患者风险应急预案及处理流程汇编2022版

患者风险应急预案及处理流程汇编第一节患者跌倒∕坠床 第二节患者发生压疮 第三节尿管脱落 第四节气管插管脱落 第五节气管切开套管脱落 第六节深静脉置管脱落 第七节留置针脱落 第八节胃管脱落 第九节住院患者发生心跳骤停 第十节急性心肌梗死并心律失常 第十一节产后大出血患者 第十二节宫外孕失血性休克 第十三节子痫患者应急管理预案及处理流程 第十四节超高热危象 第十五节低血糖危象 第十六节患者烫伤 第十七节患者误吸第十八节患者走失 第十九节患者急性呼吸衰竭 第二十节、患者药物中毒 第二十一节患者突发脑出血 第二十二节患者突发脑疝 第二十三节患者癫痫持续状态 第二十四节患者突发糖尿病酮症酸中毒 第二十五节患者发生甲状腺功能亢进危象第二十六节患者发生急腹症 第二十七节患者突发大咯血 第二十八节患者突发窒息 第二十九节患者突发急性重症胰腺炎 第三十节围手术期管理应急预案及处理流程

第一节患者跌倒∕坠床一、预防措施1.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒∕坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生，如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡及保护性约束等。并签署知情告知书。2.加强高危、特殊患者管理，严格执行交接班制度。3.加强患者住院期间的动态评估及健康宣教，指导正确移位、上下床及寻求协助的方法。4.维持病室、卫生间灯光明亮，地面干燥，生活用品放置于患者伸手可及之处。5.病区防滑设施及呼叫系统齐全，定期检查、维护、保持完好。6.建立跌倒/坠床应急预案，组织护理人员应急演练培训，提高应急处置能力。二、应急预案1.患者不慎跌倒/坠床，护士应立即赶赴现场同时报告医师。2.对患者的情况做初步判断，如患者意识；监测血压、心率、呼吸；查看有无外伤等。3.待医师检查患者后，再搬动患者。4.协助医师及时采取积极有效的治疗措施，进行必要的检查。5.做好患者及家属的安抚工作，分析原因，做好健康教育。6.密切观察病情，详细记录。7.按规定报告不良事件，科室组织讨论分析，持续改进。三、处置流程患者跌倒∕坠床事件发生患者跌倒∕坠床事件发生医务人员立即赶赴现场医务人员立即赶赴现场报告科主任、护士长护士协助医生查看受伤情况，医生做伤情认定报告科主任、护士长护士协助医生查看受伤情况，医生做伤情认定根据情况电话逐级上报根据情况电话逐级上报根据伤情采取相应措施根据伤情采取相应措施医务部、护理部、行政总值班医务部、护理部、行政总值班安抚患者，通知家属安抚患者，通知家属科内组织讨论、分析，并做好记录科内组织讨论、分析，并做好记录严密观察病情变化严密观察病情变化利用医院“医疗安全不良事件报告平台”上报利用医院“医疗安全不良事件报告平台”上报做好交接班、据实记录做好交接班、据实记录护理部审核、评估、指导护理部审核、评估、指导护理部组织讨论护理部组织讨论分析，必要时组织根因分析追踪、持续质量改追踪、持续质量改进第二节患者发生压疮一、预防措施1.定时检查患者皮肤，进行皮肤护理。保持局部皮肤的清洁、干燥，按摩受压局部，促进血液循环。2.积极消除诱发因素，勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤按摩、勤更换。3.协助患者更换体位，避免局部长期受压，保护骨隆突处。4.改善全身营养状况，保证充足营养，增强抵抗力。5.对使用石膏、绷带、夹板的患者衬垫平整，松紧适度。6.对患者进行压疮危险动态评估，诺顿评分≤25分者科室填写《压疮危险评估表及预防措施单》，并告知患者及家属，采取有效防范措施。7.加强高危人群皮肤管理，对皮肤情况严格交接班。8.科室定期开展压疮管理知识培训，提高护士对压疮管理知识的掌握。9.做好患者及家属健康宣教。二、应急预案1.住院患者需要进行压疮危险动态评估，如在科室内发生压疮，报告护士长、经管医生。2.对压疮情况进行判断，给予相应处理。3.上报不良事件，填写住院患者压疮报告表，上报科护士长。4.科室组织讨论分析，进行工作改进，落实防护措施，严格交接班。5.在护理记录单上如实填写皮肤情况，定期评估记录，必要时请会诊。6.动态观察压疮转归情况。三、处置流程立即报告护士长、经管医生患者发生压疮立即报告护士长、经管医生患者发生压疮压疮危险评估表与预防措施压疮危险评估表与预防措施风险告知、挂标识牌、健康教育风险告知、挂标识牌、健康教育上报不良事件上报不良事件科室进行讨论、分析、提出整改措施科室进行讨论、分析、提出整改措施填写压疮报告表，上报科护士长填写压疮报告表，上报科护士长落实防护措施，做好交接班落实防护措施，做好交接班定期评估记录、必要时请会诊定期评估记录、必要时请会诊动态记录压疮转归情况动态记录压疮转归情况患者压疮痊愈或出院，报告表上交科护士长→护理部患者压疮痊愈或出院，报告表上交科护士长→护理部第三节尿管脱落一、预防措施1.妥善固定导管，各部衔接紧密，避免脱落移位。2.