危重症患者的护理

危重症患者

的护理

肿瘤内科——李云琼

定义：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。

特点：①病情严重②病情变化快，随时可能出现危及生命的征象。

什么是危重患者？护士应具备的条件危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此在护理和抢救的过程中，要求护士必须准确掌握吸痰，吸氧，心肺复苏、洗胃、除颤等基本抢救技术，以及准确及时进行病情观察和评估的技能。要求护士做到五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录”。

2023/11/26病情观察的方法视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊及可通过医生、家属、亲友的交流，床边和书面交班、阅读病例、检验报告，会诊报告及其他相关资料，获取有关的病情信息，达到对病人疾病全面、细致观察的目的。2023/11/26病情观察的内容一、一般情况观察二、生命体征观察三、意识状态观察四、瞳孔的观察五、心理状态的观察六、特殊检查和药物治疗的观察七、其他方面的观察2023/11/261、病情观察的内容——一般情况2023/11/26一般情况的观察皮肤与黏膜饮食与营养状态发育与体型面容与表情体位姿势与步态1、病情观察的内容——一般情况一、发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型二、饮食与营养状态：注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。2023/11/261、病情观察的内容——一般情况三、面容与表情：疾病及情绪变化可引起面容与表情的变化。一般情况下，健康的人表情自然、大方，神态安逸。患病后，通常可表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。2023/11/26临床上常见的典型面容包括:①急性病容:表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，一般见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的病人。②慢性病容:表现为面色答白或灰略，面容做体，目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等病人③二尖瓣面容:表现为双颊系列紫红，口唇发维，一般见于风湿性心脏病病人。④贫血面容:表现为面色卷白，唇舌及结膜色说，类物疲意之力。见于各种类型的贫血病人。除了以这四种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等。1、病情观察的内容——一般情况四、体位：临床常见体位有:自主体位、被动休位、强迫体位。不同的疾病可使病人采取不同的体位，有时对某些疾病的诊断具有一定意义。如:昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动卧位;胆石症、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，病人常常采用强迫体位。五、姿势与步态：患病时可以出现特殊的姿势，如腹痛时病人常捧腹而行，腰部扭伤身体的活动度受限，病人保持特定的姿势。步态，常见的异常步态有:蹒跚步态(鸭步)、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行等。六、皮肤与黏膜：主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿，压疮等情况。如如贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病、皮肤发红;休克病人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差;心源性水肿，可表现为下肢和全身水肿;肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿，体型消瘦、长期卧床，大小便失禁，瘫痪者应注意压疮情况。2023/11/262、病情观察的内容——生命体征一、体温不升多见于大出血休克病人;体温过高排除感染因素外，应考虑是否因中暑所致;2023/11/26常见热型体温特点常见病稽留热体温持续在39~40℃左右，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。弛张热体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。常见于疟疾等不规则热发热无一规律，且持续时间不定常见于流行性感冒，癌性发热。2、病情观察的内容——生命体征二、脉搏A.节律异常◆间歇脉:二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。◆脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”:心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。B.强弱异常洪脉:脉搏强而大，如发热。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉:强弱交替出现，见于心肌损害奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2023/11/262、病情观察的内容——生命体征三、心率心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率<60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时。异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等；HR>100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。四、血氧饱和度正常值：96%-100%，低于90%时常提示低氧血症。五、正常成人呼吸频率：16-20次/min，气促（超过24次），过缓（低于12次），正常吸呼比1:1.5-2，吸呼比的变化反应肺的通气与换气功能。2023/11/26病情观察的内容——生命体征的观察异常呼吸类型特点常见疾病哮喘性呼吸呼气时间较吸气时间明显延长，并有哮鸣，心源性哮喘是哮喘性呼吸困难的一种，以左心室病变引起者为多，端坐呼吸，呼吸困难常在夜间及劳累后出现，可持续数分钟到数小时之久发生在哮喘、肺气肿及其他喉部以下有阻塞者紧促式呼吸呼吸运动浅促而带有弹性多见于胸膜炎，胸腔肿瘤、肋骨骨折、胸背部剧烈扭伤，颈胸椎疾病引起疼痛者。深浅不规则呼吸深浅不规则的方式进行呼吸多见于周围循环衰竭、脑膜炎或各种因素引起的意识丧失。叹息式呼吸呈叹息状多见于神经质、过度疲劳等患者，有时亦可见于周围循环蝉鸣式呼吸在吸气时发出高音调啼鸣声。吸气时患者的肋间及上腹部软组织内陷。会厌部发生部分阻塞时鼾音式呼吸患者呼吸期间可闻及大水泡音多见于昏迷或咳嗽反射无力者点头式呼吸在吸气时下颏向上移动，而在呼气时下颏重返原位，类似点头样多见于垂危患者潮式呼吸交替出现的阵发性的急促深呼吸及此后出现的一段呼吸暂停多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒2023/11/263、病情观察的内容——意识状态一、意识状态判断根据患者语言反应，睁眼反应，运动反应评估患者的意识障碍程度。嗜睡:病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉兴奋躁动、精神错乱、谵语等表昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒，一旦刺激停止，立即又进入沉睡状态2023/11/263、病情观察的内容——意识状态4、昏迷：是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷：病人的随意运动消失，对周围事物声音强光刺激均无反应，仅对强刺激又痛苦表情或动作，各生理反射存在，大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松弛，各生理反应反射消失，大小便失禁。