腹水水肿肾脏疾病

Case4泌尿系统水肿腹水肾脏疾病1整理课件水肿过多的体液在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿〔edema〕。全身性水肿局部水肿

液体在体内组织间隙呈弥散分布常表现为全身多部位水肿和皮肤受压后长时间下陷，也称凹陷性水肿；伴体重增加

液体聚集在局部组织间隙胸腔积水腹腔积水，水肿的特殊形式内脏器官局部水肿如脑水肿、肺水肿2整理课件〔一〕血管内外液体交换平衡失调1.毛细血管流体静压增高2.血浆胶体渗透压降低3.微血管壁通透性增加4.淋巴回流受阻水肿的发生机制3整理课件rightheartfailure毛细血管流体静压增高①心功能不全：右心功能不全→心性水肿左心功能不全→肺水肿②血栓、栓塞、肿瘤压迫→局部静脉压↑→局部水肿③血容量增加→毛细血管流体静压↑→滤过压增大→组织间液生成增多4整理课件hepatocirrhosis血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋白减少所致。其中白蛋白是决定血浆胶体渗透压上下最重要的因素。引起白蛋白减少的原因：①合成减少：营养不良、严重肝功能障碍②丧失过多：见于肾病综合征——由于肾小球基底膜严重破坏，使大量白蛋白从尿中丧失。③分解增加：恶性肿瘤、慢性感染等④血液稀释：体内钠、水潴留或输入过多5整理课件微血管壁通透性增加常见于炎症、缺氧、酸中毒等由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，因而微血管壁通透性增高使血浆蛋白渗入组织间隙，造成血浆胶渗透压降低和组织间液胶渗透压增高→水肿此类水肿液中蛋白含量较高，可达30g/L－60g/L，称为渗出液。

6整理课件上述三种因素导致组织间液增多，此时，淋巴回流量可出现代偿性增加。假设组织间液的增多超过淋巴回流的代偿能力，即可使组织间隙中出现过多体液积聚，导致水肿。淋巴回流的潜力很大，组织间液生成增多达临界值导致明显的凹陷性水肿以前，淋巴回流可增加10-50倍。淋巴回流也是组织间隙蛋白回流入血的唯一途径，该途径可降低组织间液胶渗压。淋巴回流是对抗水肿的重要因素。7整理课件淋巴回流受阻见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时，大量成虫阻塞淋巴管。恶性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，也可压迫淋巴管；乳腺癌根治术时，大量淋巴管被摘除水肿液中蛋白含量较高，可达40g/L-50g/L。与炎性渗出液相比，这类水肿液无菌、细胞数量少，蛋白质多为小分子蛋白质，无纤维蛋白原等高分子量蛋白。8整理课件〔二〕体内外液体交换平衡失调1.GFR〔肾小球率过滤〕降低2.肾小管对钠、水的重吸收增多〔近端小管，远端小管和集合管〕水肿的发生机制9整理课件血管内外液体交换失平衡局部水肿体内外液体交换失平衡(钠、水潴留)全身性水肿10整理课件临床表现患者皮肤〔局部或全身〕紧张、发亮，原有的皮肤皱纹变浅、变少或消失，甚至有液体渗出，或以手按压后局部发生凹陷，但有些疾病引起的水肿为非凹陷性。11整理课件

