局限性上鼓室胆脂瘤型中耳炎21例诊治分析

局限性上鼓室胆脂瘤型中耳炎21例诊治分析

由于上鼓室胆脂瘤，由于鼓膜紧张部分，中下鼓室正常，因此有一个正常或接近正常的听力。如何既彻底清除病灶不复发,又能完好地保存原有听力,是治疗该病的关键。目前,临床鲜见相关治疗标准,现将我科治疗21例报告如下。1数据和方法1.1手术患者疼痛表现本组21例(21耳)中,男14例,女7例;年龄12~47岁。病程2个月~3年,间歇性耳漏15例,无明显耳漏6例,无一例有持续性耳漏,所有患者均有长期耳闷塞感。耳专科检查:17例有鼓膜松弛部穿孔,另4例鼓膜松弛部仅有轻微征象如内陷袋、痂皮等。所有患者鼓膜紧张部完整,光锥清,鼓膜活动良好。颞骨高分辨CT并结合耳内镜检查,所有病例均为局限性上鼓室胆脂瘤。鼓窦、乳突、中下鼓室正常,锤砧关节有病变者16例,无一例听骨链中断。21例术前均做纯音测听,手术前后各频率(500、1000、2000、3000、4000Hz)的气骨导测试,按何永照等的听力标准:即术前患者语音频率气骨导差距为轻度(<30dB),中度(30~45dB)和重度(>45dB)传音功能损失。本组轻度传音功能损失18例,中度3例。1.2耳屏软骨重建手术在局部麻醉或全身麻醉下进行,按常规耳显微外科行耳内切口做皮鼓膜瓣,充分暴露鼓室探查见中下鼓室及耳咽管鼓室口正常。再凿开上鼓室外侧壁,示胆脂瘤破坏范围和锤砧关节状况,将手术分两型。Ⅰ型(5例):胆脂瘤侵蚀范围仅达锤砧关节表面,而未累及锤砧关节,仅彻底清除胆脂瘤及其包膜,上鼓室结构不动,用带软骨膜的耳屏软骨重建上鼓室外侧壁及修复穿孔的鼓膜松弛部。Ⅱ型(16例):胆脂瘤破坏锤砧关节达上鼓室前间隙。此时为达到彻底清除胆脂瘤的目的。按王正敏等所介绍的手术方法即在鼓膜张肌附着点上方,锤骨颈水平切除锤骨头,再离断砧镫关节取出砧骨。这样可彻底清除上鼓室诸皱襞(尤其是张肌鼓索皱襞)和各间隙(如难达到的上鼓室前间隙),然后扩大鼓峡,使中上鼓室之间通道保持畅通。最后同期在锤骨柄与镫骨头之间用人工听小骨(PORP)重建听骨链。缺损的上鼓室外侧壁及穿孔的松弛部同样用带软骨膜的耳屏软骨重建。复位皮鼓膜瓣,用碘仿纱条填塞外耳道。耳内切口间断缝合。术中行听骨链重建患者绝对卧床3d。1周后拆伤口缝线,10d后抽除外耳道碘仿纱条。术后1个月行听力测试。2术后听力恢复随访1~5年,所有病例鼓膜完整良好,无内陷袋及胆脂瘤复发,无一例有头晕及耳鸣并发症。听力稳定。术前术后听力恢复结果见表1。听骨链重建后听力结果见表2。3讨论3.1有耳漏病的患者随着颞骨高分辨CT和耳内镜的应用,局限于上鼓室胆脂瘤的早期诊断已不困难,但值得注意的是该病容易漏诊。因为该类患者听力较好(≤30dB),一般无眩晕及持续性耳漏病史,仅有耳内闷塞感和偶有低调耳鸣,临床检查鼓膜紧张部完整,活动一般不受限。因此患者如出现上述症状就诊,需密切关注该病,特别是鼓膜松弛部有红肿,痂皮者,应进一步给予颞骨高分辨CT和耳内镜检查来明确诊断。3.2上鼓室胆脂瘤的解剖及解剖特点已有研究表明,上鼓室胆脂瘤多数为后天原发性胆脂瘤,主要与咽鼓管长期阻塞,鼓膜松弛部内陷袋形成有关。其发展径路和演变模式为:咽鼓管不通畅→鼓室负压→由于鼓膜松弛部缺乏纤维弹力层最易受影响→松弛部鼓膜向内内陷和粘连内陷袋形成→松弛部外层鳞状上皮增生,角化脱落,干痂固定排除困难→脱落角化上皮堆积增大、胆脂瘤形成→松弛部穿孔→进入上鼓室→如不治疗进一步进入中鼓室、鼓窦、乳突,破坏听骨、面神经,严重者将出现颅内外并发症。