2023/11/264、病情观察的内容——瞳孔二、瞳孔的观察观察瞳孔时要注意其大小、形状，对称性、对光反应及边缘是否整齐。在自然光下，正常直径2-5mm，调节反射两侧相等。◆瞳孔缩小:病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔◆瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm。2023/11/26异常瞳孔常见病双侧瞳孔缩小有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔散大颅内压增高颅脑损伤及濒死状态;单侧瞳孔散大、固定同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生两侧瞳孔不等大有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。对光反射迟钝或消失常见于昏迷患者瞳孔散大、固定、对光反射消失:如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡。5、病情观察的内容——心理状态病人的心理状态应从病人对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常状态，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常等情况及有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。2023/11/266、病情观察的内容——特殊检查及药物治疗1.特殊检查和治疗后的观察在临床实际工作中，会对未明确诊断的病人，进行一些常规和特殊专科检查，如冠状动脉造影、胆囊造影、胃镜、腹腔镜检查、腰穿、胸穿、腹穿和骨穿等。这些检查均会对病人产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。由于治疗的需要，病人可能应用引流，详见引流管护理常规。锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意有无胸闷或呼吸困难;吸氧病人观察缺氧症状有无改善等。2023/11/266、病情观察的内容——特殊检查及药物治疗2.特殊药物治疗病人的观察药物治疗是临床最常用的治疗方法。护土应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如服用降压药的病人应注意血压的变化及安全问题;应用止痛药应注意病人疼痛的规律和性质，用药后的效果;如果药物具有成瘾性还应注意使用的间隔时间等。有些止痛药可能会导致恶心、呕吐、出汗、瘙痒甚至呼吸抑制;神经阻滞方法可能会导致神经阻滞、局部血肿及气胸等并发症;某些物理疗法若操作不当可能会导致局部的冻伤或烫伤等。2023/11/267、病情观察的内容——其他方面除了以上观察内容，还应注意观察病人的睡眠情况，以及病人自理能力（ADL），根据患者病情变化进行动态评估。2023/11/26危重症病人的护理一、危重症病人的病情监测二、保持呼吸道通畅三、加强临床基础护理四、心理护理2023/11/26一、危重症病人的护理——病情监测中枢神经系统循环系统监测呼吸系统监测肾功能监测体温监测2023/11/26一、危重症病人的护理——病情监测一、中枢神经系统监测包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。二、循环系统监测包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。三、呼吸系统监测包括呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、无效腔量、血氧饱和度，呼气压力测定、肺胸顺应性监测;痰液的性质、量、痰培养的结果;血气分析。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。四、肾功能监测肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血尿肌酐、血肌酐清除率测定等。五、体温监测是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终病人体温反而下降2023/11/26二、危重症病人的护理—保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部、翻身，以助分泌物咳出。昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。2023/11/26三、危重症病人的护理——加强临床基础护理1、维持清洁(1)眼部护理:对眼脸不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。(2)口腔护理:保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3)皮肤护理:危重症病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良等，可能发生压疮的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。2023/11/26三、危重症病人的护理——加强临床基础护理2.协助活动病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天2~3次的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。3.补充营养和水分危重症病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增加病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。2023/11/26三、危重症病人的护理——加强临床基础护理4.维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规.5、保持导管通畅危重症病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。6.确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具;防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。2023/11/26四、危重症病人的护理——心理护理在对危重症病人进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致病人产生极大的心理压力。护士应做到:1.表现出对病人的关心、同情、尊重和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳。2.在任何操作前向病人做简单、清晰的解释。语言应精练、贴切、易于理解、举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。3、保证与病人有效沟通。人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障因者，应与病人理立其他有效的沟通方式，保证与病人的有效沟通。鼓励病人表达他的感受，并让病人了解自己的病情和治疗情况。2023/11/26四、危重症病人的护理——心理护理4、鼓励病人参与自我护理活动和治疗方法的选择。5、尽可能多采取“治疗性触摸”。这种触摸可以引起病人注意、传递关心、支持或接受的信息给病人，可以帮助病人指明疼痛部位确认他们身体一部份的完整性和感觉的存在6.鼓励家属及亲友探视病人，与病人沟通，向病人传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激。病室光线宜柔和，夜间减低灯光亮度，使病人有昼夜差别感、防止睡眠剥夺。尽量降低各种机器发出的噪声，工作人员应做到

