2023年医院感染管理考核标准

XXX医院2023年医院感染科管理制度文件编制编制日期年03月10日文件接收部门□总经理□管代□行政部□品质部□物流部□财务部□业务部□文件审核审核日期2005年03月06日文件批准批准日期2005年03月10日文件编号受控状态接收人员发布日期2023年01月13日☑受控□非受控发放编号医院感染管理考核标准第一节临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训记录考核扣1分手卫生4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。10一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分。5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。5、一项不符合要求扣0.5分。病房管理6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。206、一项不符合要求扣0.5分7、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用84消毒液倒在污染地面30min，后再用拖布托净，然后用84消毒液浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。7、一项不符合要求扣0.5分体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min，干燥保存备用。8、一项不符合要求扣0.5分9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。9、一项不符合要求扣0.5分10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。10、一项不符合要求扣0.5分11、病人出院（传染病患者）、转科或死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。11、登记记录不规范扣0.5分治疗室换药室管理12、紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。2512、登记记录不规范扣0.5分13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用1000mg/L有效氯消毒液处理。13、一项不符合要求扣0.5分14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。14、不符合灭菌要求、有过期或破损现象扣1分15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。15、一项不符合要求扣0.5分16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种消毒液（酒精、碘伏）采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。16、一项不符合要求扣1分特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风）处置规范（就地严格隔离后进行严格终末消毒，不入换药室）。诊疗器械应先消毒，后清洗，再灭菌。(复用器械就地采用含氯消毒剂1000-2000mg/L浸泡半小时，然后按规定清洗，灭菌。）17、处置不规范各扣1分18、每季度进行各种微生物监测（包括空气、物表、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标。18、无监测、无记录、监测结果未达标各扣1分19、每日进行使用消毒液浓度监测。19、无监测登记扣0.5分抗菌药物使用20、治疗用药前正确采集标本进行细菌培养。520、一项不符合要求扣1分围手术期用药方法正确。（开始用药时间、选用药物、术后停药时间），住院患者抗生素使用率＜60%。21、抗菌药物使用不规范扣1分感染病例监测22、发现医院感染病例应24h内上报。1022、上报时限超24h或漏报各扣1分23、医院感染爆发或疑似感染爆发，应立即上报感染管理科，并及时组织调查和采取防控措施。23、不及时上报扣1分24、科室医院感染发病率＜10%。24、不符合要求扣0.5分25、无菌手术切口感染率≤1.5%。25、不符合要求扣0.5分传染病管理26、发现传染病时主管医生24h内及时上报并登记。526、上报时限超24h或漏报各扣1分27、法定传染病病例及时转诊，结核病归口管理项目达标。27、不及时转诊扣1分多重耐药菌管理28、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。1028、不及时上报扣1分29、对多重耐药菌感染病人及时隔离（单间、床边）按规定执行。病人床头上挂蓝色隔离标识。29、一项不符合要求扣1分30、严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。30、一项不符合要求扣0.5分医疗废物管理31、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。1031、发现一次分类不清扣0.5分32、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。32、发现一次放置错误扣0.5分33、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置；与接收医疗废物人员双签字。33、一项不符合要求各扣0.5分第二节产房医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。2、无会议记录、自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣1分人员环境管理4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。204、一人次不符合要求扣0.5分5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。5、一人次不符合要求扣0.5分6、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防护制度，做好个人防护。6、未及时处理、报告各扣1分一项不符合扣1分7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣0.5分8、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。8、不符合要求扣0.5分手卫生9、查看操作时的手卫生执行情况。10一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分10、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。10、一项不符合要求扣0.5分消毒灭菌11、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒，并有记录。6011、一次未执行消毒扣0.5分每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。12、记录不规范或漏登扣0.5分13、助产器械及物品必须一用一灭菌。