3上篇第三章温病病因与发病五年制

1第三讲

第三章温病的病因与发病

福建中医药大学张明选

2014.042第一节病因（一）概述1.温病病因说的特点（1）辨证求因（2）天人相应2.温病病因说临床意义（1）揭示发病特点。（2）区分证候类型。（3）指导立法制方。33.种类

（1）四时病邪—风、暑、湿、燥热病邪—重点（2）温热病邪—伏寒化温（3）温毒病邪（4）疠气4.温邪致病共性—P121）性质属热2）从外入内

3）季节相关4）相互影响

5）病位有别4（二）各种温邪的致病特点记：书中小标题（重点）学习提示：[形成][主病][致病特点]【临床提示】5（一）风热病邪温习风的特性：风为阳邪，其性轻扬开泄，风性主动，善行数变，易袭阳位，风为病之长，易合它邪，为外邪致病先导，称为“风为百病之长”，与肝相应，主春气。热的特性：热为阳邪，热性燔灼炎上，热变最速，易生风动血，易伤津耗气，易扰心神，易致疮疡风热病邪：为两阳合邪，兼备风热两性，其致病必然打上风和热各自的特性的烙印。61.【形成】：春季阳气萌动，春阳升发，气候温暖多风，易产生风热病邪；冬季气候异常，应寒反暖，或乍寒乍暖也可形成风热病邪。在春季称风温，冬季称冬温。吴鞠通：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风加温也。”王孟英：“冬月天暖，所感亦是风温。”2.【主病】：风温、冬温。73.【致病特点】1）多从口鼻而入，首先犯肺。机理：口鼻之气与肺相通，为肺脏之窍；肺为娇脏；肺为华盖；肺主皮毛。风为阳邪，性升散疏泄，易袭阳位（头面、体表、肺、鼻、口、头、皮肤）叶天士：“肺位最高，邪必先伤”表现：肺卫表热证发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽，口微渴（轻度津伤），苔薄白，舌边尖红（肺经有热），脉浮数82）易化燥伤阴。机理：刘完素《宣明论方·燥门》：“风能胜湿，热能耗液”；风与热均为阳邪，风热为两阳合邪，故伤阴最速，即叶氏称为“两阳相劫”。表现：主伤肺胃阴津：肺津伤－咽干，干咳，痰少而粘；胃津伤－口渴舌燥，便秘。3）传变迅速，易逆传心包。（易退易陷）机理：“风”---风为阳邪，性主动，善行数变；热性炎蒸，热变最速。9表现：来势急，传变快——可很快由表入里伤阴易陷生变——内陷，逆传心包--神昏谵语易退易治——但治疗消退也快，病程不长。4.[临床提示]表郁：祛风：疏散宣透：桑叶/防风/金银花/荆芥/桂枝/薄荷热盛：清热：清热降泄：黄芩石膏知母栀子10（二）暑热病邪（包括暑湿病邪）温习暑的特性：暑为阳邪，其性酷烈炎（热）蒸，暑性升散，伤津耗气，易扰心神，易夹湿邪。热的特性：热为阳邪，热性燔灼炎上，热变最速，易生风动血，易伤津耗气，易扰心神，易致疮疡暑热病邪：为两阳合邪，其性必然炎热酷烈至极，伤津又耗气，扰神还动血，易生变证。111.【形成】夏季烈日炎炎，热气酷烈逼人，暑气炎蒸袭人，暑与热相合，两阳相合，化生形成暑热病邪。具有明显季节性（夏至—处暑）。《内经》：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”2.【主病】暑温。123.【致病特点】1）伤人急速，先犯阳明气分机理：暑为火热之气，火性急迫，可径犯入里。表现：壮热，大汗出，头晕，面赤，心烦，口渴，脉洪大。叶天士“夏暑发自阳明”[名词]：P16暑为火热之邪，其势炎炎，其性酷烈，侵犯人体，传变最速，往往不拘表里，不以渐次，直入阳明气分，而无卫分过程，即叶天士所称的夏暑发自阳明。132）暑性酷烈，易耗气伤津机理：暑性酷烈而开泄，逼津外泄而伤津，进而气随津耗导致气虚；暑热亦可“壮火食气”；《素问·举痛论》：“炅则气泄”“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”。表现：

