肺动脉高压与肺源性心脏病

定义肺动脉高压〔pulmonaryhypertension，PH〕是一常见的临床病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，引起一系列临床表现，PH常呈进行性开展。11整理课件诊断标准海平面，静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压〔mPAP〕>25mmHg，或者运动状态下mPAP>30mmHg.毛细血管压〔PCWP〕或左心室舒张末压<15mmHg22整理课件PH严重程度平均肺动脉压〔mPAP〕轻度：26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：>45mmHg33整理课件分类原发性PH：特发性肺动脉高压继发性PH44整理课件继发性PH动脉性肺动脉高压静脉性肺动脉高压低氧血症相关性肺动脉高压慢性血栓或〔和〕栓塞性肺动脉高压其他原因：结节病、淋巴管肌瘤病、肺血管受压55整理课件肺源性心脏病(corpulmonale)昆明医科大学第二附属医院呼吸内科柴燕玲6整理课件

主要是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩大或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以慢性肺源性心脏病多见。

概述肺源性心脏病〔corpulmonale，简称肺心病〕7整理课件慢性肺源性心脏病流行病学:发病情况:多发病，患病率0.48%，40岁以上。寒冷、高原、农村地区、吸烟患病率高。8整理课件病因一、支气管、肺疾病慢支并发阻塞性肺气肿最常见。哮喘、结核、支扩、尘肺、间质纤维化、结缔组织病。二、严重胸廓畸形结核、强直性脊柱炎、胸膜增厚、手术等。三、肺血管疾病肺动脉高压、肺细小动脉栓塞、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病、血栓形成等。四、其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、SAHS等均可产生低氧血症，发展成肺心病。9整理课件发病机制一、肺动脉高压〔一〕肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。〔二〕肺血管阻力增加的解剖学因素①COPD及支气管周围炎,累及邻近肺小动脉,引起血管炎,管壁增厚、管腔狭窄闭塞,使肺血管阻力增加;②随肺气肿的加重,肺泡内压增高,压迫肺泡毛细血管,造成毛细血管管壁狭窄或闭塞。肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损,损毁超过70%时肺循环阻力增大;③肺血管重塑;血栓形成。10整理课件二、心脏病变和心力衰竭右肺动脉压持续升高→右心失代偿→右心排出量下降→右心室收缩末期残留血量增加→舒张末压增高→右心室扩大、右心室功能衰竭11整理课件三、其他重要器官的损害多器官的功能损害脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统12整理课件临床表现一、肺、心功能代偿期病症:咳嗽、咳痰、气促、心悸、乏力。体征:发绀和肺气肿征。偶有干、湿鸣音,心音遥远,P2>A2,三尖瓣区出现收缩期杂音,剑突下心脏搏动,颈静脉怒张,肝界下移。13整理课件二、肺、心功能失代偿期〔一〕呼吸衰竭:PaO2<8Kpa(60mmHg)和〔或〕PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。1.病症:呼吸困难加重,但白天嗜睡,神志恍惚,谵妄等肺性脑病的表现。2.体征:发绀,球结膜充血水肿。〔二〕右心衰竭1.病症：气促明显,心悸,食欲不振,腹胀等。2.体征:发绀,颈静脉怒张，心律失常,肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿。少数患者出现肺水肿、全心衰。14整理课件实验室及其他检查一、X线检查：原发病、感染、肺动脉高压、心室大征象。二、心电图检查:右房大、右室大表现。三、超声心动图检查四、动脉血气分析五、血液检查六、其他15整理课件16整理课件X线检查肺、胸根底疾病及急性肺部感染的特征。肺动脉高压征右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07。肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根〞征。右心室增大征。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。17整理课件心电图检查18整理课件心电图检查右心室肥大的改变」电轴右偏额面平均电轴≥+90°重度顺钟向转位RV1十SV5≥1.O5mV肺型P波右束支传导阻滞低电压图形在V1、V2甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波。19整理课件超声心动图检查右心室流出道内径(≥3Omm)右心室内径(≥2Omm)右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值(＜2)右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大20整理课件血气分析低氧血症高碳酸血症PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg，表示有呼吸衰竭。21整理课件血液检查红细胞及血红蛋白可升高全血粘度及血浆粘度可增加红细胞电泳时间延长合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加局部患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化22整理课件其他肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病患者有意义。痰细菌学检查对急性加重慢性肺心病可以指导抗生素的选用。23整理课件诊断与鉴别诊断：一、诊断慢性肺胸疾病肺动脉高压右心室肥大右心衰表现肺心病二、鉴别诊断〔一〕冠心病:病史、易患因素、体检、X线、心电图、超声心动图,心脏主要是左室肥大。心电图、X线胸片、超声心动图24整理课件〔二〕原发性心肌病:心脏普大型,心电图,超声心动图。〔三〕风湿性心脏病〔见下表〕25整理课件治疗：一、急性加重期（一）控制呼吸道感染是关键。混合性感染，合理选用抗生素,防止真菌感染。（二）氧疗（三）控制心力衰竭1．利尿剂:本卷须知。用法：双克，25mg，Qd\Bid\Tid；螺内酯40mg，Qd或Bid。26整理课件2．正性肌力药:本卷须知。应用指征：①感染已被控制，呼吸功能已改善，用利尿剂后有反复水肿的心衰患者；②以右心衰为主要表现而无明显感染的患者；③合并急性左心衰。用法：速短效、小剂量，毒K0.125-0.25mg或西地兰0.2-0.4mg参加10%GS20ml缓静注。

3．血管扩张剂的应用

27整理课件（四）控制心律失常（六）加强护理工作（五）抗凝治疗一般病因治疗多可消失。应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。28整理课件二、缓解期（一）呼吸锻炼腹式呼吸、缩唇呼吸。（二）增强免疫力转移因子、胸腺素、干扰素、丙种球蛋白。（三）家庭长期氧疗29整理课件并发症：一、肺性脑病

首要死因二、酸碱失衡和电解质紊乱

多种不同类型三、心律失常四、休克

不多见

中毒性休克、心源性休克、失血性休克。五、消化道出血六、其他

深静脉血栓形成、肾衰、DIC等。30整理课件预后：预防：参考题：试述慢性肺源性心脏病的诊断要点？31整理课件病例分析患者，男，74岁，因“反复咳嗽、咳痰12年，气促伴双下肢水肿5年，加重2周〞入院。12年前患者受凉后出现咳嗽，咳痰，无喘息，发热，经治疗后缓解，但以后每年冬季和受凉后以上病症复发，5年前出现活动后气促伴双下肢水肿，2周前受凉后出现咳嗽，咳黄脓痰，发热,喘息，呼吸困难，双下肢水肿，收住入院。既往有30年吸烟史，每天20支。查体：T38.6度，P112次/分，R24次/分，