二院入院患者护理评估单

邻水县第二人民医院入院（转入）病人首次护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院（转入）日期：年月日时间：时分入院（转入）诊断：主诉：入院（转入）方式：急诊平诊；步行扶行背入抱入轮椅平车；家属陪同。二、护理评估生命体征：T℃P次/分R次/分BPmmHg体重kg身高cm意识：清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷其他心理状态：平静淡漠烦躁焦虑独立恐惧忧郁住院状态：积极消极语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他义齿：□无□有皮肤：正常苍白水肿黄染紫绀潮红疖肿皮疹外伤出血溃疡瘙痒其他压疮（有压疮者填写压疮防治监控记录表）（部位：面积：）排泄情况：小便：正常尿频尿急尿痛尿少尿失禁尿潴留膀胱造瘘留置尿管其他大便：正常便秘腹泻失禁肠造口其他其他：□引流（部位）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食及食欲：基本膳食：普食软食半流食流食治疗饮食禁食留置胃管其他；食物禁忌：□无□有食欲：正常增加减少恶心呕吐睡眠：正常难入睡易醒彻夜不眠多梦早醒辅助用药疼痛:□0级□1级□2级□3级部位压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管道滑脱评分分；自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）既往史：健康高血压糖尿病高脂血症冠心病肝炎甲亢精神病手术史其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾三、入院宣教□自我介绍、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知压疮危险性评估Braden评分（请在适当的分值上打“√”）总分感觉潮湿活动能力移动能力营养（摄入）摩擦／剪切力□1分完全受限□1分持久潮湿□1分限制卧床□1分完全不能□1分非常差□1分有□2分非常受限□2分潮湿□1分坐位□2分严重受限□2分可能缺乏□2分□3分轻度受限□3分有时浸湿□3分偶尔行走□3分轻度受限□3分充足□3分无□4分未受损害□4分很少浸湿□4分经常行走□4分未受限□4分丰富高危：≤12分，填写压疮预警报告表，每日评估。中危：13-14分，2次/周评估。轻危：15-16分2次/周评估（≥70岁，15-18分为轻危）◆跌倒/坠床危险因素量化评估表（请在对应的□内打“√”）总分项目评估内容和分值0分1分年龄□6岁—64岁□＜6岁或≥65岁，≥80岁酌情增加1—2分、孕妇意识□清醒□认知异常视觉□正常□视觉异常精神□正常□躁动、燥狂走动能力□步态平稳或卧床无法移动□步态不稳或需使用助行器/轮椅自理程度—排泄□能自行入厕且排泄正常□尿频/腹泻或需他人协助入厕目前使用特殊药物，如镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药□否□是住院前有跌倒/坠床史□无□有其他高危因素（请注明，累加）高危：>5分中危：3-5分低危：≤2分◆自理能力评估表（请在对应的□打“√”）总分日常活动项目完全独立需要部分帮助需极大帮助完全依赖进餐□10□5□0洗澡□5□0修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）□5□0穿衣（包括系鞋带等）□10□5□0控制大便□10□5□0（失控）控制小便□10□5□0（失控）入厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）□10□5□0床旁椅转移□15□10□5□0平地行走□15□10□5□0上下楼梯等□10□5□0◆管道滑脱危险因素评估表（请在适当的分值下打“√”）总分导管类型危险因素I类导管Ⅱ类导管Ⅲ类导管意识活动疼痛沟通其他上肢可自主活动偏瘫难以耐受可耐受差，不配合一般能理解333333222211115322423131522高危：≥13分，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施◆疼痛分级标准：□0级：指无痛。□1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。□2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。□3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，要求用镇痛药。五、病情叙述者签名与患者关系护士签名：备注：1.请在患者入院后本班内及时完成，特殊情况24小时内完成，转科需重新评估。2.对跌倒/坠床、压疮高危病人要有风险动态评估，并在护理记录中体现干预计划及措施。出院（转出）护理记录出院（转出）日期：年月日时间：时分出院（转出）指导：1、常规指导：饮食起居用药功能锻炼随访2、特殊指导：