经皮穿刺内镜下胃造瘘术的临床应用

经皮穿刺内镜下胃造瘘术的临床应用

以gasta美学为指导，将胃管插入内镜，达到胃营养和减压的目的。其操作简单易行,无需外科手术及全身麻醉,具有经济实惠、安全快捷、并发症少等优点。自1980年Gauderer和Ponsky首次报告以来,国内外已广泛应用于临床。在美国每年行20多万例PEG,而且美国胃肠协会已把它作为不能经口进食但需要长期供给营养的患者的首选方法[1~3]。1常规的感染方式经PEG肠内营养的最主要目的是对经口营养摄入不足的病人避免病人进一步的体重下降和给予正确的营养支持。此外,也可对胃肠梗阻的病人进行胃肠引流。恶性肿瘤梗阻时通过PEG引流可更有效的缓解症状,较鼻胃管引流更少出现不适和并发症。因此,凡各种原因造成的经口进食困难引起营养不良,而胃肠道功能正常,需要长期营养支持者,均适合行PEG,特别适用于下列情况。1.1各种神经系统疾病及全身性疾病所致的不能吞咽,伴有或不伴有吸入性呼吸道感染如脑干炎症、变性或肿瘤所致的咽麻痹,脑血管意外、外伤、肿瘤或脑部手术后意识不清,经口腔或鼻饲补充营养有困难者,食管穿孔、食管-气管瘘不能经口进食,各种疾病所致的吞咽困难,以及完全不能进食的神经性厌食及神经性呕吐病人。1.2长期输液,反复发生感染者1.3严重的胆外瘘需将胆汁引回胃肠道者Aschl等对93例行PEG的患者进行回顾性研究,认为PEG是一种具有低病死率和并发症的微创手术,其主要适用于以下几方面的疾病:神经系统疾病、恶性肿瘤、脑外伤以及其他的良性吞咽困难疾病。Brkic在对86例行PEG的病人进行为期5年的随访研究后认为,PEG也可作为一种外科手术的过渡方法,或者作为胃肠功能不全的一种长期胃肠减压或肠内营养的方法。Chandu对49例因头颈部肿瘤不能进食的患者进行了PEG前后的对比研究,结果显示,在恢复期第114天检测的体重和基础代谢指标,与术前相比平均增加2.9%,表明PEG可明显改善这类患者的营养状况。但是对于高龄、耐受力极差、原发病已十分严重的患者是否应行PEG,还需慎重考虑。2胃前壁与胃瘘2.1严重心肺疾病2.2精神失常不能合作者2.3完全性口咽和食管梗阻,内镜不能插入者如急性重症咽喉部疾患、各种原因引起的食管贲门狭窄如食管癌、食管狭窄,内镜不能插入者。2.4伴有难以纠正的血液凝固障碍2.5大量腹水病人,或其他原因导致胃前壁与腹壁不能贴近者2.6严重门脉高压造成腹壁静脉曲张因穿刺过程中可能导致大量出血2.7器官变异,或肝脏肿大,覆盖胃腔前壁,有碍于胃穿刺者2.8胃部疾病特别是胃前壁癌肿、活动性巨大溃疡等疾病有碍于此手术进行;此外伴有幽门梗阻,严重的胃食管反流及胃肠瘘不宜行此手术。2.9胃大部切除术后残胃位于肋弓之下,无法从上腹部经皮穿刺胃造瘘。3共患脑疾病目前应用最广泛的PEG方法是Gauderer于1980年创建的“拉出”法,是在以往“推入”或“引导”法的基础上改进而成。3.1术前准备与胃镜准备基本相同,术前须禁食8小时以上,使胃内保持排空状态,术前可给予一次剂量抗生素。3.2胃转体位检查,头左转左转患者取左侧卧位或仰卧位床头抬高30度左右头左转位,在内镜直视下循食管入口缓慢插入胃镜至胃腔,进行常规检查后,转体位为仰卧位头左转。3.3麻醉、血氧饱和度监护神志清醒患者,常规给予咽部利多卡因胶浆麻醉,置入牙垫。