翻身、转运患者、活动时各管道安置妥当。3.清醒病人应做好心理护理，讲明导管的重要性，取得患者配合，必要时遵医嘱应用镇静药物。4.烦躁、情绪不稳定患者应有专人守护，并适当约束，防止患者自行将导管抓脱。5.严密观察，定时巡视，观察导管衔接处有无松动。6.进行导管护理，更换引流装置时，动作轻柔，以防用边过猛将导管脱出。二、应急预案1.一旦出现尿管脱落，立即通知医师。2.3.遵医嘱做相应的处理，书写护理记录。4.加强巡视，密切观察病情及尿道口情况，观察采取措施后的效果，做好交接班。5.认真分析管道脱落的原因，预防再次发生管道脱落。6.按规定上报不良事件，科室组织讨论，改进工作。三、处置流程上报不良事件，科室组织讨论，改进工作查找原因，保留尿管尿管脱落观察、记录心理护理，遵医嘱处理报告值班医师上报不良事件，科室组织讨论，改进工作查找原因，保留尿管尿管脱落观察、记录心理护理，遵医嘱处理报告值班医师第四节气管插管脱落一、预防措施1.加强患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。2.如患者意识不清或烦躁不安，护士应首先查找原因，及时通知医生，并适当约束病人，必要时遵医嘱给予镇静剂。3.妥善固定气管插管，防止脱落。4.定时检查气囊。5.测量气管插管外露长度并班班交接。6.进行各项操作时防止导管牵拉、移位。7.床旁备简易呼吸气囊等急救物品。二、应急预案1.当病人意外拔出气管插管时，护士立即奔赴床前，通知值班医生。2.自主呼吸患者，保持呼吸道通畅，给予面罩高流量给氧，安抚患者，必要时配合医生进行再次插管；如呼吸较弱或者无自主呼吸的患者，保持呼吸道通畅，立即给予简易呼吸气囊面罩加压给氧，配合医生进行紧急插管。3.准备好各种抢救物品及药品。4.积极配合医生进行抢救，密切观察病人病情变化。5.书写护理记录，如实书写导管脱落的过程及采取的措施。6.认真分析管道脱落的原因，预防再次发生管道脱落。7.当事人应主动报告科主任、护士长，按规定上报不良事件，科室组织讨论，改进工作。三、处置流程气管插管脱落气管插管脱落立即通知医生立即通知医生病情观察病情观察有自主呼吸患者有自主呼吸患者无自主呼吸、呼吸较弱的患者无自主呼吸、呼吸较弱的患者保持气道通畅、面罩给氧，安慰患者，必要时协助插管保持气道通畅、面罩给氧，安慰患者，必要时协助插管保持呼吸道通畅，给予简易呼吸气囊面罩加压给氧，协助插管保持呼吸道通畅，给予简易呼吸气囊面罩加压给氧，协助插管准备抢救物品及药品、配合医生进行抢救准备抢救物品及药品、配合医生进行抢救密切观察病人病情变化、做好护理记录密切观察病人病情变化、做好护理记录上上报不良事件，科室组织讨论，改进工作第五节气管切开套管脱落一、预防措施1.加强患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。2.如患者意识不清或烦躁不安，护士应首先查找原因，及时通知医生，并适当约束病人，必要时遵医嘱给予镇静剂。3.护士应妥善固定气管导管，防止脱落。4.定时检查气囊。5.进行各项操作时，防止导管牵位、移位。二、应急预案1.患者气管切开导管意外脱出时，护士立即奔赴床前，通知值班医生，根据患者情况进行处理。2.有自主呼吸的患者，保持气管通畅，面罩给氧，安抚患者，换套管重新置入。无自主呼吸的患者如已形成窦道，立即给予简易呼吸气囊面罩给氧，协助医生更换套管重新置入，切口未形成窦道，保持呼吸道通畅立即用纱布覆盖气管切口处，简易呼吸气囊面罩加压给氧，协助医生更换套管重新置入。3.备好各种抢救药品及物品。4.配合医生进行抢救，根据病情进行处理，密切观察病情变化。5.书写护理记录，如实书写导管脱落的过程及采取的措施。6.认真分析管道脱出的原因，预防再次发生管道脱落。7.当事人应主动报科主任、护士长，按规定上报不良事件，科室组织讨论，改进工作。三、处置流程气管切开套管脱落气管切开套管脱落立即通知医生立即通知医生观察病情观察病情无自主呼吸患者无自主呼吸患者有自主呼吸患者有自主呼吸患者保持气道通畅，用纱布覆盖气管切口处，简易呼吸气囊面罩加压给氧保持气道通畅，用纱布覆盖气管切口处，简易呼吸气囊面罩加压给氧保持气道通畅，面罩给氧，安抚患者保持气道通畅，面罩给氧，安抚患者配合医生进行处理、协助更换套管、观察病情变化配合医生进行处理、协助更换套管、观察病情变化做好护理记录做好护理记录第六节深静脉置管脱落一、预防措施1.加强患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。2.如患者意识不清或烦躁不安，护士应首先查找原因，及时通知医生并适当约束病人，必要时遵医嘱给予镇静剂。3.妥善固定深静脉导管，防止脱落，经常检查导管固定是否良好。4.测量导管外露的长度，班班进行交接。5.给病人做治疗、护理时应检查导管固定是否良好，避免牵位。二、应急预案1.如发生深静脉导管滑脱时，立即用无菌纱布按压穿刺部位，同时通知医生。2.及时建立浅静脉通路、安抚患者。3.密切观察患者病情变化，穿刺部位若有出血时，遵医嘱给予处理。4.根据病情需要协助医生重新置入深静脉导管。5.