胃十二指肠溃疡临床路径（2009年版）

胃十二指肠溃疡临床路径（2009年版）一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）释义■适用对象编码参见第一部分。

■本路径适用对象为临床诊断为胃十二指肠溃疡的患者，如合并消化道出血、消化道穿孔、梗阻和癌变等并发症，需进入其他相应路径。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。释义■本路径的制定主要参考国内权威参考书籍和诊疗指南。

■病史和临床症状是诊断胃十二指肠溃疡的初步依据，多数患者表现为慢性周期性、节律性中上腹疼痛，可伴有反酸、胃灼热、上腹部灼热感、呕吐等症状。胃镜检查可见黏膜溃疡，X线钡餐检查提示龛影可明确诊断。部分患者临床表现不典型，如胃镜或X线钡餐检查支持胃十二指肠溃疡，亦可进入路径。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南1.基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。2.药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。释义■本病确诊后即应开始综合性治疗，包括内科基本治疗和药物治疗，目的在于消除病因、缓解临床症状、促进溃疡愈合、防止溃疡复发和减少并发症的发生。

■内科一般治疗包括调整生活方式（避免劳累和精神紧张），注意饮食（戒烟戒酒，少食多餐，避免咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物），避免使用可诱发溃疡病的药物（如NSAIDs、肾上腺糖皮质激素等）。

■治疗胃十二指肠溃疡的药物主要包括降低胃酸药物、黏膜保护剂、根除幽门螺杆菌（Hp）药物等，具体治疗方案参见（八）标准药物治疗方案。（四）标准住院日为5-7天。释义■怀疑胃十二指肠溃疡的患者入院后，胃镜前准备1-2天，第2-3天行胃镜检查或X线钡餐检查，检查后开始药物治疗，主要观察临床症状的缓解情况和有无药物副作用，总住院时间不超过7天符合本路径要求。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指肠溃疡疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义■进入本路径的患者为第一诊断为胃十二指肠溃疡，需除外出血、穿孔、梗阻、癌变等溃疡病并发症。

■入院后常规检查发现有基础疾病，如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等，经系统评估后对溃疡病的诊断治疗无特殊影响者，可进入路径。但可能增加医疗费用，延长住院时间。（六）住院期间检查项目。1.必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）；（4）心电图、胸片。2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；（2）13C-或14C-呼气试验；（3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。释义■血常规、尿常规、便常规+潜血是最基本的三大常规检查，进入路径的患者均需完成。便潜血试验和血红蛋白检测可以进一步了解患者有无急性或慢性失血；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心电图、X线胸片可评估有无基础疾病，是否影响住院时间、费用及其治疗预后；血型、Rh因子、感染性疾病筛查用于胃镜检查前和输血前准备；无禁忌证患者均应行胃镜或X线钡餐检查，同时行13C或14C-尿素呼气试验，并做幽门螺杆菌（Hp）检查。

■本病需与其他引起上腹痛的疾病相鉴别，如怀疑胆囊炎、胆石症，除查血常规、肝功能外，应行腹部超声、CT或MRI；急性腹痛持续不缓解，不能除外胰腺炎者，应行血淀粉酶/脂肪酶以及腹部CT、MRI检查；立位腹平片可以协助诊断消化道梗阻、穿孔；难治性的、多发溃疡的、胃大部切除后迅速复发的或伴有腹泻的消化性溃疡者，需要考虑促胃液素瘤的可能，血清促胃液素检测有助于定性诊断，腹部影像学有助于定位诊断；血清肿瘤标志物可协助良、恶性溃疡的鉴别。（七）胃镜检查。1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。2.检查前禁食6-8小时。3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。释义■胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的主要方法，有条件施行胃镜检查的医疗单位且患者无禁忌证的情况下均应进行胃镜检查；没有条件的医疗单位或患者有行胃镜检查的禁忌证可行X线钡餐检查。无痛胃镜会增加麻醉相关费用。出现麻醉相关并发症者，需退出本路径。

■行胃镜检查前后应做好相应准备，应描述内镜下溃疡的部位、数目、大小、形态等。胃溃疡应常规行活检，以判断良恶性；胃十二指肠溃疡患者均应行幽门螺杆菌（Hp）检查（包括快速尿素酶试验、组织Warthin-Starry染色、13C或14C-尿素呼吸试验等），以指导后续治疗。

