宫颈液基细胞学检查对不典型鳞状上皮细胞的临床处理

宫颈液基细胞学检查对不典型鳞状上皮细胞的临床处理

宫颈是一种常见的妇科肿瘤，严重威胁着女性的健康。然而，这是一种只有通过医学干预才能降低发病率和死亡率的肿瘤。重要的是尽快发现肿瘤。在宫颈癌前病变阶段,宫颈细胞学已表现出异常,所以通过宫颈细胞学筛查,可以有效降低宫颈癌的发生。未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance,ASCUS)是宫颈细胞学异常中常见的结果,可能是反应性变化,也可能隐藏着进一步的病变。临床上对ASCUS的处理是一个棘手的问题。我们通过比较研究,以期探讨ASCUS的最佳临床处理方法。1数据和方法1.1病例选择及检查时间2007年6月至2010年4月,在上海市浦东新区妇幼保健院门诊进行宫颈液基细胞学检查(liquid-basedcytologytest,LCT)的患者中,宫颈细胞学检查结果为ASCUS并自愿参加本研究的妇女共454例,将其随机分为3组:A组,151例,年龄20~71岁,平均36.61±10.47岁,3月后复查LCT;B组,152例,年龄20~71岁,平均34.57±10.06岁,随即进行高危型人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)检测;C组,151例,年龄21~61岁,平均37.34±10.29岁,随即进行阴道镜检查,并在阴道镜下活检。A、B两组阴性病例及部分正常病例进行了阴道镜检查及活检。以上所有病例均无子宫切除史、宫颈手术史、盆腔放射治疗史,目前无妊娠。各项检查时间均在月经干净5天后进行,检查前48小时无性生活及阴道操作。各组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)。1.2学习方法1.2.1全自动巴氏染色采用LCT专用的颈管刷在宫颈管和外口顺时针或逆时针旋转5圈,收集宫颈表面的脱落细胞。将毛刷头置入装有Cytorich保存液的小瓶中,采用Autocyte液基薄层制片机(美国TripathImaging公司)制片,进行全自动巴氏染色。宫颈细胞学报告采用2001伯塞斯达(Thebethesdasystem,TBS)诊断标准。1.2.2高危hpv基因亚型检测采用专用的HPV采样刷置宫颈口,顺时针或逆时针旋转5圈,将采样刷留在标本储存瓶内。采用HPV-DNA杂交捕获Ⅱ代试验(hybridcaptureⅡ,HCⅡ)(美国Digence公司),同时检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13种高危HPV病毒亚型。以标本的相对荧光单位(relativelightunit,RLU)与阳性定标阈值(cutoff,CO)的比值表示,RLU/CO≥1.0为阳性。1.2.3乳房活检或和行乳房活检阴道镜检查者均由专职医生根据阴道镜图象定位活检,若镜下未发现可疑病变部位,包括使用宫颈扩张器未发现宫颈管病变,则常规在转移带3、6、9、12点作活检或(和)行宫颈管搔刮术(endocervicalcurrettage,ECC)。活检病理诊断根据病变分为宫颈炎、宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)、宫颈浸润癌,CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ分别代表轻、中、重度宫颈不典型增生。1.3高危型hpv检测算法计量资料采用t检验。以阴道镜下活检病理为最终诊断,检出率采用χ2独立性检验。以敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值评价复查细胞学或检测高危型HPV两种方法在分流ASCUS患者中的价值。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%,特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%,阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%,阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。采用ROC分析方法,判断两种方法在兼顾敏感性和特异性情况下,对预测ASCUS患者宫颈高级别病变(≥CINⅡ)的准确性是否有差异。2结果2.1阴道镜下活检结果151例ASCUS患者3月后进行LCT复查,结果112例为正常范围(WNL),33例为ASCUS,5例为低度鳞状上皮内瘤变(LSIL),1例为高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)。