认真分析导管脱落的原因，预防再次发生管道脱落。6.认真做好护理记录，如实书写导管脱落的过程及采取的措施。7.当事人应主动报告科主任、护士长，按规定上报不良事件，科室组织讨论，改进工作。三、处置流程报告医师深静脉置管脱落报告医师深静脉置管脱落立即用无菌纱布按压穿刺部位立即用无菌纱布按压穿刺部位建立浅静脉通路建立浅静脉通路密切观察患者病情变化及穿刺部位情况，协助医生重新置管密切观察患者病情变化及穿刺部位情况，协助医生重新置管做好记录、分析原因做好记录、分析原因上报不良事件，科室组织讨论，改进工作上报不良事件，科室组织讨论，改进工作第七节留置针脱落一、预防措施1.妥善牢固固定留置针，经常检查留置针固定是否良好，防止脱落。2.如患者意识不清或者烦躁不安，应查找原因，及时通知医师，并适当约束病人。3.对患者及家属做好健康教育，告知患者及家属留置针护理的要点及注意事项。4.建立留置针脱落的应急预案。二、应急预案1.患者一旦发生留置针脱落，应立即拔除。2.与患者及家属进行沟通，做好健康指导，取得理解配合。3.加强巡视，密切观察穿刺部位局部的情况，做好交接班。4.书写护理记录。5.查找留置针脱落的原因，预防再次发生。6.必要时上报不良事件，科室组织讨论分析，持续改进工作。三、处置流程留置针脱落留置针脱落拔除留置针拔除留置针安抚患者及家属安抚患者及家属加强巡视，密切观察，做好交接班加强巡视，密切观察，做好交接班做好护理记录做好护理记录必要时上报，科室组织讨论，持续整改必要时上报，科室组织讨论，持续整改第八节胃管脱落一、预防措施1.妥善固定胃管。经常检查，防止胃管脱出，如有松脱及时更换。2.做好风险评估，高风险患者挂警示标识。3.做好家属及患者健康宣教。4.对意识不清、情绪不稳定及躁动的患者，查找原因，及时通知医师，必要时实施保护性约束，防止患者拔管。5.护理人员加强巡视及病情观察，及时发现不良隐患。二、应急预案1.发生胃管脱落，立即通知医师。2.与患者及家属进行沟通，取得配合。3.遵医嘱做相应的处理，书写护理记录。4.加强巡视，密切观察病情，严格交接班。5.按规定上报不良事件，科室组织讨论分析，持续改进工作。三、处置流程发生胃管脱落发生胃管脱落与患者及家属沟通与患者及家属沟通遵医嘱处理，做好护理记录遵医嘱处理，做好护理记录。加强巡视，密切观察病情，严格交接班加强巡视，密切观察病情，严格交接班上报不良事件、科室组织讨论分析，改进工作上报不良事件、科室组织讨论分析，改进工作第九节住院患者发生心跳骤停一、预防措施1.严密观察重症病人病情，并及时做好记录。2.对可能发生心跳骤停的高危患者（急性心肌梗死、房室传导阻滞、窦房结病变、电解质紊乱、妊娠合并心脏病患者等）应评估到位，做好宣教，告知起居饮食中的注意事项，并要求患者严格执行。3.对可能发生心跳骤停的患者，应24小时动态监测生命体征，床旁备好抢救车、氧气、吸引器、除颤仪等急救仪器。4.发现异常情况立即启动急救程序。二、应急预案1.发现患者出现心跳骤停时，立即呼救，同时给予心肺复苏。2.及时评估复苏效果。3.复苏成功后，做好进一步的生命支持。4.遵医嘱及时完成各种治疗与护理。5.严密观察病情并做好记录，做好床头交接班。6.安抚家属。三、处置流程发现患者出现心跳骤停发现患者出现心跳骤停立即启动心肺复苏急救程序立即启动心肺复苏急救程序遵医嘱及时完成各种处理遵医嘱及时完成各种处理严密观察病情并做好记录和交班严密观察病情并做好记录和交班 密切观察病情变化密切观察病情变化安抚家属安抚家属第十节急性心肌梗死并心律失常一、预防措施1.急性心肌梗死合并室性心动过速时，\o"护理"护理人员应立即通知医生的同时，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入3～4L/min，心电监护，建立静脉通道。2.遵医嘱及时用药治疗并观察用药后反应。3.准备好器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。4.发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复除颤，最大能量为360J。5.必要时行临时起搏器置入术。6.密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。7.患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应及时做好心理护理，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。8.抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。二、处置流程立即抢救立即抢救通知医生通知医生继续抢救继续抢救观察生命体征观察生命体征告知家属告知家属记录抢救过程记录抢救过程第十一节产后大出血患者一、预防措施定义：胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml或产后2小时内出血量≥400ml者。