全身性水肿局部水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿粘液性水肿经前期紧张综合征药物性水肿特发性水肿其它局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致如：局部炎症过敏肢体静脉血栓形成血栓性静脉炎丝虫病12整理课件全身性水肿——鉴别要点心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿粘液性水肿经前期紧张综合征特发性水肿逐渐形成，下肢→全身，较坚实有心衰体征如肝肿大、心脏杂音等迅速发生，眼睑→颜面→全身，水肿质软易移动伴肾脏病其他表现如蛋白尿、血尿缓慢发生，下肢→腹部→全身有肝炎史，有慢性肝病病症缓慢发生，与低蛋白血症有关伴消瘦、乏力、恶液质、贫血见于甲减患者，非凹陷性水肿月经前7-14天眼睑、踝部及手部等轻度浮肿伴乳房胀痛、盆腔沉重感月经后消失几乎只发生于女性，原因不明与体位有关，有周期规律13整理课件腹水正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加，血浆胶体渗透压下降，淋巴循环受阻，肾脏因素的影响等。14整理课件腹水的性质漏出性腹水：非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。渗出性腹水：炎性积液，由腹膜炎症引起炎性渗出造成的腹水，分为原发性和继发性两种。腹膜炎常见临床表现：剧烈腹痛、发热、恶心呕吐、全身感染中毒病症15整理课件漏出性腹水——病因定位胰源性腹水心源性腹水肾性腹水肝性腹水患者往往有胰腺炎或胆结石病史B超火内镜胰胆管造影可帮助诊断患者往往有心功能不全病症可行ECG、中心静脉压检查常见病因有慢性肾炎〔包括原发性和继发性，临床上均可表现为肾病综合征〕及其他病因引起的慢性肾功能衰竭对腹水病人应常规行肾功能、血浆白蛋白、血浆球蛋白、尿常规、尿蛋白定量、尿比重等检查常见病因由肝硬化、门静脉闭塞可行肝功能、B超、门静脉造影或下腔静脉造影等检查16整理课件肾脏疾病原发性肾小球疾病继发性肾损害尿路系统感染性疾病肾小管间质性肾炎遗传性肾脏疾病肾结石肾脏肿瘤、肾癌肾血管性疾病17整理课件原发性肾小球肾炎临床特点：肾小球性蛋白尿肾外表现：水肿、高血压肾小球滤过功能损害先并重于肾小管功能障碍五个综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征肾病综合征无病症性血尿或蛋白尿慢性肾炎综合征18整理课件急性肾炎综合征起病急明显的少尿、轻至中度蛋白尿常有水肿和高血压严重者出现氮质血症19整理课件急进性肾炎综合征起病急，进展快水肿、血尿、蛋白尿迅速开展为少尿、无尿氮质血症并发急性肾功能衰竭20整理课件肾病综合征大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量到达或超过3.5g明显水肿低白蛋白血症高脂血症和脂尿21整理课件无病症性血尿或蛋白尿持续或反复发作的镜下或肉眼血尿或轻度蛋白尿，也可两者同时发生22整理课件慢性肾炎综合征多尿、夜尿尿比重低高血压、贫血、氮质血症尿毒症见于各型肾炎的终末阶段23整理课件微小病变性肾小球病病变特点：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失临床表现：水肿为起病后第一表现；肾病综合征，蛋白尿多为选择性，以白蛋白为主；通常无或出现一过性高血压或血尿常用治疗药物为皮质类固醇，90%以上的儿童疗效明显，成人患者反响缓慢或疗效不明显，远期预后均较好24整理课件局灶性节段性肾小球硬化病变特点：局部肾小球的局部小叶发生硬化临床表现：典型表现为无病症蛋白尿或水肿，2/3的病人表现为肾病综合征蛋白尿多为非选择性，30-50%有高血压，约50%出现血尿〔镜下血尿为主〕25整理课件IgA肾病病变特点：免疫荧光显示系膜区有IgA沉淀发生于不同年龄的个体，儿童、青年多发临床表现：大量的肉眼血尿或镜下血尿为首发病症30-40%仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿5-10%表现为急性肾炎综合征预后差异大26整理课件膜性肾小球病病变特征：肾小球毛细血管弥漫性增厚，肾小球基膜上皮细胞侧出现含免疫球蛋白的电子致密沉淀物80-95%患者发病年龄超过30岁临床表现：严重蛋白尿，肾病综合征高血压、肉眼血尿及全功能不全不常见慢性进行性，病程较长27整理课件系膜增生性肾小球肾炎病变特点：弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多多见于较大儿童及年轻成人，男性多于女性。