耗气：神倦，脉虚，汗出，气短，乏力

津伤：口渴，齿燥、身热、心烦143）易直中厥阴，闭窍动风。机理：暑热皆火，与心气相通。《素问·六节脏象论》心为“阳中之太阳，通于夏气”；王孟英：“暑是火邪，心为火脏，邪易入之”。表现：暑邪易直犯心包见猝然昏迷--暑厥证；暑邪引动肝风见痉厥—暑风证。症见身热、神迷、抽搐。154.【临床提示】暑盛：“热”清热涤暑为要：银花、连翘、竹叶、荷叶、西瓜翠衣、黄连、石膏、知母、荷梗、扁豆花等。伤津：“渴”“汗”-补津：玉竹、麦冬、生地、玄参等。耗气：“乏”-益气：黄芪、太子参、西洋参、绞股蓝、白术等。扰神：“烦”-安神：郁金栀子豆豉合欢远志夹湿：“腻”-化湿：藿香、佩兰、薄荷阻气：“闷”-行气：陈皮、川朴、青皮、木香、枳实等。伤食：“呆”-消导：神曲、山楂、麦芽、谷芽、鸡内金、莱菔子等16三、暑湿病邪

1.形成：是形成于夏季气候炎热且雨湿较多时节的一种致病因素。夏季气温高，雨水多，天暑下迫，地湿上蒸，暑热易与湿气相合，行成暑湿病邪。既有暑邪的火热特性，又有湿邪重着粘滞的特性。叶天士：“长夏湿令，暑必兼湿。暑伤气分，湿亦伤气。”2.主病：暑湿和伏暑。173.致病特点：1）初起先犯肺卫，多夹寒邪。2）困阻脾胃，弥漫三焦；3）耗损元气，伤津阻气；18（四）湿热病邪19温习-湿邪的特性湿邪为阴邪阻滞气机气机运行阻滞，升降失调，表现为身困胸闷脘痞腹胀等损伤阳气尤以脾阳损伤为著，表现为泄泻，水肿等。重浊沉重重着症状有沉重特征，如头重如裹，四肢困重等。秽浊垢腻分泌物排泄物浑浊不清。粘滞粘腻性二便粘腻，分泌物粘腻等停滞性病程的缠绵性，起病缓，传变慢，病程迁延，缠绵难愈。趋下趋下性易伤人体下部，腰膝会阴二阴等处症状为多。20湿热病邪:热为阳邪，湿为阴邪，阴阳合邪，湿热交蒸，热蒸湿动，湿遏热伏，“如油入面”，纠结难分，缠绵不尽，摆布三焦，蒙上流下，上闭下壅，流窜为患，其致病兼有湿热的双重特性，产生的临床症状多为矛盾性症状，或称为半湿半热的症状。211.【形成】长夏气候炎热，雨水充沛，湿气偏重，热气嚣张，热蒸湿动，湿热氤氲，易形成湿热病邪。2.【主病】湿温223.【致病特点】1）病变以中焦脾胃为主。机理：脾为湿土之脏—运化水湿胃为水谷之海—升清降浊同气相求湿为土之气直犯脾胃表现：湿滞脾胃气机：脘痞、胸闷、腹胀导致升降失常：呕恶、便溏、苔腻232）易困清阳，阻滞气机。机理：表现：上焦--初起郁遏卫气—身热不扬、恶寒、头身重痛;—肺气郁闭不宣———胸闷;清阳不升——昏昧呆钝吴瑭称“湿邪闭阻清阳道路也”中焦—入里湿困中焦气机-脾胃升降失常—胸闷脘痞、腹胀下焦—膀胱气化不利—小便浑浊、尿短、小便不通；大肠传导不利—大便不通243）传变较慢，病势缠绵。起病较缓：患者往往在就诊前较一段时间就有不适感而无明显症状，即发病具有隐袭性。传变较慢：湿性粘滞，往往留恋于气分病势缠绵：湿热相合胶结难解，滞着难化。不同于寒邪一汗而解，也不同于热邪一清而除治疗矛盾：苦寒清热会助湿，温燥化湿却助热易于复发：且复发后病情更重254.【临床提示】湿滞-化湿：藿香佩兰杏仁白蔻仁薏苡仁半夏热盛-清热：竹叶栀子知母气阻-行气：陈皮、川朴、青皮、木香、枳实等。脾虚-健脾：白术砂仁胃滞-消导：神曲、山楂、麦芽、谷芽、鸡内金、莱菔子等26（五）燥热病邪温习-燥邪、热邪的特性燥的特性：燥为阳邪，燥性干涩，燥气通肺，易伤肺金。热的特性：略燥热病邪为两阳合邪，热性炎上，燥性干涩，最易伤津耗液，以干燥涩滞为重。271.形成：是在早秋“秋阳以曝”的温燥气候条件下形成的一种温邪，可引起秋燥病。喻嘉言：燥“性同火热”——燥热—性似风热沈目南：“性属凉，为次寒”——燥凉——性似风寒2.主病：秋燥。283.致病特点：1）病变以肺为主。机理：燥气与肺金相通，同气相求，故燥邪易袭肺。表现：（肺卫证候＋津液燥象干燥证）。