产前：做好围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。

1.纠正贫血，提高对失血的耐受性。

2.及时发现和积极治疗妊高征。

3.积极治疗患有肝病及凝血机能障碍的孕妇。4.及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，应提前入院待产，制定合理的分娩计划。产时：正确处理第三产程1.产程时间：第三产程如无出血可等待20分钟，如有出血应随时徒手剥取胎盘。剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。如超过5分钟仍未剥离时再手取。

2.对有可能发生产后出血的高危孕妇及产程延长、宫缩乏力或急产者应在临产时配好血，并在产程中常规建立静脉通道。3.正确娩胎盘：胎儿娩出后，应由台下助手将手放在子宫底部但不要揉压，当有子宫收缩，宫体上升伴少量阴道出血，脐带外露部延长时为胎盘剥离征象。助手在腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，再在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。切忌在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法娩出胎膜，防止断裂。4.胎儿娩出后，应及时注射宫缩剂催产素，以促宫缩及胎盘的剥离。

5.胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜是否完整，如有可疑及时处理。6.仔细检查软产道，及时发现产道损伤及产道血肿并正确及时处理。7.提高接产技术，熟悉分娩机转，正确保护会阴。

8.正确处理产程，防止滞产、急产，宫缩乏力应除外头盆不称后加强宫缩。

产后1.严格观察产妇子宫收缩情况，注意子宫质地、复旧，发现异常及时处理。2.正确测量出血量：严格观察阴道流血量，可用实量法、称量法、面积法等相结合。

3.鼓励并及时指导产妇母乳喂养，以促进子宫收缩，达到减少出血的目的。二、应急预案1.立即通知医师，开放静脉通道，补充血容量，给氧，必要时建立两条静脉通道。2.遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或409代血浆。如患者继续出血，出血量>

