结核病患者交通补助效果评价

结核病患者交通补助效果评价

中国是世界22个拥有高发病率的国家之一，拥有高发病率的患者数量低于印度。我国政府自2005年开始在全国范围内推行以DOTS为基础的现代结核病防治策略,投入了大量的资源。尽管DOTS策略免除了患者的部分检查项目和某些抗结核药物费用,但由于肺结核治疗时间长,医疗负担沉重,再加上交通费用的负担和交通不便等原因,对患者能否坚持复查完成疗程产生很多不利的影响。在本课题设计之初国内外尚缺乏有关对患者实施交通补助的相关研究报道。为探索对肺结核患者实施发放交通补助的必要性及其发放方式标准,为我国制定肺结核患者交通补助相关政策提供参考,2008—2009年在全球基金结核病项目经费支持下,开展了本课题研究工作。对象和方法一、研究地方的选取由于课题经费有限,由课题研究人员讨论决定,选取分别位于我国西部及东部的重庆市和山东省作为课题实施省份,重庆市选取山区地貌、交通相对不便的贫困县巫溪县,山东省选择平原地貌、在省内GDP排名较低的莘县作为课题实施县。(一)涂阳患者及家庭平衡本研究要同时研究患者的交通负担情况,因此按照单纯随机抽样方法的计算公式计算需要的样本量。具体公式如下:n=u2απ(1−π)c2‚δ=p−πn=uα2π(1-π)c2‚δ=p-π,其中n为样本量,P为样本率;π为总体率,取0.5以确保样本量最大;δ为容许误差,取0.05较能保证精确度;α为第一类错误,取0.05较能保证把握度。按照失访率为10%计算,样本量为425。根据两县2007年新发涂阳肺结核患者的发现情况按比例分配各县样本量。选取2008年4月1日至12月28日期间在课题实施县巫溪县和莘县结核病防治所(简称“结防所”)门诊新确诊为涂阳肺结核的患者(即新发涂阳患者)作为干预组。此期间课题实施县结防所门诊所有新发涂阳患者均纳入,直至满足样本量425例为止停止纳入(其中巫溪县共纳入200例,莘县共纳入225例)。诊断标准依据参考文献。没有确诊为新发涂阳肺结核患者的一律不纳入队列。巫溪县干预组200例患者中,148例为男性,占74.0%;52例为女性,占26.0%。患者年龄最小8岁,最大79岁,平均(39.9±17.0)岁。92.9%患者为农村户口(184/198,缺失值为2。缺失值是指研究对象没有回答此项问题,下同)。患者职业分布以农民和学生为主,分别占77.2%(152/197)和10.7%(21/197)(缺失值为3)。患者教育程度以文盲、小学和初中文化为主,分别为占14.2%(28/197)、48.2%(93/193)和27.4%(54/197)(缺失值为3)。86.4%(171/198)的患者家庭年收入在5000元以下,其中家庭年收入在1000元以下、1000～元、3000～5000元分别占35.4%(70/198)、30.8%(61/198)、20.2%(40/198)(缺失值为2)。莘县干预组225例患者中,148例为男性,占65.8%;77例为女性,占34.2%。患者年龄最小14岁,最大91岁,平均(48.3±20.5)岁。96.9%患者为农村户口(217/224,缺失值为1)。患者职业分布以农民和学生为主,分别占86.6%(194/224)和5.8%(13/224)(缺失值为1)。患者教育程度以文盲、小学和初中文化为主,分别为占32.4%(73/225)、31.6%(71/225)和24.4%(55/225)。40.7%(87/214)的患者家庭收入在5000～10000元之间;57.0%(122/214)的患者家庭年收入在5000元以下,其中家庭年收入在1000元以下、1000～元、3000～5000元分别占8.4%(18/214)、17.8%(38/214)、30.8%(66/214)(缺失值为11)。(二)诊断标准依据选取2007年同时期两课题实施县的新发涂阳患者410例作为对照组,其中巫溪县对照组为217例,莘县对照组为193例。诊断标准依据参考文献。巫溪县对照组患者共217例,其中男性137例,占63.1%;女性80例,占36.9%。