肺卫表热证（似风热致病）：发热、微恶风寒、咳嗽少痰、舌边尖红、脉浮数干燥见证：口鼻、皮肤、唇咽干燥表现明显燥邪致病以肺的病变为主——肺燥津伤为主要见证292）易致津液干燥（多伤肺胃阴津，少数可深入下焦，伤肝肾阴精）。机理：燥为阳邪，热亦阳邪，两阳合邪，其性燥热酷烈。表现：外燥证——表热证+干燥见症。内燥证（肺与大肠）—咳嗽气急、少痰或无痰、胸满胁痛、甚至呛咳、痰中带血丝、声音嘶哑、大便干结、小便短少、口渴咽干、舌红苔少津。303）易从火化。机理：燥为阳邪，易从热化火。表现：燥热化火上干清窍：耳鸣、目赤、龈肿、咽痛。4.【临床提示】清热润燥临床润燥多选滋腻柔润之品：叶类：桑叶，菊花，荆芥等；根类：麦冬，生地，玄参等；仁类：杏仁，柏子仁等31（五）温热病邪1.形成：是根据《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必温病”而归纳出的春季发生的病邪，又称“伏寒化温”病邪。由温热病邪引起的温病是春温。2.主病：春温。323.致病特点：1）邪气内伏，热自里发发于气分—高热、烦渴、尿赤、苔黄发于营血分—灼热夜甚、心烦躁扰、神昏谵语、斑疹、舌绛2）里热内迫特性显著。3）易耗伤阴液。肺胃阴伤（伤津）：烦渴、尿短赤。肝肾阴伤（耗液）：低热不退、神倦、口燥咽干、齿燥、舌干绛而萎、脉虚，甚至手足蠕动。33（六）温毒病邪1.形成：是六淫邪气蕴结不解而形成的属性为湿热性的一类致病因素。因与时令季节相关，并能引起流行，故又称为温热时毒。包括风热时毒、暑热时毒、湿热时毒、燥热时毒、温热时毒等。毒－《说文》：“毒厚也”，引申为聚集，偏胜（亢），邪气的聚集偏亢“毒”最早见于《素问·刺法论》“避其毒气”可令五疫不相染易。尤在泾：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。342.主病：温毒温病3.致病特点：1）攻窜流走。内至脏腑，外窜经络肌腠，上冲头面，下注宗筋阴器。内攻：内攻脏腑，攻心、攻肺；外窜：窜扰肌腠、血络，见斑疹、溃烂，红肿热痛；流走：指流转走动不定。如温毒攻肺—咳喘、呼吸急促困难；攻心—神昏谵语、痉厥；窜扰肌腠、血络—丹痧、斑疹密布。2）蕴结壅滞。红肿热痛，破溃糜烂。如咽喉红肿疼痛；睾丸肿胀疼痛；肌肤斑疹或皮下结节。4.临床意义：除按一般温病治疗外，注重肿毒治疗，用药处方注重清热解毒。35（七）疠气（戾气）1.形成：是指六淫邪气中致病暴戾，具有强烈传染性并能引起播散流行的一类致病因素。2.主病：温疫温病，如暑燥疫湿热疫3.致病特点：1）致病力强。2）传染性强，易流行。3）多从口鼻而入侵袭人体。4）有特异的病变定位。4.临床意义：重视其传染流行，加强预防隔离，早期治疗。36第二节发病温病发病学主要探讨温病发生的机理和规律，主要包括发病因素、感邪途径及发病类型等。对认识疾病和指导临床有重要意义。37一、发病因素：发病因素包括：外在因素和内在因素2方面。内在因素:1.体质因素：正气强弱《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”。382.自然因素：适时调其寒温，避其外袭。自然环境的不断恶化。3.社会因素：政策、社会习俗、社会性质、经济发展状况、文明进步程度。394041北京时间2011年3月11日日本大地震4243444546474849505152二、感染途径：1从皮毛而入：乙脑（蚊）、艾滋病（皮肤、黏膜）、钩端螺旋体病（疫水）2.从口鼻而入：肺炎、肠伤寒、菌痢传播途径：1.空气相染-呼吸道-补肺气。“天受”肺系。2.饮食相染-口—注意饮食。脾胃肠。3.接触相染—皮毛—注意隔离。“传染”“染易”。53按环境要素分：大气污染水污染固体污染噪声污染按人类活动分：工业环境污染、城市环境污染、农业环境污染。按造成环境污染的性质来源分：化学污染、生物污染、物理污染（噪声污染、放射性、电磁波）固体废物污染、能源污染。54A.大气污染

