腓骨肌皮瓣修复口腔颌面部硬化缺损12例报告

腓骨肌皮瓣修复口腔颌面部硬化缺损12例报告

泰勒于1975年首次将血管移植至胫骨重建，1989年首次将血管移植至脊柱缺损的修复和重建。目前腓骨肌皮瓣已成为口腔颌面部组织缺损修复常用皮瓣之一。本研究采用游离腓骨肌皮瓣Ⅰ期修复下颌骨肿瘤切除术后所致下颌骨复合缺损12例,疗效满意,报道如下。1数据和方法1.1下颌区段切除患者年龄分布2004年5月—2007年12月本院口腔颌面外科住院的因下颌骨肿瘤行下颌骨区段切除患者12例,男5例,女7例;年龄22～61岁,平均41岁;其中下颌成釉细胞瘤7例,下颌大型角化囊肿1例,下颌牙龈癌3例,下颌骨恶性成釉细胞瘤l例。恶性病例均未发现远处转移灶。1.2心线设计语言在全身麻醉下由2组医师同时进行手术,1组行下颌骨原发灶切除及受区血管制备,另1组切取腓骨瓣。取常规下颌骨下缘切口,长度与需切除的骨范围相应,术中注意保护面神经下颌缘支,面动脉、面静脉、颈外静脉,切除下颌病变组织,以便吻合用。受区准备完毕。根据缺损大小设计腓骨肌皮瓣皮岛和截取腓骨长度。患者取仰卧位,下肢屈膝使小腿直立,并使足向中线内收以充分显露腓骨,小腿驱血带驱血后,在大腿上放置止血带。在患者小腿上标出腓骨头、腓骨体和腓骨外踝位置,以腓骨后缘轮廓线为中心线设计皮瓣。将皮瓣设计在小腿中下2/3区域。沿腓骨后缘作弧形纵向切口,在皮瓣后缘先切开皮肤和深筋膜,沿肌肉表面向前方锐性剥离。切开皮瓣前缘,沿肌肉表面向后方剥离达肌间隔处,显露比目鱼肌与腓骨肌的筋膜间隙,循其向深层分离,直至显露腓骨后缘。根据皮肤穿支血管位置和软组织缺损范围大小制备皮岛,使其包含2条以上穿支血管。如皮岛仅为观察腓骨肌皮瓣血运所用,或皮肤穿支血管数量较少,相互之间相隔较远,皮岛包含1条穿支血管。在切缘将筋膜与皮下组织缝合数针,术中避免牵拉损伤皮岛。沿腓骨表面向前切断腓骨长肌和腓骨短肌的附着部,避免损伤腓总神经、腓浅神经和腓深神经。在腓骨外踝上方8cm处,向近端紧贴骨面用直角钳带过线锯截断腓骨下端,根据所需骨的长度紧贴骨面,同法截断腓骨上端,全部游离腓骨可向内外侧旋转。骨瓣向外侧旋转,切断骨间膜及伸肌附着。骨瓣稍提起,在其远心端后内侧解剖显露腓动脉、静脉,结扎并切断;将骨瓣向内侧旋转,沿腓动、静脉向近端锐性解剖,切断附着于腓骨的拇长屈肌和胫骨后肌,保留1.0～1.5cm的肌袖,直至腓动、静脉至胫后血管的起始处。此时腓骨肌皮瓣已完全游离于血管蒂上。去除止血带,将组织瓣放回原位使其充血灌注。待受区血管准备妥当后,断蒂、移植。本组患者切取腓骨瓣长度为8～14cm。根据缺损下颌骨的形态,将腓骨截成2～4节,以钛板固定重建成形。截骨过程中注意避免损伤腓血管。将腓动脉与面动脉吻合,2条伴行静脉之一与面静脉或颈部静脉吻合。将腓骨瓣与下颌骨断端对位固定,皮岛用于修复软组织缺损。无软组织缺损者,将皮瓣与截骨区唇颊侧牙龈缝合,作为观察腓骨瓣血供状况的窗口。2下颌近自然修复12例腓骨肌皮瓣全部成活,患者获得满意的外观和功能。