年龄最小11岁,最大80岁,平均(39.5±17.5)岁。莘县对照组患者共193例,其中男性135例,占69.9%;女性58例,占30.1%。年龄最小16岁,最大83岁,平均(43.7±20.3)岁。二、检查方法(一)随访及补助标准向干预组的所有患者发放交通补助。巫溪县根据患者所在乡镇到县城所需汽车费用制定每次发放标准,根据不同乡镇单程费用从3元至118元不等。采取逐次发放的方式,即每名患者在全疗程中到结防所复查3～4次,每次复查时发放当次的单程交通费或往返交通费。莘县则按乡镇距县疾病预防控制中心的距离及取药、查痰的次数分6个档次来确定补助标准总额:患者所在乡镇距县疾病预防控制中心50km以上、40～50km、20～39km、10～19km、5～9km和5km以下的补助总额依次为90、70、50、40、30和20元。上述补助金额在患者完成疗程后一次性发放。(二)收集资料,进行调研通过定量调查和专题小组讨论的方式进行信息采集。结防所门诊医生通过患者个案信息调查表搜集干预组有关社会人口学特征、与结防所距离和单次往返交通费用等基本信息,并及时记录有关患者复查痰检和是否按时取药等数据。通过查阅2007年结核病患者常规登记表获取对照组相关数据。在课题开始前开展了2组专题小组讨论,由课题实施省、县的结防机构领导、门诊医生参与,每组8人,对交通补助措施实施标准和发放次数进行讨论,根据讨论结果制定各县的交通补助实施办法。在课题结束时开展2组专题小组讨论,均由上述人员参与,获取其对实施交通补助干预措施的建议和对交通补助干预措施效果的看法和改进建议。(三)主要指标的选取通过比较对照组和干预组的治疗依从情况,选取查痰率和按时取药率作为主要的评价指标。并根据专业人员的实践经验评价交通补助干预措施是否有效。(四)数据收集与调查表两课题实施县采用同一标准纳入研究对象,对现场工作人员开展培训,采用统一的患者个案信息调查表收集数据(课题确定调查表漏项率大5%为无效问卷。此次调查共发表425份,回收425份,有效问卷为425份)。(五)口学特征和干预组的治疗依从情况的比较分别采用EpiData3.0软件和SPSS11.5软件录入和分析数据。对研究对象的社会人口学特征的分析采用统计描述方法,对干预组和对照组的治疗依从情况的比较分析采用卡方检验,以P<0.05为两组差异具有统计学意义。对于定性资料,则是通过计算机把现场录音转为电子文档,按不同的主题进行编码,形成分析框架后撰写分析型备忘录,最后进行分析归纳和比较分析,最终形成研究结果。结果一、患者到结防所的距离和重复流变费用见表1患者住址距离当地结防所的距离最近为1km,最远为150km,平均为(41.3±24.1)km。其中巫溪县患者住址距离当地结防所的距离最近为2km,最远为150km,平均为(45.4±27.8)km;莘县患者住址距离当地结防所的距离最近为1km,最远为80km,平均为(37.6±19.5)km。患者到结防所单次往返交通费用最少为4.0元,最高为124元,平均为(22.6±16.2)元。其中巫溪县平均为(30.6±20.0)元,最高为124元;莘县平均为(22.2±10.1)元,最高为50.0元。患者自述是否可以承担复查所需交通费用:55.5%(231/416,缺失值为9)患者回答不能承担。其中巫溪县90.9%(180/198)的患者自述不能承担交通费用;莘县23.4%(51/218)的患者自述不能承担交通费用。二、交通补助发放金额不高,患者实际需求提高不高截止2008年12月28日,巫溪县向患者发放交通补助最高300元,最低18元,平均为(86.8±46.6)元;莘县向患者发放交通补助最高90元,最低20元,平均为(59.2±23.3)元。两县结防工作人员认为由于课题经费有限,交通补助实际发放金额与患者的实际需求还有一定的差距。一般全疗程中患者需到结防所复查3～4次,按照人均3.5次计算,乘以此次调查所得到的患者单次往返交通费平均数,巫溪县、莘县患者完成全疗程所需交通费的总额均数为(107.1±75.0)元和(77.7±35.4)元。