男性不育课件

男性不育的诊疗策略男性不育的定义定义：夫妇未采用任何避孕措施性生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。正常夫妇每月的受孕率约为20%-25%，半年为75%，1年约为90%；不育夫妇中男性因素占了一半；不经治疗的不育夫妇，有25%-35%可在今后某一时段内可通过性交怀孕，其中2年以内占23%，2年以上占10%；评价不孕夫妇时必须了解有1%-3%/月受孕率〔不包括无精子症〕；女性在35岁时的生育力仅为25岁时的50%，在38岁时下降到25%，而超过四十岁时可能进一步下降到5%以下；不育的诊断步骤病史性生活史、发育史、手术史、疾病史、药物史、职业和习惯、既往生育史、家族史、以前关于不孕的检查和治疗、配偶的生育史；体格检查生殖器检查和全身体检辅助检查特殊检查病史性生活史过去是否有怀孕，避孕的方法、性交的频率及时间，以及勃起、射精功能；发育史隐睾、青春期延迟或缺乏、乳腺增生；手术史盆腔及腹膜后手术史、膀胱颈手术史、疝修补术、阴囊手术、睾丸扭转或损伤；疾病史尿路感染、性传播疾病、睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、糖尿病、多发性硬化、结核或其他慢性疾病、嗅觉丧失、腭裂等；药物史化疗药物、类固醇药物、雄〔雌〕激素、呋喃西林、西咪替丁、柳氮磺吡啶、可卡因、烟碱大麻；病史习惯及职业吸烟、热水浴、桑拿、饮酒、吸毒家族史性腺低下、隐睾、先天性中线缺失、囊性纤维病变配偶的生育史体格检查生殖器检查阴茎检查：尿道下裂阴囊检查：睾丸容积、附睾硬结、囊性扩张〔附睾囊肿不会造成梗阻〕精索检查：精索静脉曲张全身体格检查辅助检查精液分析尿液常规生殖系统B超/输精管造影抗精子抗体检测内分泌激素检测染色体遗传学检查精子-宫颈粘液穿透试验睾丸活检术实验室检查精液检查除非无精子症，精液分析不能确定某个患者可以生育或不能生育。┌精子〔5%〕精液组成┤┌精囊腺液〔60%〕－凝固因子、果糖└精浆〔95%〕├前列腺液〔20%〕－液化因子├尿道球腺液〔3%〕└睾丸液、附睾液——精子新鲜射出的精液成胶冻状，5-25分钟内液化；精液常规检查精液的参考值：〔WHO1999，第四版〕精液量：2～6ml颜色：灰白液化时间：<60分粘稠度：拉丝<2cmpH：7.2～8.0活率：>60%活力：A+B>50%或A>25%精子计数：>2000万/ml畸形率：<30%脓细胞：<5个/HP〔<1×106/ml)免疫珠蛋白试验〔IBT〕<50%精子凝集混合抗球蛋白反响〔MAR〕<50%精子凝集精子活力分级A级：快速前向运动B级：慢或呆滞的前向运动C级：非前向运动D级：不动精液的参考值：精液量(mL)

≥2ml精子总数(106/每次射精)

39(33–46)精子密度(106/mL)

15(12–16)精子活力(PR+NP,%)

40(38–42)前向运动精子比率(PR,%)

32(31–34)精子活率(%)

58(55–63)正常精子形态比率(%)

4(3.0–4.0)PH≥7.2注：PR=前向运动;NP=非前向运动过氧化物酶阳性的白细胞数(106/mL)

<1.0混合抗球蛋白反响〔MAR〕〔附着粒上的活动精子，%〕

<50免疫珠实验〔IBT〕〔附着珠上的活动精子，%〕

<50精浆锌(μmol/每次射精)

≥2.4精浆果糖(mU/每次射精)

≥13精浆中性a-葡萄糖苷酶(mU/每次射精)

≥20影响精液常规数据准确性的因素：A.自身的波动性:

要求首次检查应连续进行两次,间隔时间7天—3周，每次检查前禁欲时间必须一致；几周内2-3次的精液检查可以对生精功能做一个适当的评价，对于精液参数差异较大者，在2-3月复查；每周测定一次精子密度，连续120周，期间此人未服药，也无发热，结果显示精子密度可有显著性波动