■日本学者将胃十二指肠溃疡的内镜表现分为三期（见下表），行胃镜检查时应对溃疡分期进行描述：活动期（A期）A1期圆形/椭圆形，中心覆盖白苔，常有小出血灶，周围潮红，有炎性水肿A2期溃疡面覆黄或白色苔，无出血，周围炎症水肿减轻愈合期（H期）H1期溃疡周围水肿消失，黏膜呈红色，伴有新生毛细血管H2期溃病变浅、变小，周围黏膜皱襞集中瘢痕期（S期）S1期溃疡消失，被红色上皮覆盖（红色瘢痕期）S2期红色渐变为白色（白色瘢痕期）（八）标准药物治疗方案。1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗：（1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）；（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。释义■幽门螺杆菌（Hp）感染是消化性溃疡的主要病因之一，十二指肠溃疡患者的Hp感染率为90%-100%，胃溃疡患者Hp感染率为80%-90%，消化性溃疡合并Hp感染者均应予以根除Hp治疗。

■根除Hp的治疗方案包括两种抗生素+质子泵抑制剂的三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程7天、10天或14天，治疗方案见下表（根据我国2007年庐山《第三届全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》）。为提高根除率，尽可能应用四联疗法，疗程可为10天或14天。在停用抗Hp治疗4周后，应行13C或14C-尿素呼气试验以明确是否达到Hp根除，复查前2周停用抗酸药物，否则可能造成假阴性结果。方案与用药用法疗程PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/日7-10天PPI/RBC标准剂量+克拉霉素0.5g或阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g或呋喃唑酮0.1g2次/日7-10天PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/日7-10天PPI标准剂量+铋剂标准剂量+克拉霉素0.5g+甲硝唑0.4g或呋喃唑酮0.1g2次/日7-10天注：PPI质子泵抑制剂；RBC雷尼替丁枸橼酸铋。

■降低胃酸可以促进溃疡愈合，目前抑制胃酸分泌药物包括H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类，PPI较H2RA抑制胃酸分泌的作用更强，持续时间更久。一般来说，PPI治疗十二指肠溃疡的疗程为4周，H2RA治疗十二指肠溃疡的疗程为6周；胃溃疡的治疗疗程为8周。

■胃黏膜保护剂和胃肠动力药物可以减轻患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，酌情予以对症治疗。（九）出院标准。腹痛减轻或消失。释义■患者出院前应完成所有必须检查项目，且开始药物治疗，观察临床症状是否减轻或消失，有无明显药物相关不良反应。（十）变异及原因分析。1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长。3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。释义■按标准治疗方案如患者腹痛缓解不明显，发现其他严重基础疾病，需调整药物治疗或继续其他基础疾病的治疗，则中止本路径；难治性溃疡或顽固性溃疡，治疗疗程长、治疗费用高者，需退出本路径；出现消化道出血、穿孔、梗阻或癌变等并发症时，需转入相应路径。

■认可的变异原因是指患者入选路径后，在检查及治疗过程中发现患者合并存在事前未预知的、对本路径治疗可能产生影响的情况，需中止执行路径或延长治疗时间、增加治疗费用。医师需在表单中明确说明。

■因患者方面的主观原因导致执行路径出现变异，需医师在表单中予以说明。二、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：

性别：年龄：门诊号：

住院号：

住院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写□评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）□查血淀粉酶除外胰腺炎□安排完善常规检查□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完成上级医师查房记录□做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备□对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教□向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书□上级医师查房□完成三级查房记录□行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检□观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）□予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）□或行X线钡餐检查，并行13C或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□软食□对症治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查□心电图、胸片□其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□软食□对症治疗临时医嘱：□次晨禁食长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□软食□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服□其他对症治疗临时医嘱：□复查大便常规+潜血□复查血常规主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续□入院宣教□静脉抽血□基本生活和心理护理□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备□基本生活和心理护理□观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异记录□无

□有，原因：1．2．□无

□有，原因：1．2．□无

□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作□观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况□上级医师查房及诊疗评估□完成查房记录□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教□上级医师查房，确定能否出院□通知出院处□通知患者及家属准备出院□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C或14C呼气试验□将出院记录的副本交给患者□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□软食□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,