1000ml，心率>

120/

min，血压<

80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者已出现失血性休克，应立即报告医师协助抢救处理。

3.备好各种抢救药物及器械，如为子宫收缩乏力，及时应用宫缩剂，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。4.若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。5.当班者应严密观察子宫收缩及阴道流血情况，严密观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，及时报告医生，采取有效措施。6.病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交接并做记录。三、处置流程立即通知医生立即通知医生吸氧，建立静脉通道吸氧，建立静脉通道配合抢救，保持呼吸道通畅配合抢救，保持呼吸道通畅做好术前准备做好术前准备观察病情变化观察病情变化严格交班，记录抢救过程严格交班，记录抢救过程第十二节宫外孕失血性休克一、预防措施1.立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。2.迅速扩容，选择大号针头快速进行静脉输液，若因失血过多，血管不好穿刺时，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果，氧流量调至2—4升/分。4.严密观察病情变化，每10—30分钟测量T、P、R、BP一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化，若脉搏、呼吸快而急促，血压在12kPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液量不足，此时应加快补液。5.积极主动协助医师做好后穹窿穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。6.术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。7.严格查对制度，防止差错发生。8.心理护理：由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措，因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。二、处置流程立即通知医生立即通知医生迅速扩容、氧气吸入、严密观察病情，配合医师做各项检查迅速扩容、氧气吸入、严密观察病情，配合医师做各项检查术前准备术前准备必要时及时手术必要时及时手术密切配合，作好术后护理密切配合，作好术后护理第十三节子痫患者应急管理预案及处理流程一、预防措施1.通知医师，建立静脉通道。2.安置单人房间，加床档，光线暗淡，协助孕妇左侧卧位，做好心理\o"护理"护理。3.备好各种抢救用品，如发生了子痫，即刻将压舌板放于两臼齿之间，防舌咬伤及后坠。4.严密观察患者病情及血压变化，注意有无先兆子痫、子痫等症状。5.观察全身症状，警惕胎盘早剥、心衰、肾衰的发生。6.按医嘱给解痉、镇静、降压、脱水药物，并观察疗效。7.勤听胎心，注意产兆，如宫缩规律及时送待产室待产。8.做好各项化验及术前准备。9.保持呼吸道通畅，必要时给氧气吸入。10.及时作好记录。二、处置流程立即通知医生立即通知医生建立静脉通路建立静脉通路注意病情及生命体征变化注意病情及生命体征变化备好抢救物品，保持呼吸道通畅备好抢救物品，保持呼吸道通畅做好抢救记录做好抢救记录第十四节超高热危象一、预防措施1.对发热病人，应严格按照发热患者的护理常规进行，体温超过39度应每4小时监测体温一次；体温在38℃以下时应每日监测体温4次；体温降至正常水平3日后，改为每日测量一次。2.在测量体温的同时应注意患者的面色、脉搏、呼吸及有无出汗等，发现异常应及时报告医生。3.患者发热时应鼓励多饮水，促进排泄，帮助降温，及时更换汗湿的衣服。4.病房保持通风良好，维持适宜温度，防止环境温度过高影响发热病人散热。二、应急预案1.体温超过39℃时应及时使用物理降温，降温30分钟后应复测体温一次，观察降温效果。2.及时报告医师，遵医嘱对症处理。3.必要时备好急救药品和物品。4.密切观察病情并做好记录。三、处置流程发现病人出现超高热现象发现病人出现超高热现象立即报告医生，同时立即行物理降温立即报告医生，同时立即行物理降温建立静脉输液通道，遵医嘱补液和使用药物降温建立静脉输液通道，遵医嘱补液和使用药物降温观察降温效果和反应，注意保持水电解质平衡，密切观察病情并做好记录观察降温效果和反应，注意保持水电解质平衡，密切观察病情并做好记录按发热病人护理常规完成各项护理任务按发热病人护理常规完成各项护理任务第十五节低血糖危象一、预防措施1.对糖尿病患者应严密监测血糖，发现血糖降低应及时报告医生。2.严密观察患者的病情变化，糖尿病患者出现饥饿、多汗、心悸、手抖等症状应及时报告医生，测量末梢血糖，警惕发生低血糖。3.加强用药宣教，遵医嘱规范用药，不可擅自加量减量或停用胰岛素，若有不适应及时报告医护人员。4.告知病人外出时身上应自带糖果，出现低血糖症状时及时服用。5.遵循糖尿病饮食。6.住院病人出现昏迷时，应监测末梢血糖，排除低血糖昏迷。二、应急预案1.病人出现低血糖危象时，取平卧位休息，立即报告医生，测定血糖。2.建立静脉输液通道，立即静脉推注50%GS40-60ml。3.保持呼吸道通畅，给氧，拉起床档，防止坠床。4.严密观察患者的病情变化，并做好记录。5.加强用药宣教，遵医嘱规范用药，不可擅自加量，遵循糖尿病饮食，若有不适应及时报告医护人员。6.糖尿病病人出现昏迷时，应监测末梢血糖，排除低血糖昏迷。7.安抚病人家属。三、处置流程拉起床档，防止坠床，做好急救准备拉起床档，防止坠床，做好急救准备保持呼吸道通畅，给氧密切观察病情并做好记录安抚病人家属立即报告医生发现病人出现低血糖危象取平卧位休息，立即测定血糖，建立静脉输液通道，立即静脉推注50%GS40-60ml第十六节患者烫伤一、预防措施1.告知患者及家属禁止擅自使用热水袋保暖及不良后果，确需使用应在护理人员的指导下使用，并挂警示标识。2.评估患者病情、烫伤史及感觉功能等。3.成人使用热水袋温度60—70℃，昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等患者，水温应低于50℃。4.做好健康宣教。5.加强病房热水源及电器设备管理。6.加强巡视，对高风险患者重点交班。7.建立烫伤应急预案。