B.禁欲时间要求2-7天，有报道性交前4天，精子密度以每天25%速度上升，精液量及精子总数也随着禁欲的时间延长而增加，但精子的活力及形态不受影响，但禁欲超过7天，精子密度反而下降；

C.采集方式手淫法或采集精子的专用避孕套，普通乳胶避孕套可影响精子活力，同时避孕套内还含有杀精成分；

D.盛精容器清洁、广口、无毒的瓶子；E.温度不低于20℃；F.观察时间精液采集的1-2小时内观察

精液常规异常分析1.精液量的异常

A.无精液症精液量<0.5ml或无病因：性交不射精或逆向射精B.少精液症精液量为病因：①性交频繁；②附属性腺先天发育如输精管或精囊缺如；③附属性腺感染；④雄激素水平下降或缺乏；⑤膀胱颈手术、逆向射精、射精管道梗阻；⑥精液采集不全等C.多精液症精液量>6ml原因不明，可能为附属性腺感染或功能亢进

2.精液液化及粘稠度异常

A.精液不凝固或凝固不全病因：精囊腺炎症；B.精液不液化或液化不良液化时间>30min病因：前列腺功能障碍；C.高粘稠精液：射精后精液已少有胶冻状时，精液仍较正常精液稠厚；3.精液的PH异常正常为≥7.2，为酸性的前列腺液和碱性的精囊液中和的结果。A.PH<7.2原因：①射精管道梗阻或精囊腺缺如；②附睾病变；B.PH>7.2原因：前列腺液分泌过少或〔和〕精囊液分泌增多4.精子计数的异常

正常为≥20×106个/ml

A.少精子症<20×106个/ml严重少精子症<5×106个/mlB.无精子症精液须经离心，沉淀物中仍未见精子者，并须连续检查三次尚可确诊

C.多精子症>250×106个/ml5.精子畸形畸形的分类:①头部畸形：大头，小头，锥形头，梨形头,无定形头，空泡样头，双头等;②颈和中段畸形：缺尾，弯曲尾，肿胀，过薄等;③尾部畸形：短尾，多尾，断尾，卷尾，双尾等;④胞质剩余体：常位于精子颈部;精子运动特性的检测常规显微镜观察计算机辅助的精子分析系统显微镜观察①取精液10ul，滴于玻片，盖上22×22盖玻片，静置1分钟后观察；②适宜的室温；③每次观察4～6个视野，计算100个细胞，计算A级、B级、C级和D级精子的百分比，连续观察两张滴片，误差率<10%;计算机辅助的精子分析〔CASA〕参数：①VCL曲线运动速度〔um/s〕表示精子头沿其实际的曲线运动轨迹的时间平均速度；②VSL直线运动速度〔um/s〕表示精子头在开始检测时的位置与最后所处位置之间的直线运动的时间平均速度；③VAP平均路径速度〔um/s〕表示精子头沿其空间平均轨迹移动侧摆得幅度；④ALH精子头侧摆幅度〔um〕精子头沿其空间平均轨迹侧摆的幅度，以侧摆的最大值或平均值表示；⑤LIN直线性，曲线轨迹的直线性，VSL/VCL;⑥WOB摆动性，精子头沿其实际轨迹的空间平均摆动的尺度，VAP/VCL；⑦STR前行向，空间平均路径的直线性，VSL/VAP；⑧BCF鞭打频率，精子曲线轨迹越过其平均路径轨迹的时间平均速率；⑨MAD平均移动角度〔度〕，精子头沿其曲线轨迹瞬间转折角度的时间平均值；评价活力的主要参数

平均路径速度曲线运动速度直线运动速度尿液分析

白细胞、逆向射精生殖系统B超/输精管造影

睾丸微结石精索静脉曲张隐睾输精管、精囊缺如输精管梗阻激素检测

临床表现FSHLH睾酮正常人或梗阻性正常正常正常单纯生精障碍↑正常正常睾丸功能衰竭↑↑↓低促性腺激素性腺低下↓↓↓抗精子抗体检测A.凝集试验B.精子制动试验C.直接免疫荧光试验D.免疫珠试验E.混合抗球蛋白抗体试验〔MAR试验〕F.酶联免疫吸附试验〔ELISA〕遗传学染色体检查精子-宫颈粘液穿透试验精子顶体酶测定去透明带仓鼠卵穿透试验睾丸活检