术后3个月复查,面部外形恢复良好。开口度均>3.0cm,吞咽功能正常。随访1年者5例,3例行种植义齿修复,均能行使咀嚼功能,但未做客观测定。本组患者均能正常行走,未出现踝关节不稳定。3血管化游离腓骨瓣腓骨为致密管状长骨,成年人长约34cm,直径1.2～1.5cm,其下1/4参与组成踝关节,中上部几乎无承重作用,可用作骨移植的长度达25cm。腓骨的横断面近三角形,前缘最为突出,设计时宜将前缘作为牙槽突,利于义齿修复或种植修复。腓骨血供为腓动脉的弓状动脉和滋养动脉,弓状动脉沿腓骨节段性排列,供应腓骨表面肌肉和骨膜,通过骨膜营养部分骨皮质;滋养动脉穿过滋养孔入髓腔,营养骨髓及部分骨皮质。腓动脉内径平均2.95mm,有2条伴行静脉,腓动、静脉和面动脉、面前静脉管径相差小,有利于吻合。腓骨有双重供血,在腓骨上保留0.5cm肌袖,塑型时只要完整保留和骨相连的软组织和骨膜,将腓骨截成3～4段,仍不影响其血供。下颌骨肿瘤切除术后可造成下颌骨部分缺损,导致患者严重颜面畸形及语言、咀嚼功能障碍。下颌骨缺损的修复不仅要恢复下颌骨的连续性、面部外形,还要尽可能恢复患者咀嚼功能,以提高生存质量。随着显微外科技术发展,下颌骨重建取得突破性进展,血管化游离腓骨瓣由于其诸多优点,目前已成为下颌骨重建中广泛应用的方法之一,适用于因肿瘤、火器伤及骨髓炎等疾病所致下颌骨大型缺损的Ⅰ期修复。由于腓骨坚硬无弧度,因而选择需在骨膜下截开塑型,然后以小钛板或成型钛板与剩余骨残端行骨内固定。取腓骨瓣应选择病灶同侧,以便在腓骨塑型时动静脉瓣位于腓骨内侧,避免放置螺钉时损伤血管蒂及妨碍种植体植入。腓骨肌皮瓣具有以下优点:(1)腓骨肌皮瓣切取手术难度小,技术易于掌握;(2)血管化腓骨瓣血运丰富,抗感染能力强,不易造成移植骨感染而致植骨失败;(3)腓骨血供具二重性,对其截断、塑型,可塑成下颌骨形态而不影响其成活。(4)复合组织瓣含骨、肌肉与皮肤,切取的腓骨有足够的长度,术后对供区功能无影响;皮瓣可供面积大、血供可靠,修复1次完成;(5)腓骨以皮质骨为主,质硬,血管化之腓骨承受咀嚼压力的能力较佳;(6)腓动脉位置相对恒定,易于寻找,腓动脉管径与颌外动、静脉相近,易于吻合;(7)供、受区相距远,手术可分组进行,缩短了手术时间。但选择腓骨肌皮瓣也存在腓骨移植不足等问题。腓骨下端是组成外踝的部分,如取骨太低影响踝关节稳定性,部分患者术后感觉踝关节不稳。本组在手术中常规制备游离腓骨瓣的皮岛。皮岛除用于口内或口外软组织缺损的修复外,还可作为腓骨瓣血供的观察窗,通过观察皮岛的血供达到对整个腓骨瓣血供的监测。皮岛的观察是腓骨瓣移植术后血供观察最为直观和可靠的手段,避免了盲目探查,减少了对患者损伤。因此,游离腓骨瓣移植时应尽量携带皮岛,用于术后血供的监测。术中在对腓骨瓣进行塑型、固定时应注意保护血管蒂免受损伤。骨截开后,对其侧面骨膜及软组织(肌袖)必须保持完整。行血管吻合时要严格遵守显微外科手术的基本原则,保证无张力吻合,吻合无损伤和通畅