39例(25.83%)细胞学异常(≥ASCUS)和95例正常范围者进行了阴道镜检查及阴道镜下活检,未发现宫颈浸润癌,A组病理检查结果见表1。复查细胞学正常和细胞学异常的CIN检出率分别为7.37%(7/95)和38.46%(15/39),差异有高度统计学意义(P<0.01);高级别CIN的检出率分别为3.16%(3/95)和25.64%(10/39),差异也有高度统计学意义(P<0.01)。2.2阴道镜检查及活检结果152例ASCUS患者进行了高危型HPV-DNAHCⅡ检测,有60例(39.47%)阳性。阳性病例和80例阴性病例进行了阴道镜检查及阴道镜下活检,未发现宫颈浸润癌,病理结果见表2。HPV阳性中CIN检出率为46.67%(28/60),高级别CIN检出率为25.00%(15/60);HPV阴性中未检出CIN。2.3宫颈炎病例检结果151例ASCUS患者直接进行阴道镜检查及阴道镜下活检,病理结果为宫颈炎115例,CINⅠ12例,CINⅡ18例,CINⅢ6例,其中宫颈高级别病变占15.89%(24/151),未发现宫颈浸润癌。2.4阳性预测值和阴性预测值A组和B组预测ASCUS中宫颈高级别病变的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值见表3。经ROC分析方法检验,在兼顾敏感性和特异性情况下,这两种方法对预测ASCUS患者的宫颈高级别病变的准确性差异无统计学意义(P>0.05)。3as权人群对有强调性的患者的治疗宫颈癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤,近半个世纪以来,随着宫颈细胞学的建立和不断改善,全球宫颈癌得到了有效地预防和控制,尤其是液基细胞学制片技术和宫颈细胞TBS报告方式的应用,提高了宫颈癌前病变的检出率,使得预防宫颈癌成为可能。ASCUS是宫颈细胞学异常中最多见的,它可能与炎症刺激、IUD或制片不良有关,也可能与CIN或癌有关。ASCUS可能包括HPV感染,但证据不足;还可包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变。因此,ASCUS是细胞学中让临床医生最难决定对策的诊断结果。文献报道,细胞学结果为ASCUS者的宫颈CIN的检出率为8.86%~28.27%,ASCUS中20%以上涉及高级别病变。本研究中,C组CIN的检出率为23.84%(36/151),高级别病变检出率为15.89%(24/151)。结果表明,ASCUS人群中确实存在包括高级别病变在内的宫颈病变的可能,不能忽视对ASCUS患者的管理。ASCUS是一种排除性诊断,是对存在病变危险的提示而不是对不正常状态的明确诊断。尽管在AS-CUS人群中存在一定比例的宫颈病变,但大多数仍在正常范围内,若对每位ASCUS患者进行阴道镜检查及镜下活检,确实是检出了CIN,然而增加了许多正常妇女的治疗费和心理负担。LCT无创伤,取材方便,费用相对不高。本研究中,对ASCUS患者3月后复查LCT(A组),结果细胞学正常和细胞学异常的CIN检出率及高级别CIN的检出率差异均有高度统计学意义(P<0.01),可见,复查LCT是有效的分流ASCUS的方法。HPV感染已被公认为是引起宫颈癌及CIN的主要原因,多数学者认为,进行HC-II检查,对高危型HPV阳性的ASCUS患者再进行阴道镜检查及镜下活检,既可减少不必要的阴道镜检查,又有较高的宫颈病变检出率。我们对152位ASCUS患者(B组)进行了高危型HPV-DNAHCII检查,HPV阳性率为39.47%(60/152)。HPV阳性中CIN检出率为46.67%,高级别CIN检出率为25%;HPV阴性中未检出CIN。结果显示,ASCUS人群中HPV检测用于预测高级别CIN的敏感性和阴性预测值非常高,与文献报道相似。高危型HPV检测对分流ASCUS非常有效,尤其适合育龄妇女。宫颈癌的发生、发展是一个由量变到质变、渐变到突变的过程,早期发现、早期诊断是降低宫颈癌死亡率的关键。传统意义上的宫颈癌筛查是以早期检出宫颈癌为目的,而现代的宫颈癌筛查是以早期检出高级别的CIN并进行阻断性治疗为目标。对于ASCUS既不能忽视,也应避免过度诊断和治疗。高危型HPV感染是高级别宫颈病变及宫颈癌发生的必然条件,但必须是持续感染。应用高危型HPV检测进行分流AS-CUS时,敏感性和阴性预测值非常高,但特异性和阳性预测值较低。假阳性增加了患者的精神负担和过度治疗,有些患者(特别是年轻患者)感染HPV后,病毒在8~10月后可自行消失,并不引起恶变。相比之下,对于ASCUS者3月后复查LCT,虽然敏感性较高危型