixarda,Fiitz等先后试用多种方法,但疗效不大,直到1946年Brookm根据胸大肌的解剖特点改用胸大肌锁骨部作为新屈肘动力重建屈肘功能,取得较好效果,Schottstaedt1955)采用了胸大肌全肌双极移植重建屈肘功能.显微外科发展后,陈中伟于1973年首次应用吻合血管神经的胸大肌移植术重建前臂屈肌功能,取得良好效果.杨东岳于1978年报道吻合血管神经的胸大肌肌皮瓣移植重建前臂屈肌功能,术后屈肌功能恢复比较满意.近年来,由于严重缺血性肌孪缩及外伤所致前臂肌肉缺损,或前臂肌肉失去神经支配造成功能丧失又不能利用其它邻近肌肉代替者,多采用吻合血管神经的胸大肌肌皮瓣移植重建前臂屈伸肌功能.当头顶、骶尾部及下肢等部位皮肤及软组织缺损,而邻近无适当的肌皮瓣可利用时,胸大肌肌皮瓣也可作为游离供体之一用来修复创面.目前,在颌面部、颈肩部及上臂组织缺损和功能重建方面,临床上以岛状胸大肌肌皮瓣转移多见,吻合血管的游离胸大肌肌皮瓣移植较少.3.2肌配置的肌极结合的肌Ariyan于1979年报道带血管蒂的胸大肌肌皮瓣修复头颈部肿瘤术后缺损,之后,岛状胸大肌肌皮瓣在头面、颈肩部组织的修复重建中开始被广泛使用.岛状胸大肌肌皮瓣转移术成为头颈部肿瘤术后组织缺损修复的重要手段,扩大了头颈肿瘤手术适应证,Ariyan曾称其为“万能皮瓣”.它的主要优点:①该瓣血管蒂解剖恒定,蒂较长,适用范围广,有报道认为眉弓平面以下任何头颈部位缺损均可得到修复;②胸大肌肌皮瓣含有轴形血管,血供可靠,成活率较高;③该瓣的组织容量丰富,可以提供足够的厚度和宽度满足头颈肿瘤等术后大型缺损,特别是填塞凹陷性缺损和修复洞穿性缺损时明显优于单纯皮瓣和其它肌皮瓣;④该瓣的肌肉蒂在颈清术后可以起到保护颈部大血管及减轻颈部畸形作用;⑤由于血供丰富,抗感染能力强,对受植床要求较低,对术前曾放疗的患者仍有很好的修复作用.在头颈部肿瘤术后往往造成某些器官功能障碍,胸大肌肌皮瓣在功能重建上也起到重要作用:①舌及口底肿瘤切除后的重建:以往对类似病例曾采用带蒂额部皮瓣、游离皮瓣整复,由于皮瓣薄,无肌层,故修复后只能起到覆盖创面的作用,舌的外形及功能恢复较差,而胸大肌皮瓣具有丰富的肌肉组织,可修复口底、消灭死腔,成形后的舌外形丰满.胸大肌肌皮瓣被应用到舌及口底的再造并不断改进,Lyos等在下颌骨上钻孔,将胸大肌肌体固定于下颌骨上克服受重力作用肌体下坠影响舌上提的缺点.Yamamoto等在舌及口底肿瘤切除后舌再造时,同时行喉上提术,以防舌骨上肌群切除后造成的误吸,术后可获得良好的吞咽、气道保护及构音功能.②咽喉、颈段食管部肿瘤切除后的重建:Fabian于1984年利用胸大肌肌皮瓣重建咽喉与颈段食管.近年来,有关胃、空肠、结肠等代喉咽食管的报道已较多,但手术涉及颈,胸,腹几个部位,创伤较大,或者血管吻合要求高,失败机会较多,且常需其它科医师配合手术.目前