临床表现：呈多样性，主要为无病症蛋白尿和〔或〕血尿及肾病综合征多数患者表现为中等量的选择性蛋白尿，30%出现轻度高血压，发病初期绝大多数肾功能正常28整理课件毛细血管内增生性肾小球肾炎感染后性肾小球肾炎，急性弥漫性增生性临床表现：常在感染后发病，表现为急性肾炎综合征血尿为急性肾炎最常见的病症，有时甚至是唯一的临床表现主要病症还有水肿、高血压等预后良好29整理课件膜增生性肾小球肾炎组织学特点：肾小球基膜增厚、肾小球细胞增生、系膜基质增多很少见，发病常见于儿童及青年临床表现：肾病综合征〔50%〕无病症蛋白尿〔30%〕常伴有镜下血尿，也可表现为急性肾小球肾炎综合征〔20-30%〕慢性进展性，预后较差30整理课件急进性肾小球肾炎又称快速进行性肾小球肾炎临床表现：急进性肾炎综合征，由蛋白尿、血尿等病症迅速开展为少尿和无尿预后较差：如不能及时治疗，常在数周或数月内死于急性肾衰31整理课件慢性肾小球肾炎不同类型肾小球肾炎开展的终末阶段病变特点：大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾小球肾炎局部病人有其他类型的肾炎病史临床表现：食欲差、贫血、呕吐、乏力→蛋白尿、高血压或氮质血症、水肿→慢性肾炎综合征进程差异大，预后均差32整理课件尿路感染病原菌侵入尿路引起的炎症性病变发病率高，多见于女性，尤其妊娠期妇女。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。主要临床表现：尿频、尿急、尿痛、偶有血尿、腰痛；局部患者有恶心、呕吐、发热、寒战等33整理课件慢性肾盂肾炎细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织炎症持续发生、反复进行→肾功能障碍主要临床表现：有急性肾盂肾炎病史，易反复发作尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激病症可伴低热或中等热度及腰部酸痛34整理课件肾结核由结核分枝杆菌引起的肾感染，是全身结核的一局部。原发病灶主要是肺，经血播散至肾脏，属继发性结核病。可累及输尿管、膀胱、尿道，为一破坏与修复同时发生的一种慢性疾病。主要临床表现：血尿为主，有腰痛、低热、消瘦、疲乏及尿频、尿急、尿痛等尿路刺激病症。35整理课件肾小管间质性肾炎一组累及肾小管和肾间质的炎症——无原发性肾小球和肾血管损害，以肾间质损害为主。主要病理改变：肾间质炎症细胞浸润、水肿或纤维化主要有药物、感染、放射因素、环境因素、尿路梗阻、肿瘤等引起可分为急性和慢性两类36整理课件急性间质性肾炎肾小管间质的急性炎症病变常见病因：药物、全身感染、系统性疾病、恶性细胞的浸润、特发性急性间质性肾炎〔无明确病因〕临床表现：急性感染病症：发热、寒战、乏力过敏反响病症：皮疹、关节酸痛肾脏损害：血尿、少尿；腰痛及肾区叩击痛37整理课件慢性间质性肾炎一组以肾小管萎缩和间质纤维化、炎症病变为突出表现的疾病。后期表现为慢性进行性肾功能衰竭主要临床表现：早期缺乏典型病症，出现肾衰前病症及体征较少。后期出现肾衰后，伴厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血等。38整理课件尿酸性肾病由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏所致的肾损害。有尿酸结石形成和肾实质损害两种表现形式。临床表现：腰酸腰痛，多尿，夜尿，尿血，尿结石；或肾绞痛，少尿、无尿；并常伴有关节红肿、热痛及发热等肾外表现。39整理课件反流性肾病由于膀胱输尿管反流和肾内反流，导致肾实质发生瘢痕病变和肾功能损害的肾病。发病机制不清，可能与尿路感染、尿动力学改变、免疫损害、血管病变等因素相关。临床表现：尿路感染，最常见病症，尿路刺激病症等蛋白尿，可为首发病症40整理课件遗传性肾脏疾病遗传性肾炎血尿、神经性耳聋、慢性肾功能不全薄基底膜肾病临床表现为良性家族性血尿病理特征为肾小球基底膜弥漫性变薄多囊肾双侧肾皮质和髓质发生无数个大小不等的圆形囊肿，致使肾体积增大，压迫和破坏肾实质，产生肾功能不全。婴儿：巨大肾脏、血尿、无尿；成人一般在30-40岁出现临床病症：腰酸腰痛、血尿、腹胀等41整理课件肾结石一些晶体物质和有机质在肾脏的异常聚集而形成的石状物大多位于肾盏或肾盂，可下移至输尿管和膀胱。病症与体征无病症结石：能自动排出疼痛血尿：肉眼或镜下尿路梗阻尿路感染急性肾功能衰竭42整理课件肾脏肿瘤、肾癌发病率占全身肿瘤的2-3%，其中80-85%为恶性。良性肿瘤发病率低、生长缓慢、病症不典型、难以发现。恶性肿瘤最常见的有肾癌、肾移行细胞癌、肾母细