医学知识培训肥胖患者的麻醉管理教学课件

肥胖患者的麻醉管理授课人：XXX科室：XXX日期：XXX肥胖患者通常伴随着一系列的机体生理变化,在其手术麻醉的过程中也有着和常人不同的指标以及一些注意事项.对于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重视,加强术前评估和术中监测。肥胖的定义肥胖导致的生理病理改变及伴随疾患肥胖病人的麻醉前准备肥胖病人的麻醉及术后管理目录/CONTENTS肥胖的定义PART01肥胖患者通常伴随着一系列的机体生理变化,在其手术麻醉的过程中也有着和常人不同的指标以及一些注意事项.对于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重视,加强术前评估和术中监测。体重=脂肪重量+瘦体重(超重不一定肥胖)肥胖的定义：可损害健康的异常或过量脂肪累积体重=脂肪重量+(骨骼+肌肉+内脏+体液+其它组织)是指体内脂肪细胞体积和数量增加,导致总体重增加和总体脂占体重百分比增加(正常男性成人脂肪组织重量约占体重的15％～18％，女性约占20％～25％)1肥胖的定义名称体质指数男性女性过轻﹤20﹤19适中20-2519-24超重25-3024-29肥胖30-3529-34重度肥胖﹥35﹥341成人的BMI数值体质（重）指数(bodymassindeX,BMI)BMI=体重（kg）÷身长(m)2

对比数据（世卫组织将BMI＞25定为超重；BMI＞30定为肥胖）（专家指出中国人理想的BMI=22；BMI﹥24超重；BMI﹥28肥胖）名称年龄正常超重轻度肥胖中度肥胖重度肥胖低于6岁15-1818-2020-2222-25﹥256-11岁16-1919-2121-2323-27﹥271儿童的BMI数值体质（重）指数(bodymassindeX,BMI)BMI=体重（kg）÷身长(m)2

对比数据BMI是目前世界上应用最广泛的判定肥胖的标准，在大多数人群其与体脂的多少有很好的相关度；对肌肉发达的运动员和水肿的患者BMI估值偏高，对肌肉欠发达人群BMI估值偏低。有专家认为对中国人群评估心血管患病风险此值偏高。1标准体重法（成人IBW，kg）计算方法：标准体重=身高(m)×身高(m)×22世界卫生组织推荐的计算方法：男性：标准体重=(身高cm－80)×70﹪女性：标准体重=(身高cm－70)×60﹪计算方法： 男性:标准体重=身高（厘米）－100女性:标准体重=身高（厘米）－105超重计算公式（%）={（实际体重－标准体重）/（标准体重）}×100%标准体重±10﹪为正常体重；±10﹪-20﹪为体重过重或过轻；±20﹪以上为肥胖或体重不足。1标准体重法（儿童，kg）标准体重（kg）=年龄×2+8轻度肥胖：超过标准体重20%-30%中度肥胖：超过标准体重40%-50%重度肥胖：超过标准体重50%以上注意：由于儿童处于生长发育期，不同年龄组波动较大，详见儿童生长发育表。成人标准体重对老年人，或者身高过于矮小的人群以及特殊体型使用时有一定的局限性。1腰围/臀围/腰臀比（WHR）标准臀围=身高X0.542（cm）标准腰围计算方法（±5%为正常范围）男性：身高（cm）÷2-11（cm）；女性：身高（cm）÷2-14（cm）人种腰围臀围欧美人正常男性≤94cm女性≤80cm（腰臀比）（0.85-0.95）（0.67～0.80）中国人正常男性≤85cm女性≤80cm（腰臀比）（0.88）（0.72）1体脂测定利用专门的多频生物电阻抗和核磁成像技术可准确的测量TBF%(体脂占总体重百分比)意义：TBF%＞WHR＞BMI肥胖导致的生理病理改变及伴随疾患PART02肥胖患者通常伴随着一系列的机体生理变化,在其手术麻醉的过程中也有着和常人不同的指标以及一些注意事项.对于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重视,加强术前评估和术中监测。2脂肪组织的生理/病理脂肪组织是机体储存能量的主要场所，同时还是一个活跃的内分泌器官。01已有的研究发现脂肪组织分泌一系列激素和细胞因子，参与营养平衡、血糖稳态、免疫/炎症反应、血压控制、发育和生殖功能等重要生理功能。