二、应急预案1.患者不慎发生烫伤，应立即赶赴现场。2.立即清除致热源。3.评估患者局部皮肤烫伤的程度、面积，立即通知医生，遵医嘱处理。4.做好患者及家属的安抚工作，加强防烫伤的健康宣教。5.密切观察病情，详细记录，严格交接班。6.按规定上报不良事件，科室组织讨论分析，持续改进工作。三、处置流程发生烫伤发生烫伤立即赶赴现场，清除致热源立即赶赴现场，清除致热源观察烫伤的程度、面积，通知医生观察烫伤的程度、面积，通知医生遵医嘱处理遵医嘱处理安抚患者及家属，加强健康宣教安抚患者及家属，加强健康宣教密切观察、做好护理记录，严格交接班密切观察、做好护理记录，严格交接班上报不良事件，科室组织讨论分析，上报不良事件，科室组织讨论分析，改进工作第十七节患者误吸一、预防措施1.评估病人的病情，选择途径。2.提供易吞咽食物，根据患者的状态，食物选择应从流质逐渐向半流质、普食过渡。3.患者进食时给予端坐位或半坐卧位，进食后不立即平卧位，采取右侧卧位，保持体位舒适。4.护士协助患者进食，掌握喂食量。每次量不宜太多。不要催促患者，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳。5.气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1～3d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，能吞咽者可拔除胃管，经口进食。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。6.鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。7.加强监护、抢救意识，随时作好抢救准备。二、应急预案1.当患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低足高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并通知医师。2.及时清理口腔内痰液、呕吐物。3.测生命体征和血氧饱和度，并备好抢救仪器和物品；如出现发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采取简易呼吸器维持呼吸同时，请麻醉科插管吸引、纤支镜吸引或气管切开。4.建立静脉通道。5.通知家属，向家属交代病情。6.做好护理记录。三、处置流程患者发生误吸患者发生误吸立即取俯卧头低足高位，叩拍背部立即取俯卧头低足高位，叩拍背部清理口腔内异物清理口腔内异物报告医师，备抢救用物报告医师，备抢救用物密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化做好护理记录做好护理记录严格交接班严格交接班第十八节患者走失一、预防措施1.医务人员加强巡视，密切观察，及时掌握病区动态及重点人群思想动态。2.评估患者病情，对有老年痴呆疾病的患者，随身携带联系卡或通迅设备，有条件者专人看护。3.患者入院时详细交待住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。4.二、应急预案1.发现患者走失立即报告值班医生、科主任、护士长。2.3.通知患者家属共同寻找。必要时报“110”协助寻找患者。4.患者返回后立即通知医院总值班及相关部门。5.若确定患者走失未归，无家属在场时需两人共同清理患者财物，登记并上交护士长妥善保管。6.及时进行护理记录，做好交接班，上报不良事件。三、处置流程发现患者走失发现患者走失报告值班医生、科主任、护士长，夜间报告医院总值班、保卫科，必要时报告医务报告值班医生、科主任、护士长，夜间报告医院总值班、保卫科，必要时报告医务无家属在场时需两人共同清理患者财物，登记并上交护士长妥善保管。通知患者家属共同寻找。必要时报“110”协助寻找无家属在场时需两人共同清理患者财物，登记并上交护士长妥善保管。通知患者家属共同寻找。必要时报“110”协助寻找患者返回后立即通知医院总值班及相关部门患者返回后立即通知医院总值班及相关部门再次宣教，与家属做好沟通再次宣教，与家属做好沟通做好护理记录及交接班，上报不良事件做好护理记录及交接班，上报不良事件第十九节患者急性呼吸衰竭一、应急预案1.患者发生急性呼吸衰竭，嘱患者绝对卧床休息，取坐位或半卧位。告知家属并通知值班医师。2.3.吸氧，根据病情调整吸氧量。4.建立静脉通道，按医嘱给予支气管扩张药。5.雾化吸入，按医嘱给予支气管扩张药。6.7.做好心理护理，关心安慰患者。8.密切观察病情变化，严格记录出入量。9.熟练掌握呼吸机的性能和操作规程。10.认真做好护理记录，加强巡视，严格交接班。二、处置流程患者发生急性呼吸衰竭报告通知值班医师患者发生急性呼吸衰竭报告通知值班医师嘱患者绝对卧床休息，取坐位或半嘱患者绝对卧床休息，取坐位或半保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，按时拍背，及时清除痰液保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，按时拍背，及时清除痰液吸氧，根据病情调整吸氧量认真做好护理记录吸氧，根据病情调整吸氧量认真做好护理记录雾化吸入，按医嘱给药雾化吸入，按医嘱给药必要时联系麻醉科，行气管插管或气管切开必要时联系麻醉科，行气管插管或气管切开密切观察病情变化，记录出入量密切观察病情变化，记录出入量第二十节、患者药物中毒一、应急预案1.患者发生药物中毒时，立即报告值班医师。2.立即终止毒物吸收，迅速清除毒物，根据中毒药物的性质准备洗胃液，遵医嘱洗胃，清醒患者给予催吐药，洗清为止。皮肤接触中毒者，及时脱去污染衣物，用清水彻底清洗皮肤、毛发、指甲。3.建立静脉通路，根据中毒药物遵医嘱给药。4.病情紧急的患者应准备好抢救物品及药物，配合医师进行抢救，如心肺复苏、吸痰、吸氧。5.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，注意并发症的发生，做好心理护理，（3人以上）应上报医务部和护理部。二、处置流程患者发生药物中毒时患者发生药物中毒时立即报告值班医师，准备好抢救物品，积极配合抢救立即报告值班医师，准备好抢救物品，积极配合抢救终止毒物吸收，迅速清除毒物，延缓吸收终止毒物吸收，迅速清除毒物，延缓吸收建立静脉通路，根据中毒药物遵医嘱给药建立静脉通路，根据中毒药物遵医嘱给药严密观察病情变化，注意并发症的发生严密观察病情变化，注意并发症的发生心理护理，做好护理记录及床旁交接班，必要时上报护理部心理护理，做好护理记录及床旁交接班，必要时上报护理部集体药物中毒（3人以上）应上报医务科和护理部集体药物中毒（3人以上）应上报医务科和护理部第二十一节患者突发脑出血一、应急预案1.