开放手术活检经皮睾丸穿刺活检术睾丸细针抽吸术男性不育的初步诊断无精子症少精子症多精子症弱精子症畸形精子症死精子症白细胞精子症无精子症无精子症

分为两类：①原发性无精子症非梗阻性无精子症②梗阻性无精子症

无精子症的病因睾丸生精功能障碍〔原发性无精子症〕A.病因1.继发性因素①化疗②放疗③营养：维生素A、锌④热量：有生育要求的男性应防止桑拿或热水盆浴⑤内分泌因素⑥睾丸因素：精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液、睾丸扭转、外伤、隐睾⑦环境因素无精子症的病因2.原发性或先天性因素①体细胞染色体异常a.占男性不育的4%-5%，11.9%-15%的无精子症和5%-6%的少精子症是染色体异常引起的；b.性染色体异常〔47XXY，如Klinefelter征〕最常见；c.Yq11称为无精子基因〔azoospermiafactorAZF〕；②生精细胞染色体异常第一次减数分裂异常引起初级精母细胞生精阻滞；③隐睾一般来说，隐睾的位置越高，睾丸功能障碍程度越严重，腹股沟睾丸20%-40%缺乏生精细胞，而腹腔内的睾丸为90%；④内分泌因素a.原发性促性腺激素缺乏性腺功能低下症，如卡尔曼氏综合症〔GnRh分泌障碍〕；b.继发性促性腺激素缺乏性腺功能低下c.选择性FSH缺乏症d.选择性LH缺乏症e.高泌乳素血症f.先天性低促性腺激素综合征无精子症的病因输精管道梗阻A.先天性因素①囊性纤维化常染隐性遗传，常伴输精管缺如；②扬氏综合征〔Youngsyndrome〕三联征表现为慢性鼻窦炎、支气管扩张和梗阻性无精子症；③特发性附睾梗阻④成人多囊肾疾病出现附睾梗阻性囊肿；⑤射精管梗阻占无精子症的5%，可为先天性及获得性因素引起；

无精子症的病因B.后天性因素

①感染附睾结核、淋病、精囊及前列腺炎症等；②创伤医源性损伤；③肿瘤④其他无精子症的诊断病史体检化验检查

精浆果糖检查精浆肉毒碱和α-1,4糖苷酶检查内分泌激素检查染色体检查影像学检查睾丸活检检查激素水平检测临床表现FSHLH睾酮正常人或梗阻性正常正常正常单纯生精障碍↑正常正常睾丸功能衰竭↑↑↓低促性腺激素性腺低下↓↓↓FSH刺激Sertoli细胞在精子发生过程中为生殖细胞提供营养，LH刺激Leydig细胞分泌睾酮诊断步骤无精子症的治疗内科治疗

A.内分泌引起的无精症可用内分泌激素治疗；

如低促性腺激素性腺功能减退可给hCG1500U，一周3次，连用6-12月；B.高催乳素血症：溴隐亭；C.如Klineflter征、支持细胞综合征、两性畸形等先天性或遗传性的无精子症的治疗不是以生育为目的，而是通过内科治疗来维持其性征和功能；外科治疗

见后述显微授精技术

见后述少精子症精子数目每毫升少于2000万个为少精子症精子的一个生精周期，即精子的发育成熟，需要64-72天；活力和形态正常的少精子症是少见的；单纯的少精子症少见，可为特发性的雄激素缺乏；如果精子密度<1000万个/ml应行睾酮和FSH水平的评价；精索静脉曲张是少精子症最常见的原因，常合并精液分析参数的其他异常；一次精液排出过多，大于6ml时，由于精液的稀释作用，可能出现精子密度降低，从而表现为少精子症，需要鉴别；少精子的病因内分泌因素①原发性促性腺激素缺乏性腺功能低下症②继发性促性腺激素缺乏性腺功能低下③高FSH少精子症④高泌乳素血症⑤先天性肾上腺增生症⑥甲状腺疾病及糖尿病等少精子的病因感染因素精索静脉曲张遗传因素免疫因素隐睾鞘膜积液营养因素环境因素药物其他少精子症的治疗1.病因治疗内科治疗、外科治疗2.克罗米芬〔CC〕a.作用部位：下丘脑、脑垂体；b.作用机理：CC主要通过竞争性抑制下丘脑的雌二醇受体，抑制负反响效应，促进GnRH分泌增加，再通过后者刺激内源性LH及FSH分泌增加，激发睾丸的生精功能；c.病例选择：①三次精液分析精子数目小于2000万/ml;②FSH在正常范围；③静坐静脉曲张者，1年前已手术纠正；④以前未接受促性腺激素和雄激素治疗者；⑤年龄在28岁效果较好；