02与2型糖尿病、肥胖、心血管疾病、免疫反应等疾病和病理过程有密切的关系。032代谢改变及疾病2型糖尿病/脂肪肝/痛风/高血脂01代谢综合症（metabolicsyndrom，MS）是一组以2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病为临床特征的综合症。腹型肥胖/慢性炎症/胰岛抵抗在发病中起了重要作用。1988年Reaven提出“胰岛素抵抗综合征”，1999年WHO正式定义,2002年获得国际疾病编码（ICD-9-277.7）。022代谢改变及疾病中华医学会糖尿病学分会（CDS，2004）基础上修订建议MS的诊断标准：具备以下5项中3项或3项以上者：腹部肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm；血脂异常：空腹TG≧1.7mmol/L；空腹血HDLC<1.04mmol/L；高血压：收缩压/舒张压≧130/85mmHg及（或）已确诊高血压者；高血糖：空腹血糖FPG≧6.1mmol/L，及（或）2hPG≧7.8mmol/L及（或）已确诊为糖尿病史。患病率：中老年人口的20%-40%。北方居民23.3%，南方11.5%；城市居民23.5%，农村14.7%居民。2呼吸系统改变肥胖低通气综合症（ObesityhypoventilationsyndromeOHS）肥胖致慢性肺泡低通气，低氧血症，高碳酸血症，日间嗜睡，继发红细胞增多症，肺动脉高压，右心功能衰竭等。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）目前国际上多数学者认为OSAHS的定义是：睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸暂停加低通气5次以上，即睡眠呼吸紊乱指数（respiratorydisturbanceindeX,RDI）>5，或每晚7h呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上者。口咽腔狭窄---插管困难CC（闭合容积）下降---小气道闭塞、部分肺不张，V/Q失调，导致低O2血症胸廓/肺顺应性下降---肺活量下降，IC（深吸气量）下降，ERV（补呼气量）下降，FRC下降，肺储备功能下降。2心血管系统的改变 高血压/冠心病/肥胖相关性心肌病对循环的影响是血容量及心输出量均与体重成比便增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1L/min）。心脏前、后负荷增加，心脏作功增加，早期即可出现高血压病，左心劳损。肺内血容量增加可致肺动脉高压。脂代谢异常／高血压易致冠心病。2肥胖导致的生理病理改变及伴随疾患01精神神经系统：抑郁症/脑溢血/脑血栓消化系统:胃食管反流/胆囊结石/脂肪肝02骨关节病03癌症/不育症/皮肤病04减肥药物的并发症052药代动力学(PK)和药效动力学(PD)改变1.TBW↑TBW↑相应LBW↑，LBW/TBW↓ Vd(表观分布容积)和Vp(外周室分布容积)↑↑↑。3.MO患者的伴随疾患副作用↑治疗窗变窄。2.LBW↑总血量↑（血容量/kg体重↓）；心输出量↑（每kg组织血供↓）。TBW总体重IBW标准体重LBW瘦体重CW修正体重BSA体表面积5.给药标准混乱，标准计算不统一4.相关研究少，给药缺乏依据药品说明书都是基于TBW给药；TCI模型是基于正常体重的研究。2常用的给药标准TBW（kg）IBW（kg）IBM(男)＝H（cm）－100；IBM(女)＝H（cm）－105（H身高cm）LBW（kg）James,公式LBW（男）＝1.1（TBW）－128（TBW/H）2LBW（女）＝1.07（TBW）－148（TBW/H）2CW（kg）＝IBW＋（TBW－IBW）×40% 9270×TBWLBW（男）＝------------------------- 6680＋216×BMI9270×TBW；LBW（女）＝-------------------------8780＋244×BMIJanmahasatian,公式2小结用药过量TBW总体重用药不足IBW标准体重无法反映脂肪量（外周室分布容积）和LBM，即无法与PK和PD直接关联。