三、干预效果评价1.干预组与对照组查痰率测定巫溪县干预组与对照组相比,2个月末查痰率增加,经统计学检验差异有统计学意义;5个月末查痰率经统计学检验差异没有统计学意义;6个月末查痰率干预组低于对照组,经统计学检验差异有统计学意义。莘县干预组与对照组相比,2、5、6个月末查痰率均有所增加,经统计学检验差异有统计学意义(表1、2)。2.干预组和对照组的随机性药物提取如下两县干预组按时取药率与对照组相比均有所增加,经统计学检验差异有统计学意义(表3、4)。3.交通补助发放对象及发放方式的确定现场工作人员认为“肺结核患者大多生活贫困,交通补助解决了患者的实际困难”,“患者对此项补助措施的满意度很高”,“交通补助起到激励患者完成全疗程的作用”。现场工作人员还认为“应将交通补助作为对患者的激励措施之一纳入国家肺结核防治政策,可命名为‘交通补助激励政策’”。对于交通补助发放对象,工作人员认为“交通补助发放对象应扩展到涂阴肺结核患者,以减少患者误解”,“交通补助发放对象应该是特定的活动性肺结核患者”,“经济困难的患者应该获得交通补助”,“居住地至结防机构较远,超过10km以上的患者应该获得交通补助”,“路程短的患者获得交通补助费用较低,起不到激励作用”,“往返路费超过15元的患者应该获得补助”等。多数工作人员认为具备上述其中一项条件即可提供补助,是否满足条件可于患者治疗前通过问卷的形式进行判断,其中“经济困难标准可由当地根据具体情况而确定”。对于交通补助发放的方式,工作人员认为“经过实践,全疗程发放两次最为合适,可于开始治疗时发放一部分,并于疗程结束时发放剩余部分,这样可以减轻工作量,也有助于激励患者”,“发放额度应该根据患者每次往返的实际费用”。两县现场工作人员一致认为,应将实施交通补助纳入国家政策持续推行。交通补助在降低冠心病患者治疗依从性方面的应用在现行的结核病控制策略下,在全疗程6～8个月的时间当中,患者需要到结防机构复查3～4次,交通费用不在政府免费政策范围内、必须由患者自行支付。山区医疗服务半径大,交通不便,交通负担重,是影响患者能否坚持治疗的重要因素。本研究调查结果亦显示大部分患者家庭收入低,近1/2自述不能承担交通费用,尤其是巫溪县地处山区,患者大多路途遥远,交通费负担重,近90%患者自述不能承担交通费。表明对于贫困患者,特别是山区的贫困患者,交通费负担重,为促进其完成治疗提供交通费补助非常必要。国外学者在巴西的研究也表明贫困患者比富裕患者更容易中途退出治疗,需要为贫困患者提供交通补助和食物等物质支持以促进其完成治疗。Lutge等国外学者的Meta分析指出:现金手段比非现金手段更能促进患者返回取结核检查结果和坚持预防性治疗,但同时指出由于多数研究局限在发达国家,研究对象集中在边缘人群,很少证据可以证实物质激励是否可以促进普通结核病患者的长期服药行为。我国学者对FEDELIS项目的评价结果显示为患者首次就诊提供交通补助措施以及对医务人员提供激励费促进了患者发现,但是与平行对照组(非项目县)相比患者发现和治愈率没有明显提高,原因是缺乏界定“贫困”的工具,加之对交通补助措施宣传不够,使得交通补助费未能发放给真正贫困的患者,同时乡村两级结防医生也未能获得项目所提供的转诊和督导管理激励费用。本研究单独对实施交通补助措施进行了评价,采用与历史对照的方法,并选取了查痰率和按时取药率这两个更能密切反应患者治疗依从性的指标,发现实施交通补助提高了患者的查痰率和按时取药率,对患者起到了较好的激励作用。我国也有研究表明交通补助与其他措施相结合提高了肺结核患者的治愈率。本次研究亦对交通补助的发放标准和发放方式进行了探索,结果提示交通补助标准应该根据患者的实际需求,按照患者居住地与结防所的距离远近而定,这与我国学者的相关研究结果相同。本次研究结果还提示,交通补助在全疗程中发放2次较好,即启动疗程时发放1次,患者完成疗程时发放1次。这与国外学者在俄罗斯联邦开展的有关肺结核患者激励措施的研究结果类似。本研究由于课题经费所限,