胃镜引导下放置鼻空肠营养管的临床应用

胃镜引导下放置鼻空肠营养管的临床应用

普通胃管和鼻饲通常导致胃食管反流或患者呕吐引起的胃管辞职。对于严重昏迷的患者，通过传统方法插入鼻咽管通常是困难的。2009年2月—2011年3月,笔者对54例患者采用经胃镜放置鼻空肠营养管建立肠道营养取得了满意的效果,现报道如下。1临床数据1.1基础疾病年龄分布本组54例患者中男30例,女24例;年龄35~82岁,平均62.4岁。基础疾病为重症胰腺炎9例,胃癌晚期胃大部切除术后15例,脑血管意外12例,脑外伤18例;其中昏迷18例,气管切开、气管插管21例。1.2鼻肠管内固定术采用Fujinon99型电子胃镜及其配套异物钳,空肠营养管采用长145cm、外径0.33cm的鼻肠管。操作均在患者病床边进行。清醒患者取左侧卧位,昏迷患者取仰卧位,头尽量偏向左侧。除内镜医师及内镜护士各1名外,尚需经管医师1名及护士2~3名,负责观察患者生命体征及病情变化时进行应急处理。置管方法:在营养管头端先系上一根长约2.0cm黑色丝线,将营养管润滑后从鼻孔插入,约进入25cm,进胃镜,胃镜进入会自动将其带至胃腔,观察食管胃十二肠有无病变及梗阻,在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端丝线,轻柔操作推送胃镜带鼻肠管至十二指肠水平部,此时助手固定鼻肠管,异物钳钳夹鼻肠管保持原位,后退胃镜至胃腔,松开异物钳,后退异物钳至胃腔,第2次及以后推送鼻肠管时,异物钳钳夹胃腔内鼻肠管管身,同前推送胃镜送鼻肠管至十二指肠降部并后退胃镜及异物钳,通常3~4次就可将其送至Treitz韧带以下20~30cm,此时助手固定鼻肠管,边吸气边后退胃镜,退出胃镜后,导管内注入润滑剂后抽出鼻肠管导丝。对毕Ⅱ氏切口仔细辨别输入襻、输出襻;将胃镜缓慢插入输出襻观察肠壁退入胃腔,将活检钳沿活检孔送至胃腔夹住鼻空肠营养管的头端然后送入输出瓣或空肠放置于30cm以下后松开活检钳退胃镜至胃腔,调整并确定位置合适后即可拔除鼻空肠营养管内置导丝,胃镜退出,接管进行鼻饲。1.3滴注速度(1)营养液:放置鼻空肠营养管当日即可经管滴注生理盐水,以适应肠道及促进肠道功能恢复,第2天可使用肠内营养混悬液滴注,滴注速度由慢(50~60mL/h)到快(120~140mL/h),匀速滴注,并逐渐过渡到每日所需的能量,相应减少肠外营养(PN)支持的量,直至停用,后期可加用牛奶、米汤、果汁、菜汤等食物。(2)药物治疗:根据患者的病情,可选用恰当的抑酸药物、黏膜保护剂进行局部用药,药物用温开水溶开,摇匀后迅速冲灌,冲灌后可用清水冲洗管道,防止管道堵塞。1.4观察项目2结果2.1设置深度2.2置管保留时间48例放置获成功,未发生任何并发症。置管时间5~50min,平均12.3min。置管保留时间3~35d。置管后均无呛咳、呕吐、食物反流。2.3体重体量2.4胃镜检查3私家车置管要注意使用的注意事项有效深入置管于空肠并尽量缩短操作时间、减少患者痛苦能促使该项技术广泛地应用于临床,服务于以上有相关适应证的患者。经胃镜引导置管能始终在可视情况下进行,避免了盲目性。既往对于长期禁食患者常采用肠外营养,但是,长期禁食可引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌变化增加感染,而空肠营养管既能支持全身营养又能保护黏膜屏障,促进肠道功能恢复。本法价格便宜,只要消化道功能存在,应提倡早期经肠道营养支持。晚期胃癌或因各种原因行胃大部分切除术后可致胃腔容积减少、胃蠕动减弱或消失、幽门或输出襻不完全梗阻,使患者进食明显减少或不能进食,有效的肠内营养能补给能量,减少静脉营养成本,延长患者生存时间。尤其是危重患者,胃肠道黏膜屏障的完整性对降低患者的感染率发挥着重要的作用,肠内营养的治疗作用已经得到比较一致的认同。为提高置管成功率需要注意以下几点:(1)鼻肠管的选择很重要,不宜选择太软的鼻肠管,否则对昏迷患者或咽喉部麻痹患者在通过咽喉部时易出现插入困难,也容易在进入十二指肠后出现打圈现象。(2)对气管切开患者进咽喉时可能有阻力,此时可适当抽出气管插管球囊的气体,以便于胃镜进入。(3)每次后退胃镜时,助手要固定鼻肠管,否则鼻肠管很容易脱出。(4)钳夹胃腔内鼻肠管时,胃镜位置应与鼻肠管垂直,便于异物钳钳夹胃腔内鼻肠管,钳夹鼻肠管后,应后退异物钳使其靠近胃镜头端便于胃镜推送。(5)在第二次及以后推送鼻肠管时,异物钳钳夹不再是鼻肠管头端,而是胃腔内鼻肠管管身,操作应轻柔缓慢,稍遇阻力,说明前方可能出现打圈现象,操作者应后退胃镜,调整后再进镜,因为鼻肠管头端柔软润滑,肠黏膜光滑,推送鼻肠管,其头端会自然随之向下滑入小肠,操作轻柔不损伤肠黏膜。如果推送鼻肠管出现弯曲、折回、打圈,此时可后退鼻肠管使其重新在十二指肠降部变直,再重新调整送入。(6)遇患者肠道直,退镜易脱出,退胃镜时在十二指肠降部或小肠钳夹鼻肠管后,抽出约20cm鼻肠管导丝,退胃镜至胃腔内,钳夹胃腔内鼻肠管,保持异物钳钳夹固定位置,缓慢退出胃镜。(7)退出胃镜拔出导丝前,可先在管腔內注入热石蜡油或硅油,动作轻柔缓慢的拔出,否则易在拔导丝时把鼻肠管带出肠腔。本组有3例后退胃镜时鼻肠管脱出,其中2例为肠道直,1例为毕Ⅱ式手术。传统的经胃镜置管法往往在胃镜直视下用异物钳夹持营养管的头端,并送入幽门,但由于营养管头端较粗,内镜钳夹困难费时且极易滑脱。本组采用在营养管头端先系上一根长约2.0cm丝线,然后用异物钳钳夹丝线,随着胃镜一起进入十二指肠水平部,本方法固定营养管效果好,对设备要求不高,甚至可用活检钳代替异物钳,较适于基层医院,且操作方便。总之,胃镜下小肠置管术具有简单快捷、置管时间短、费用低、成功率高的特点,并具有无创伤、并发症少等优点,为肠内营养提供了新方法,值得推广。每周定期复查血常