发生脑出血时，患者要保持安静，绝对卧床休息，抬高床头15～30°，减少搬动。2.3.迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱输入降颅内压药，积极配合抢救。4.确保气道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物和呕吐物，舌后坠者使用口咽通气道。5.给予氧气输入：调控血压；冰枕、冰袋降温；保持安静，避免过多搬动。6.密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，及时发现脑疝的先兆表现。7.8.认真做好记录，加强巡视，认真交班。二、处置流程患者发生脑出血患者发生脑出血立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱输入降颅压、止血等药物或手术治疗迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱输入降颅压、止血等药物或手术治疗氧气输入：调控血压；冰枕、冰袋降温；保持安静，避免过多搬动氧气输入：调控血压；冰枕、冰袋降温；保持安静，避免过多搬动密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，及时发现脑疝的先兆表现密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，及时发现脑疝的先兆表现意意识清醒的患者要进行心理疏导，保持情绪稳定认真做好护理记录认真做好护理记录第二十二节患者突发脑疝一、应急预案1.2.3.迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱给予高渗治疗，避免输入含糖液或低渗液体。4.及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物，但减少频率，防止频繁吸痰引起颅内压增高。5.吸氧避免低氧血症。6.密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并做好记录。7.做好气管插管的准备工作。8.做好术前准备或转入监护室进一步治疗。二、处置流程立立即报告值班医师，准备好抢救药品和物品，积极配合抢救患者发生脑疝患者发生脑疝迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱给予高渗治疗迅速建立有效的静脉通道，遵医嘱给予高渗治疗患者保持仰卧头直位，抬高床头15～30°患者保持仰卧头直位，抬高床头15～30°吸氧避免低氧血症，做好气管插管的准备工作吸氧避免低氧血症，做好气管插管的准备工作密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并做好记录密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并做好记录第二十三节患者癫痫持续状态一、应急预案1.发生癫痫持续状态时，患者取侧卧位或平卧位头侧向一边，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带，取下活动义齿。2.牙垫或压舌板置于患者口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、口唇和颊部咬伤。3.立即报告医师，从速控制发作，准备好抢救车。负压吸引器积极配合抢救。4.迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉推注地西泮10～20mg。5.清除口鼻分泌物，防止舌后坠，必要时气管插管，插胃管防止误吸。6.氧气吸入，保证有效通气。7.专人守护，床加护栏，必要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者的肢体。以防骨折，对严重躁动的患者，应加强安全保护，防止自伤和他伤。8.严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便失禁等。9.观察发作类型，记录发作时的表现、持续时间和频率。10.安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持。二、处置流程患者发生癫痫持续状态时患者发生癫痫持续状态时立即报告医师臼齿间置牙垫或压舌板，协助侧卧位或平卧头侧位，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带，取下活动义齿清除口鼻分泌物，必要时气管插管，氧气吸入建立静脉通道，控制发作，遵医嘱静脉推注地西泮专人守护，床加护栏要时给予适当约束，抽搐时不可强压患者的肢体。以防骨折严密观察生命体征、神志、瞳孔、大小便失禁等安置单人间，病室安静，光线暗淡，减少刺激，给予心理支持第二十四节患者突发糖尿病酮症酸中毒一、应急预案1.患者绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧；昏迷患者保持呼吸通畅，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，按昏迷常规护理。2.补液：快速建立两条静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖隆至13﹒9mmol∕L左右时改用5%葡萄糖液，并加入胰岛素。如患者无心力衰竭，在2小时内输入1000～2000ml，以迅速补充血容量。在第一个2～6小时内可输入1000～2000ml，最初24小时补液总量4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。3.胰岛素治疗：遵医嘱小剂量胰岛素静脉滴注。4.纠正酸中毒、电解质紊乱。5.治疗诱因和处理并发症。6.每1～2小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、意识、每小时尿量及末梢循环的变化，并做好记录。7.加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理。8.病情稳定后与患者沟通，指导患者饮食。