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文档简介

运用PDCA分析给药错误案例PDCA是护理质量管理工具之一，能有效增进质量持续改善。近期我科发生了一例给药错误不良事件，我们运用PDCA进行分析、改善，收到了较好的效果。案例患者因盆腔炎5天收入院，临时医嘱中药灌肠早晚各1次，主班护士解决临时医嘱后，为提示夜班护士注意，将临时医嘱统计在科室备忘录上，但未明确标注药品的剂量，只是写中药3袋灌肠。第二天，医生再次下临时医嘱中药灌肠，早晚各一次，电脑录入4副。由于第一天解决临时医嘱后未及时在医嘱提示板上擦去，第二天灌肠时，白班护士想固然地按照提示板上的医嘱去执行，以至于2天时间给患者用了4副中药，由于中药为本院自煎药品，药品包装无阐明剂量及使用方法，最后在患者第三天规定灌肠时发现药品已经用完，报医生同意后又给患者拿两副中药进行灌肠，并报不良事件，所幸患者未出现不适症状，已治愈出院。以PDCA进行质量改善P(plan)计划，共四个环节：1.分析现状，找出存在的质量问题：自制外用药用药错误。2.因素分析：全部经手此事的人，运用头脑风暴办法讨论事件发生的因素，用鱼骨图就人、物、管理三个方面分析因素。人的方面：白班护士有疑问未核算，想固然地执行医嘱；主班护士提示医嘱书写不对的；药房送药人员交接不清。物的方面：自制药剂量书写不清；无长久医嘱；电脑医嘱与纸质医嘱不匹配。管理方面：自制中药无交接流程；无自制中药的灌肠流程；提示医嘱的管理制度不完善。3.要因确认:以头脑风暴法拟定出三个重要因素：白班护士有疑问未核算；主班护士提示医嘱书写不清；药房送药人员交接不清。4.拟定方法，评定效果：根据分析出来的重要因素作出下列对策拟定：（1）主班护士提示医嘱解决不当：临时医嘱不能统计在提示医嘱本上；统计在黑板上的医嘱一定要对的，和医嘱相符；完善提示医嘱的补充规定。（2）有疑问的医嘱未核算:加强有疑问医嘱解决流程的培训；加强用药安全教育；加强护士责任心教育。（3）药房送药人员与护士交接不清：与中药房建立交接本；药品包装写清剂量和使用方法；电脑医嘱和纸质医嘱统一；制订自制中药发药流程。D(DO)执行：按照计划规定时间和负责人，以完毕对策实施。C(CHECK)检查：检查验证，评定效果。两周后，对科室自制中药的安全用药问题进行自查，效果以下：提示医嘱板上无临时医嘱出现；用药和特殊的长久医嘱提示详见医嘱单；已完毕多个学习，效果可；已完毕中药（自制）交接统计；临时医嘱单多副自制中药加备注；自制中药剂量标记明显。A(ACTION)处置：共分2个环节：原则化，固化成绩：（1）提示医嘱的补充管理规定。（2）自制中药交接统计单。（3）加强安全教育。解决遗留问题：遗留问题为反馈给微机中心的问题尚未解决，要进一步追踪。不良事件是护理工作中难免碰到的质量管理问题，PDCA是质量管理有效的工具，能对不良事件的分析做到全方面、细致，和其它的

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