1.室内空气污染：

1）可挥发性有机物污染（如芳烃类），来自涂料等室内装修,致癌。

2）甲醛污染，主要来自家具和涂料，导致白血病

3）臭氧污染，主要来自打印和复印装置和某些不正常使用的臭氧发生器，室外空气臭氧也有协同作用。

4）半挥发性有机物污染，例如phthalate，浓度不高但危害巨大。

5）放射性氡的污染，主要来自不合格的建筑石材。严重致癌！

6）厨房油烟污染，含有芳烃和稠环芳烃甚至苯并芘。

7）吸烟的污染和生物质（秸秆）燃烧造成的污染.552.室外空气污染（环境空气污染）

1）SOx污染，主要来自燃煤锅炉，烧结炉和垃圾焚烧。导致酸雨

2）NOx污染，来自汽车和燃煤锅炉等，导致酸雨，对人有大的毒害。

3）臭氧污染，来自臭氧发生源，以及NOx、SOx和CH在光线照射下导致的光化学反应

4）Hg污染，主要来自燃煤，我国的煤炭含汞较高，尚未进行任何处理，已经成为世界上Hg污染最重的国家之一。

5）烃类污染，来自汽车的不完全燃烧，也是导致烟尘和雾霾的元凶之一。

6）二恶英污染，主要来自垃圾焚烧和冶金企业烧结机，极度致癌。

7）PM污染，颗粒物污染是我国目前非常严重的空气污染问题之一，不达标的汽车和柴油车是造成这类污染的重要原因，而且NOx、O3等污染物也和雾霾污染有协同作用。56B.水污染

1.工业水污染

工业污染种类极其众多，实在难以一一历数。

1）制药工业水污染，高毒、高COD、低BOD，难降解，难处理，种类多，危害大。

2）柠檬酸、鞣革、味精、造纸工业均具有相当的水污染，其污染物种类繁多！水量大！

3）电镀、冶金、矿山、电池工业导致的CN污染、As污染和重金属污染，对环境长期毒害巨大！

2.生活水污染

主要排放P、硝酸盐N、氨N和可降解污染物，属于可处理的废水，但水量巨大！

3.农业和畜禽养殖业废水

主要排放尿素、硝酸盐N、氨N和含磷废水，我国目前滥用化肥，导致水体的N污染严重，富营养化比比皆是。畜禽养殖会造成巨大的P和N污染，同时排放大量抗生素，导致这类废水极其难以处理！57C.固体污染

1.工业废渣污染

1）铝土工业的赤泥污染，含有多种有害元素，而且赤泥颗粒微小，在雨季可能发生尾矿坝的溃坝。

2）工业废石膏污染，其中磷石膏污染严重，常有放射性，且含有F，工业石膏目前尚无较高的高质化利用途径。

3）冶金工业的废渣污染，除含有这些有毒金属离子外，常含有CN等高毒组分。

4）钢厂烧结粉尘污染，含Zn、Pb和As，此外钢厂还排放高炉渣和钢渣。

5）放射性废料污染，包括Co60和放射性Sr、Cs等造成的污染，这类物质和污染物一般监管严格，不会有大面积的污染产生。

2.农业废弃物污染

主要是地膜等农业高分子对土壤造成的污染和破坏。

3.居民垃圾废弃物污染

垃圾污染是我国的重要问题，对垃圾处理场周边的环境和地下水造成了严重的污染。58596061补充：西医的传染病的传播途径有：1）空气、飞沫、尘埃（呼吸道）如流感；