二、处置流程发生糖尿病酮症酸中毒立即报告医师发生糖尿病酮症酸中毒立即报告医师绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧补液：快速建立两条静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖隆至13﹒9mmol∕L左右时改用5%葡萄糖液，并加入胰岛素补液：快速建立两条静脉通路，使用生理盐水，先快后慢，当血糖隆至13﹒9mmol∕L左右时改用5%葡萄糖液，并加入胰岛素纠正酸中毒、电解质紊乱，治疗诱因和处理并发症纠正酸中毒、电解质紊乱，治疗诱因和处理并发症每1～2小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、每1～2小时测血糖、尿酮体及电解质一次，密切观察体温、呼吸、脉搏纠正酸中毒、电解质紊乱，治疗诱因和处理并发症纠正酸中毒、电解质紊乱，治疗诱因和处理并发症加强生活护理，特别注加强生活护理，特别注意皮肤、口腔的护理与患者沟通指导饮食，做好护理记录与患者沟通指导饮食，做好护理记录第二十五节患者发生甲状腺功能亢进危象一、应急预案1.绝对卧床休息，呼吸困难时取半坐位，立即氧气吸入，迅速建立静脉通道。2.及时准确按医嘱使用PTU（丙硫氧嘧啶）、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药、氢化可的松等药物。使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏。3.密切观察病情：注意患者神志及生命体征的变化，准确记录24小时出入量。4.对症护理：高热患者予以冰敷或物理降温，躁动不安使用床档保护；昏迷者加强皮肤护理、口腔护理、定时翻身、防止压疮、肺炎发生。5.积极处理诱因因素对症支持治疗：监护心、脑、肾功能：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；积极抗感染、治疗各种并发症。6.做好护理记录。二、处置流程患者甲状腺功能亢进危象时患者甲状腺功能亢进危象时判断病情，通知医生判断病情，通知医生建立静脉通道、积极配合抢救建立静脉通道、积极配合抢救口服用药口服用药及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、肾上腺素能受体阻滞药、氢化可的松等药物积极处理诱因因素对症支持治疗：监护心、脑、肾功能：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；积极处理诱因因素对症支持治疗：监护心、脑、肾功能：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；积极抗感染；激素治疗使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏使用药物的过程注意观察病情变化，观察中毒或过敏密切观察病情：注意患者神志及生命体征的变化，准确记录24小时出入量密切观察病情：注意患者神志及生命体征的变化，准确记录24小时出入量对症护理：高热对症护理：高热患者予以冰敷或物理降温，躁动不安使用床档保护；昏迷者按常规护理做好护理记录做好护理记录第二十六节患者发生急腹症一、应急预案1.非休克的患者取半坐卧位，减轻腹壁张力，减轻疼痛。出现休克时，抗休克治疗。2.给予吸氧，建立静脉通路。3.四禁：4.四抗：抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡。5.胃肠减压、补液、记录出入量。6.密切观察生命体征和腹部体征。7.手术治疗的患者做好术前准备。8.做好护理记录。二、处置流程立即报告医师患者发生急腹症立即报告医师患者发生急腹症出现休克时，抗休克治疗吸氧，建立静脉通路出现休克时，抗休克治疗吸氧，建立静脉通路非休克的患者取半坐卧位非休克的患者取半坐卧位禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠禁止使用止痛药、禁食水、禁止口服泻药、禁止灌肠抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡抗休克、抗感染、抗腹胀、抗水电解质失衡手术治疗的患者做好术前准备手术治疗的患者做好术前准备胃肠减压、补液、记录出入量胃肠减压、补液、记录出入量密切观察生命体征和腹部体征及伴随症状密切观察生命体征和腹部体征及伴随症状认真做好护理记录认真做好护理记录第二十七节患者突发大咯血一、应急预案1.患者发生大咳血引起窒息，应立即取头低脚高45°俯卧位，面部侧向一边，轻叩其背部。用开口器取出义齿，及时用手或吸引器去除口腔，咽喉血块。2.给患者高流量吸氧。做好气管插管或气管切开的准备工作，以解决呼吸道阻塞。3.迅速建立静脉通路，根据医嘱及时使用强有效的止血药物，同时准备呼吸兴备药。4.及时补充血容量，纠正休克，并做好输血准备。5.加强心电，血压，呼吸，心率多功能监护，如有异常及时报告医师采取措施。6.患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员告知患者绝对卧床休息，取患侧卧位.二、处置流程患者发生大咳血患者发生大咳血立即报告医师，积极配合抢救立即报告医师，积极配合抢救患者头低脚高俯卧位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，及时用手或吸引器去除口腔，咽喉血块，做好气管插管或气管切开的准备工作患者头低脚高俯卧位，轻叩其背部，用开口器取出义齿，及时用手或吸引器去除口腔，咽喉血块，做好气管插管或气管切开的准备工作给患者高流量吸氧，迅速建立静脉通道，及时补充血容量，纠正休克给患者高流量吸氧，迅速建立静脉通道，及时补充血容量，纠正休克绝对卧床休息，加强心电、血压、呼吸、心率多功能监护绝对卧床休息，加强心电、血压、呼吸、心率多功能监护做好护理记录做好护理记录第二十八节患者突发窒息一、应急预案1.尽快去除病因，保持呼吸道通畅。值班护士立即报告值班医生。2.迅速开放静脉，并根据病情调整输液速度。3.纠正缺氧、病情监测。4.做好气管插管、气管切开的护理。5.密切观察病情变化，认真做好护理记录，严格交接班。二、处置流程患者突然发生窒息时立即报告值班医师患者突然发生窒息时立即报告值班医师尽快去除病因，保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开尽快去除病因，保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开纠正缺氧，高浓度吸氧每分钟4～6L纠正缺氧，高浓度吸氧每分钟4～6L建立静脉通道并根据病情调整输液速度建立静脉通道并根据病情调整输液速度病病因治