13、一件物品不符合要求扣0.5分14、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外三项标识粘贴于产程记录单背面。14、一项不符合要求扣0.5分15、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。15、一项不符合要求扣0.5分16、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。16、一项不符合要求扣0.5分17、每季进行微生物监测（包括空气、物表、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标。17、未监测、无记录监测结果未达标各扣1分18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。18、不符合要求扣0.5分19、无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂)、无菌包内有指示卡。19、发现一件过期物品扣1分20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）20、一件存放不符合要求扣0.5分21、接产完毕进行终末消毒；传染病患者采取隔离分娩，接产完毕进行彻底终末消毒。21、一次未终末消毒扣0.5分22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。22、不符合要求扣0.5分医疗废物管理23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。523、发现一次分类不清扣0.5分24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。24、发现一次放置错误扣0.5分25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。25、一项不符合要求各扣0.5分第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训和考核记录扣1分人员环境管理4、消毒人员熟练掌握各类物品灭菌方法、保证灭菌物品合格率100%。204、一人掌握不全0.5分5、清洗、包装、消毒、收发及质检分工明确、职责清楚。5、一人次不符合要求扣0.5分6、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防护制度，做好个人防护。未及时处理、报告各扣1分一项不符合扣1分7、护理人员知晓供应室清洁区分开流程规定与履职要求。7、一人回答不全扣0.5分8、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。8、一项不符合要求扣0.5分手卫生9、查看操作时的手卫生执行情况。10一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分10、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。10、一项不符合要求扣0.5分清洗消毒灭菌效果监测无菌物品存放区、缓冲间每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。6511、记录不规范或漏登扣0.5分12、严格执行清洗消毒器、灭菌器等操作规程，每锅温度、压力、时间及效果应有记录，每日消毒锅灭菌前进行B-D测试，每包化学监测，灭菌器的生物监测每周一次，灭菌植入物应每批次进行生物监测。12、未检测、无记录、监测结果未达标扣0.5分13、各种灭菌包、物品齐全，器械完好，注明包内器械物品名称、有责任者签名，每个灭菌包内放化学指示卡，包外贴指示带注明灭菌日期和失效期，灭菌合格率100%。13、一项不符合要求扣1分14、每季度进行物体表面、空气细菌监测，手采样细菌培养。14、未检测、无记录、监测结果未达标扣1分15、外来器械统一清洗、消毒、灭菌。15、一项不符合要求扣0.5分16、特殊传染病（朊毒体、气性坏疽）或可疑传染病患者所用的物品按要求预处理后再按规定进行清洗、消毒、灭菌。16、一项不符合要求扣0.5分17、监测不合格时有追溯记录和处理结果及改进措施。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。17、一项不符合要求扣0.5分第四节检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣1分人员环境管理4、布局合理流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开。204、不符合要求扣0.5分。5、进行操作时必须戴一次性口罩、帽子。5、一人次不符合要求扣0.5分。6、有生物安全防护意识，工作人员接触病人血液必须戴手套，脱手套后要按六步洗手法。6、一人次未执行扣0.5分7、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防护制度，做好个人防护。未及时处理、报告各扣1分一项不符合扣1分8、保持室内环境卫生，采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。8、一项不符合要求扣0.5分。手卫生9、查看操作时的手卫生执行情况。10一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分10、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。10、一项不符合要求扣0.5分消毒灭菌微生物室每日紫外线消毒两次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。4011、记录不规范或漏登扣0.5分12、每季进行各种微生物检测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手）有记录，监测报告单齐全，监测效果达标。12、无监测、无记录，监测效果未达标各扣1分13、严格进行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一管一带一巾；对每位病人操作前应手消毒。13、不按要求规范操作扣0.5分14、每天保持对操作台、物体表面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭一次；地面若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。14、清洁消毒记录不规范扣0.5分15、无菌物品物品及容器有开启日期、时间、签名，开启后24小时内使用。15、不符合要求扣1分感染监测16、每季度及时汇总、上报微生物监测记录。1016、不符合要求扣0.5分17、正确上报出现特殊微生物感染病例监测。17、不及时上报扣0.5分18、及时正确上报感染爆发、流行事件。18、不及时上报扣1分医疗废物管理19、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。1519、发现一次分类不清扣0.5分20、检验后的废弃标本正确处置后妥善管理，每日及时处置。20、处置不规范扣0.5分21、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。21、发现一次放置错误扣0.5分22、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置；与接收医疗废物人员双签字。