使用缺乏普遍性。BSA体表面积LBW瘦体重： （由于LBW与血容量/心输出量正相关，肥厚型心肌病除外） 理论上讲除非去极化肌松药外，LBW是绝大多数麻醉药的理想给药标准。遗憾的是无法准确测量LBW： 常用的James,公式适用于正常人群，随着TBW的过大而变小甚至为负值， 而Janmahasatian,过于繁琐，病理性肥胖宜使用CW修正体重。病理性肥胖给药经验公式﹦IBW×120%，随着TBW的过大而偏小。并且药品说明书也未给出按LBM的给药剂量。2MO常用麻醉给药研究结果文献调研1.镇静催眠药硫喷妥钠诱导按LBW给药；诱导按LBW给药；维持以TBW为基础（长时间手术）。右美托咪定MO患者PK/PD参数尚未确定。异丙酚尚未有MO专用的TCI模型；依托咪脂诱导按LBW给药；2.阿片类药以LBW为给药基础；芬太尼/瑞芬太尼/舒芬太尼琥珀胆碱/顺式阿曲库胺按TBW给药；泮库溴铵/维库溴胺/罗库溴胺按IBW给药；3.肌松剂2药代动力学改变地氟醚是理想的药物；0.6MAC对于2—4小时的手术,BMI对各药的苏醒影响不大，冗长手术，吸入麻醉药易在脂肪组织蓄积，导致药物排出缓慢，苏醒延迟。2小结MO的给药原则：我们最关注的仍是给药目标和药物不良反应；同时考虑手术时间因素；综合各MO患者的前述特点制定个体化的给药方案。理论上讲除非去极化肌松药外（按IBW上限给药），LBW是绝大多数麻醉药的理想给药标准（包括阿片类和麻醉诱导剂）。诱导时分次给药，延长诱导时间，逐渐加深麻醉，减少不良反应。冗长手术全麻建议采用静脉－吸入－静脉的静吸复合麻醉（三明治麻醉）。要做到眼前无靶，心中有的。肥胖病人的麻醉前准备PART03肥胖患者通常伴随着一系列的机体生理变化,在其手术麻醉的过程中也有着和常人不同的指标以及一些注意事项.对于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重视,加强术前评估和术中监测。3病人手术前准备01外科/麻醉科/内分泌科/营养科/心内科/呼吸科/消化科/ICU等组成进行会诊；02鉴别原发肥胖或继发肥胖；03判定肥胖程度和伴随相关疾病；04相关疾病的内科治疗，营养指导，心理辅导。05外科准备3麻醉科术前准备手术种类（减肥手术或其它）和手术风险肺功能评估（坐位/仰卧位血气、肺功能）凝血和血栓风险评估。对于特殊体位的耐受力评估。输液通道的建立，插管困难程度评估。详细了解病史（家族史/治疗用药史/手术史等）心脏功能评估（动态心电、心B超、冠状动脉供血情况）水、电/酸碱平衡的评估。肝/肾/脑状况进行全面评估。麻醉预案制定。肥胖病人的麻醉及术后管理PART04肥胖患者通常伴随着一系列的机体生理变化,在其手术麻醉的过程中也有着和常人不同的指标以及一些注意事项.对于肥胖患者的麻醉管理一定要提高重视,加强术前评估和术中监测。4肥胖病人的麻醉麻醉选择原则：体表/四肢/下腹部手术，宜选用局麻/神经阻滞/椎管内麻醉。单纯全麻宜选用静吸复合麻醉，特别肥胖者宜直接选用气管插管。神经阻滞或椎管内麻醉+气管插管浅全麻也是很好的选择。术前用药：抗胆碱能药物和质子泵抑制剂（奥美拉唑/泮拖拉唑）常规应用。H2受体阻滞剂已很少用。阿片类和镇静剂尽量不用，必须用可少量用短效苯二氮卓类药物。给药途径：静脉、口服为主。4肥胖病人的麻醉局麻/神经阻滞神经阻滞困难可借助B超和神经刺激仪；用药按标准体重。肥胖病人的椎管内麻醉推荐使用腰硬联合麻醉容易穿刺成功；可少量分次给药；便于术后镇痛,特别适用手术时间长的麻醉。肥胖病人的腰麻平面高度难以预见，推荐使用标准体重（结合身高）用量的70%-80%，不够硬膜外补。慎用辅助用药，使用喉罩前要评估。不能满足手术要求的，加气管插管浅全麻。穿刺困难可借助B超探察。4肥胖病人的全身麻醉气管插管充分的评估，选择适当的插管方式。经纤支镜或清醒慢诱导插管是有些患者的最佳选择。充分的给氧去氮（肥胖者氧储备低）。巧用喉罩和慎用喉罩。用药见前述慎拔管，防低氧血症；吸痰要彻底，间断膨肺，防肺不张。勤活动防褥疮和深静脉血栓。术后宜联合镇痛。手术时间长，创伤大的手术最好在术后恢复室或ICU过