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汕头市工程质量检验测试中心无机结合料稳定土无侧限抗压强度设计与检验委托单委托编号：见证人单位见证卡编号见证人签名联系电话委托单位监督机送样人签名联系电话第一联第一联：本室留存工程名称见证判定□普通送检□有见证送检□现场抽检检验依据□JTJ034-2000配合比设计□JTGE51-2009施工质量检验收费人签名收费金额本单共元结合料名称样品状态□正常□异常样品编号结合料比例□重量比□体积比＝设计抗压强度（Mpa）使用范围压实度（%）水泥牌号、品种、强度等级石灰等级最大干密度（g/cm3）最佳含水量（%）备注收样人：收样日期：说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。2、有见证取样送检或监督抽检（含本室人员现场抽样），见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。3、检验结果以书面报告为准，施工质量检验7个工作日、配合比设计10个工作日后可取检验报告。4、委托方若不作声明，检验后样品不予保留。本中心地址：汕头市汕樟路94号金埕里8号邮编：515041业务咨询电话118投诉电话头市工程质量检验测试中心无机结合料稳定土无侧限抗压强度设计与检验委托单委托编号：见证人单位见证卡编号见证人签名联系电话第二联第二联：交委托单位作为取报告凭证委托单位监督机送样人签名联系电话工程名称见证判定□普通送检□有见证送检□现场抽检检验依据□JTJ034-2000配合比设计□JTGE51-2009施工质量检验收费人签名收费金额本单共元结合料名称样品状态□正常□异常样品编号结合料比例□重量比□体积比＝设计抗压强度（Mpa）使用范围压实度（%）水泥牌号、品种、强度等级石灰等级最大干密度（g/cm3）最佳含水量（%）备注收样人：收样日期：说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。2、有见证取样送检或监督抽检（含本室人员现场抽样），见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。3、检验结果以书面报告为准，施工质量检验7个工作日、配合比设计10个工作日后可取检验报告。4、委托方若不作声明，检验后样品不予保留。本中心地址：汕头市

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