22、一项不符合要求各扣0.5分第六节消化内镜室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣1分人员环境管理4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。104、一人次不符合要求扣0.5分5、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防护制度，做好个人防护。5、未及时处理、报告各扣1分一项不符合扣1分6、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。6、一项不符合要求扣0.5分手卫生7、查看操作时的手卫生执行情况。10一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。8、一项不符合要求扣0.5分相关要求9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。209、一项不符合要求扣0.5分10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。10、一项不符合要求扣0.5分11、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。11、一项不符合要求扣0.5分12、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。12、一项不符合要求扣0.5分13、每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名。13、一项不符合要求扣0.5分14、不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。14、一项不符合要求扣0.5分清洗15、水洗：流动水彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身、附件，纱布应采用一次性的方式，清洗刷应当一用一消毒。1515、一项不符合要求扣0.5分16、酶洗：严格遵守酶洗的时间、浓度、比例。酶洗液应当每清洗一条内镜后更换16、一项不符合要求扣0.5分17、清洗：酶洗后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，去除管道内的酶洗液及松脱的污物。17、一项不符合要求扣0.5分消毒与灭菌18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。3018、一项不符合要求扣1分19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。19、一项不符合要求扣1分20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。20、一项不符合要求扣0.5分21、储存专柜定期清洁消毒。21、一项不符合要求扣0.5分22、每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。22、一项不符合要求扣0.5分23、传染病如艾滋病、乙肝、丙肝等尽可能使用专用内镜。23、一项不符合要求扣0.5分24、消毒剂浓度每日监测并做记录。24、一项不符合要求扣0.5分25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录25、未检测、无记录、监测结果未达标各扣0.5分26、诊疗室每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。26、记录不规范或漏登扣0.5分医疗废物管理27、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。1027、发现一次分类不清扣0.5分28、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。28、发现一次放置错误扣0.5分29、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。29、一项不符合要求各扣0.5分第七节手术室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣1分人员环境管理4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。204、一人次不符合要求扣0.5分5、严格着装管理，进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。5、一人次不符合要求扣0.5分6、发生职业暴露时及时处理、报告。严格执行职业防护制度，做好个人防护。6、未及时处理、报告各扣1分一项不符合扣17、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣0.5分手卫生8、查看操作时的手卫生执行情况。（外科洗手法）10一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。9、一项不符合要求扣0.5分消毒灭菌10、接送病人平车应用交换车并保持清洁，定期消毒，平车上铺防水防渗单，一人一换。6010、一次未执行消毒扣0.5分11、每日对手术室各类物体表面、地面用有效含氯消毒剂擦拭，有记录。11、一项不符合要求扣0.5分12、可复用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器、手刷等须一人一用一消毒一灭菌。12、一件物品不符合要求扣0.5分13、无菌手术、污染手术要分类进行，如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术，连台手术之间清洁消毒手术室，并有记录。13、一项不符合要求扣1分14、实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理；每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。14、一项不符合要求扣1分15、每月进行各种微生物监测（包括空气、物表、高压锅、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标。15、未监测、无记录，监测结果未达标各扣1分16、做好层流手术室净化空调机组的检测、清洁和保养工作，并做好记录。16、不符合要求扣0.5分17、洁净手术部的一切清洁工作必须采用湿式打扫，在净化空调系统运行中进行。使用的清洁工具不宜使用掉纤维织物的材料制作；为防止交叉感染，不同净化级别的手术间应有各自专用的清扫工具，使用后消毒液浸泡消毒，悬挂晾干。17、一项未及时清洗消毒扣0.5分未干燥保存扣0.5分18、有外来器械管理制度，并重新进行消毒灭菌有使用登记记录。18、不符合要求扣0.5分19、无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂）、无菌包内有指示卡。19、发现一件过期物品扣1分20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层。）20、一件存放不符合要求扣0.5分21、手术完毕进行终末消毒；传染病患者手术完毕，进行彻底终末消毒，并有记录。21、一次未进行终末消毒扣0.5分22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。每日手术结束后，须对引流瓶用含氯消毒液1000mg/L浸泡30分钟。