目前上鼓室胆脂瘤手术方式已报道甚多,但所介绍的治疗方法其病变范围都超过了上鼓室区到了鼓窦及乳突,都需要结合一个鼓窦和乳突的切开手术,最经典的术式是Bondy(1910年)所描述的改良乳突根治术,该术式要求去除外耳道后壁,形成一开放的乳突腔,但不进入鼓室,不进行鼓室成形术。后来的一些治疗上鼓室胆脂瘤的术式都是在此基础上改进的,但都不适合处理本文所述的局限于上鼓室的胆脂瘤。因此如何完整彻底清除该型胆脂瘤,同时是否保留锤、砧关节及锤、砧骨是关键。如果一律去除锤、砧骨,但对于局限于锤、砧关节表面的胆脂瘤的切除,损伤过大,术后可使原有听力下降,但若保留锤、砧骨,则对于全上鼓室胆脂瘤病变的切除带来困难,在上鼓室前间隙易残留,另外若锤、砧骨已受侵蚀,其表面的胆脂瘤皮更难清除,也易复发。鉴于这一临床棘手问题,我们根据上鼓室解剖特点(即上鼓室重要内容为锤、砧关节,它是参与声音传导最重要的机械部位之一,也是上鼓室前后间隙,内外间隙的分隔屏障),并结合上鼓室胆脂瘤从外向内发展的病变模式,将局限于上鼓室胆脂瘤分成两型:Ⅰ型胆脂瘤为鼓膜松弛部穿孔,胆脂瘤组织局限于锤、砧关节表面,主要位于Prussak间隙,锤、砧骨未受侵犯,上鼓室其他间隙正常。Ⅱ型胆脂瘤在Ⅰ型胆脂瘤基础上病变进一步扩大,锤、砧骨及关节部分侵蚀或全部侵蚀,上鼓室各间隙充满胆脂瘤组织,部分鼓室盾板骨质破坏,但病变仅到鼓窦入口,未侵及鼓窦区及中下鼓室。分型目的是彻底清除病灶,保留和提高听力。3.3上鼓室胆脂瘤的治疗由于局限于上鼓室的胆脂瘤,其鼓膜紧张部良好,听力多数为轻、中度传导聋,故如何彻底清除病灶,又能保存完好的紧张部鼓膜和患者的听力,是治疗本病的关键。我们的处理意见是:首先做常规皮鼓膜瓣,这样即可探查中下鼓室及耳咽管鼓室口,又可将皮鼓膜瓣推向前得以保护,不单纯做鼓膜松弛部切开暴露上鼓室外侧壁。然后再根据胆脂瘤侵蚀程度分型处理。Ⅰ型胆脂瘤因其局限于锤、砧关节表面,仅侵蚀Prussak间隙,且锤、砧关节未受累,上鼓室其他间隙正常,则保留完整听骨链,仅去除胆脂瘤即可。由于Ⅱ型上鼓室胆脂瘤已突破锤、砧关节表面,侵蚀锤、砧骨和上鼓室各间隙,如果此时为保存完整的听骨链而保护听力则有两个缺点:①复发,因为锤、砧关节占据了90%以上的上鼓室空间,即使有耳内镜辅助,其鼓室前间隙暴露是有限的,易残留胆脂瘤皮。另外保留受侵蚀的锤、砧骨也易使胆脂瘤复发。②为了彻底清除病灶,反复且不同角度牵拉完整听骨链可引起内耳损伤,有作者报道术后出现混合聋,分析原因是因此而引起。我们认为锤、砧关节如受侵蚀保留意义不大,因为即使切除了病变的锤、砧关节,可在锤骨柄与镫、骨头之间用PORP进行重建,也能获得一个良好的传音功能。所以切除了锤骨头,取出了病变的砧骨,则上鼓室一览无余,可彻底清除病变,同时也保证了前后鼓峡畅通。本组21例患者中有16例进行该技术处理,听力效果满意(表2)。随访1~5年无一例听力减退,也无眩晕及耳鸣,无胆脂瘤复发。关于上鼓室外侧壁缺损的处理,如果不重建,直接将移植筋膜铺于上鼓室内壁,整个鼓膜则形成中间高和上下较低的情况,不利于鼓室腔的形成和鼓膜振动,我们采用在上鼓室外侧壁前后残留的骨部,磨平行的两条骨槽,用带软骨膜的耳屏软骨嵌于骨槽中重建上鼓室外侧壁,再将其软骨膜修复穿孔的松弛部,这样