d.用法及用量①每次50mg，连服25d，连续服用3个月；②每次50mg，连服15d，停1周，连续用药3个月；e.副作用和禁忌症一般无副作用，个别有头痛及脱发；对于肝肾功缺乏者及血浆FSH水平增高者应禁用；3.他莫昔芬抗雌激素药4.激素疗法a.hCG2000IU，肌肉注射，每3天1次或每周5000IU，肌注，连用8周b.hMG75IU每周1-2次，肌注，3月1疗程；C.LRH5000ug肌肉注射，每周1-2次，连续3个；d.十一酸睾酮①每次250mg，15天1次，肌注，直至精液分析无精子时停止给药，停药后4-12月精子密度较前明显增加；②每次250mg，30天1次，肌注，连续3个月；5.溴隐亭

1次2.5mg每日2次6.抗炎治疗7.支持疗法

维生素E、维生素A8.辅助生殖技术见后述9.中医治疗六味地黄丸或八味地黄丸连服2-3月多精子症指每次射精的精子总数，或精子密度明显高于正常，>2500万个/ml；病因不明，为一种精子病理现象；多伴有精浆生化点钟某些指标的轻度异常；对多精子症的诊断和治疗尚未标准；有学者对1374例不育男性精液进行密度分析，多精子症占不育人数的38.7%；引起不育的原因尚不明确；弱精子症指精液参数中a级+b级<50%，a级<25%；或射精后1h，精子活率<50%;据文献报道，因精子活力下降而导致的男性不育占30%；弱精子症的病因1.感染生殖道或〔和〕生殖腺体的急慢性炎症2.精液液化异常精液不液化或粘稠度高3.免疫因素抗精子抗体〔AsAb〕精子的“颤抖现象〞4.内分泌因素精浆中的催乳素与精子活动呈正相关，血清雌二醇水平升高时降低精子的活力，精浆中的睾酮过高可能抑制精子的运动；5.Kartagener综合征先天性纤毛结构缺乏，表现为体内纤毛不能运动，还可追问到慢性呼吸道感染病史；6.染色体异常弱精子症的病因7.精索静脉曲张8.其他因素微量元素如锌、镁、铜等的缺乏；高温暴露、维生素缺乏、与精子运动相关的酶缺乏或活性下降；吸烟、饮酒及药物；禁欲时间过长；精液采集〔环境温度〕及盛放不当；还有一些查不出来原因的精子活力下降者，称之为特发性弱精子症。弱精症的诊断禁欲3-7天后手淫取精；连续三次以上精液常规分析提示a级+b级<50%，a级<25%，精子密度大于2000万个/ml，其他参数根本正常可诊断为弱精子症；或射精后1h，精子活率<5%，实验室或其他辅助检查能发现生殖道感染，或其他影响精子活率的疾病，均可诊断为弱精子症；弱精子症的诊断步骤弱精症的治疗一般治疗禁烟、禁酒，少吃刺激性食物，不要过度疲劳；补充维生素、微量元素、钙剂；病因治疗①抗感染治疗；②伴有精液液化不良者大剂量维生素C、糜蛋白；③激素治疗〔生殖激素正常或低于正常〕；④辅助生育技术⑤尿激酶畸形精子症人正常的精液中也有一定量的异常精子，但不会超过20%-40%；精子正常形态少于30%，称为畸形精子症；畸形精子症常伴发于少精子症和弱精子症；生精的暂时性损伤和精索静脉曲张是畸形精子症发生的主要原因；在畸形精子超过70%时就要考虑到毒物的作用和影响；高畸形精子症也需考虑染色体的异常；死精子症严格的精子形态学检查以区分运动障碍的活精子和死精子；死精子一点不动，不动的精子并不是发生死亡了；如果精液样本显示所有精子不活动或少于5%-10%的精子活动，提示精子可能又超微结构缺陷，尽管不活动，但精子形态正常；死精子症病因①精子营养物质缺乏，引起精子缺乏；②生殖感染时，细菌、炎性细胞吞噬；③精液低PH值〔特别是<6.5〕，精子大量死亡；④供氧缺乏，精子缺氧死亡；⑤精浆中锌缺乏，致精子死亡；⑥维生素C、生物素缺乏；