22、不符合要求扣0.5分医疗废物管理23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。523、发现一次分类不清扣0.5分24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。24、发现一次放置错误扣0.5分25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。25、一项不符合要求各扣0.5分第十一节ICU感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1、健全院感文档。51、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、月自查记录。2、无会议记录和自查记录各扣1分3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3、无培训记录考核扣1分手卫生严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。10一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分。5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。5、一项不符合要求扣0.5分。病人管理应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。156、一项不符合要求扣0.5分对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离单间有醒目的标识。如房间不足可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，固定人员。7、一项不符合要求扣0.5分每病床配一瓶使用速干手消剂、听诊器等物品。8、一项不符合要求扣0.5分9、如无禁忌证，应将床头抬高30°；重视病人口腔护理。9、一项不符合要求扣1分访客管理10、减少不必要的访客探视，人员进入需穿戴清洁隔离衣、一次性口罩、鞋套，进出洗手，患有感染性疾病者不得进入。510、一项不符合要求扣0.5分物品管理11、呼吸机的外壳，按钮用500mg/L含氯消毒剂擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器消毒处理。1011、一项不符合要求扣0.5分12、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作台，应每天仔细用75％酒精消毒。12、登记记录不规范扣0.5分13、对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。13、一项不符合要求扣0.5分14、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。14、一项不符合要求扣1分15、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。15、处置不规范各扣1分环境管理16、空气：开窗换气每日2～3次，每次20～30min；紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。1016、登记记录不规范扣0.5分17、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。17、一项不符合要求扣0.5分18、地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少两次（500mg/L含氯消毒剂）。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次。18、一项不符合要求扣0.5分医疗操作流程管理19、留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤。每2d更换穿刺点无菌纱布专用贴膜，每天评估能否拔除导管。1019、一项不符合要求扣1分20、留置导尿：避免不必要的留置导尿，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口；保持尿道口清洁，大便失禁的病人需清洁加消毒；每天评估能否拔除导尿管。20、一项不符合要求扣1分21、气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证；优先考虑无创通气；吸痰时应严格执行无菌操作；呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可倾倒地面，不可流向病人气道；每日评估。21、一项不符合要求扣1分其他消毒隔离措施管理22、治疗车物品摆放有序，上层为清洁区下层为污染区。1022、不符合要求扣0.5分23、体温计清洁消毒到位；使用中消毒液浓度符合规定标准。23、不符合要求扣0.5分24、病人出院应对床单位进行终末消毒处理。24、不符合要求扣0.5分院感监测25、每月对空气、物表、手进行微生物监测对不合格分析整改。1025、无监测、无记录、监测结果未达标各扣1分26、医院感染病例监测、配合开展目标性监测并对监测中提出的问题进行分析整改。26、不及时上报扣1分27、医务人员有医院感染暴发预警意识，按规定时限上报医院感染病例；医生掌握前5位病原菌名称。27、一项不符合要求扣1分职业防护28、遵循安全注射要求，无违规操作。528、一项不符合要求扣0.5分29、全室防护用品配备齐全，并取用方便。29、发现配备不齐全扣0.5分医疗废物30、科医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全。530、发现一次分类不清扣0.5分重点项目31、针对上月重点追踪项目督导落实情况。531、追踪项目未落实扣2分第十二节急诊室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法组织管理1.健全院感文档。10分1.一项不健全扣1分2.科室医院感染管理小组每季度会议记录、月自查记录。2.无会议记录和自查记录各扣1分3.院感小组每季院感知识培训有记录及考核。3.无培训考核记录扣1分手卫生4.严格执行手卫生规范，按照手卫生规范洗手。10分4.一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分5.洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格5.一项不符合要求扣0.5分布局流程6.急诊科（室）应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。10分6.实地查看，一项不符合要求扣0.5分7.急诊观察室床间距应不小于1.2m。急诊观察室应按病房要求进行管理。7.实地查看，一项不符合要求扣0.5分8.实地查看，一项不符合要求扣0.5分无菌原则9.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期25分9.实地查看一项不合要求扣1分10.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配10.一项不符合要求扣0.5分11.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间11.一项不符合要求扣0.5分12.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时