“四轻”，说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。注意保护病人隐私。可在病房内悬挂时钟，令病人有时间概念。2023/11/26科室常见危重病人的护理——大咯血迅速有效的止血和维持呼吸道通畅至关重要。一、一般紧急处理1、休息绝对卧床休息，减少不必要的搬动，指导患侧卧位2、镇静设法使病人保持安静，消除病人的顾虑及过度紧张3、镇咳对于咳嗽剧烈可给予可待因，对于年老体弱、肺功能不全者慎用镇咳药，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反应和呼吸中枢，造成窒息。4、监测呼吸、血压、咯血量，性质，颜色，病人有无窒息先兆，床边备一整套吸引装置、气管插管等急救物品5、对症处理保持大便通畅，避免屏气用力动作，给予吸氧6、做好心理护理2023/11/26科室常见危重病人的护理——大咯血二、止血药的应用和监测1、垂体后叶素大咯血首选药物，直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用，用药后肺小动脉收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血的目的，使用时应注意减慢静推和静滴速度（20-30滴/分钟）。2、血管扩张剂对于禁用垂体后叶素的高血压、冠心病患者以及一些顽固性咯血患者适用。酚妥拉明，用药期间应注意休息，监测血压变化，防止体位性低血压和血压下降的发生，对血容量不足患者应先补足血容量再使用。3、一般止血药主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶、维生素K1.2023/11/26科室常见危重病人的护理——大咯血三、并发症的监测及处理1、窒息是咯血死亡的主要原因。患者出现明显胸闷、烦躁、咯血突然停止、极度呼吸困难、呼吸浅快、大汗淋漓，一侧或双侧呼吸音消失，甚至抽搐，神志不清等现象时，提示病人出现窒息现象，主要血块堵住气道所致。（1）尽快消除堵塞气道积血，保持气道通畅。（2）气管插管（3）吸氧高流量（4）建立静脉通路（两条）（5）绝对卧床休息（6）加强生命征监测2、失血性休克3、吸入性肺炎4、肺不张2023/11/26科室常见危重病人的护理——大咯血四、一般护理1、大咯血期间绝对卧床休息，采取患侧卧位。翻身动作不可过大.2、指导患者有效咳嗽，鼓励病人轻轻把血咳出3、加强口腔护理4、中流量吸氧5、保持大便通畅6、据调查，咯血多发生在病人晨起，入睡阶段。7、饮食护理，温凉流质饮食为宜8、心理护理9、健康宣教2023/11/26科室常见危重病人的护理——呼吸衰竭1.观察病情演变包括:①呼吸频率、节律、深浅，有无病理样呼吸;②体温、脉搏、血压;③神志;④皮肤黏膜颜色、有无发绀、水肿。2.建立通畅气道，改善通气功能(1)湿化痰液、适当补液、清除气道分泌物。对咳嗽无力者定时翻身拍背，对痰液黏稠者给予雾化吸人，