同时给予心率、血氧饱和度监护。必要时可静脉注射咪唑安定3~5mg和度冷丁镇静,使患者处于朦胧状态。3.4胃腔辅助扩张常规进镜至十二指肠降部,排除幽门及球部梗阻、穿刺部位肿瘤及溃疡等病变,退镜至胃体中部,经胃镜注入大量气体使胃腔充分张开,使胃壁和腹壁相贴紧密,此点非常重要,可避免损伤周边脏器。利用内镜在前腹壁的透光点(关闭室内灯观察),选择在左中上腹最明显透光点,即胃前壁与腹壁最贴近处(一般为左肋缘中点至脐连线的中上1/3交界处)作为造瘘位置,在此处用手指向下按压,胃镜直视下可见到手指在胃前壁的压迹,表明胃前壁与腹壁之间无其他脏器。3.5导丝的下入胃无菌操作,对上腹部作常规消毒、铺巾,在以上选定造瘘部位给予利多卡因局部麻醉,切开表皮约0.5cm,直视下将套管针垂直腹壁穿入胃内,取出针心,将导丝穿进套管针送入胃内,进针时要准确、迅速,一次进入,避免反复进针,造成胃壁损伤,同时胃镜操作者将鼠齿钳经胃镜活检通道插入胃内,将双股环行导线的一股导丝钳住,连同内镜一起退出口腔,导丝被引出口腔。3.6造瘘管可引胃将口腔中引出的导丝与造瘘管腹壁端环线连接后,牵拉腹壁段导丝直至将腹壁端导丝连同套管针自腹部向外拉出,造瘘管遂经口、食管引入胃内,直至膨大的蘑菇头贴紧胃内壁(推入法是将中空的造瘘管循导丝推入)。3.7造瘘管的消毒和输注再次进胃镜入胃观察,穿刺者拉住造瘘管并轻轻旋转造瘘管,使其贴紧胃壁,固定良好,将造瘘管周围腹壁用碘伏再次消毒,固定腹部造瘘管,在腹壁与造瘘管之间放置一块纱布,退出胃镜,保持胃腔内胃壁和腹壁挤压张力适当的情况下,剪去多余部分(一般造瘘管留取15cm左右),连接调节开关及输注接头,造瘘完毕。3.8术后食物护理术后一周内腹壁瘘口处应经常换药,保持瘘口清洁干燥,10天左右瘘口愈合后,可减少换药次数,将固定片直接与腹壁固定。日后的喂养中,必须保持瘘口干燥,清洁,还应随腹壁的厚度变化调整瘘口松紧,保持胃腔内胃壁和腹壁挤压张力适当及瘘管固定。压力过大可造成压迫性胃黏膜或皮肤受压、循环不良,导致坏死感染;压力过小造成瘘管脱落、胃内容物侵蚀窦道,或胃内端滑入窦道,造成瘘管堵塞。不喂养的时候可将造瘘管用胶布固定于腹部,不影响病人的活动及尊严,提高病人的生活质量。4减少肠腔内细菌、内毒素的位移肠内营养可改善肠上皮细胞的结构和功能,提高肠黏膜屏障和免疫功能,减少肠腔内细菌、内毒素的移位,从而阻断了全身网状内皮系统被激活而产生的全身损害性效应。因此,成功的造瘘是营养支持的第一步,而正确的肠内营养支持方法是减少并发症,促进病人进一步恢复的关键。4.1第4天喂饲液量控制对每例患者需要评估其自身条件、临床状况、诊断、预后。通常造瘘后第1~3天应给予半量喂饲,第4天开始应严格按照病人的能量需求及胃排空的情况确定,按病人的体重及病情计算每日总量,以喂饲后2小时抽取胃内残液量少于100ml,确定每次喂饲液量,一般为250ml左右,太少无法满足患者的能量需求,太多则增加反流及吸入性肺炎的发生率。4.2喂饲量及剂量控制给予喂饲者需洗手,注意卫生。可根据病人的需要持续性或分次集中喂养,间隔2~4小时左右。有条件者可采用可调节输注速度的喂养泵,每次喂养时及喂后30分钟需抬高床头以防止胃食管反流,喂饲前后用温水冲注造瘘管以保持通畅。喂饲速度不可太快,一次喂饲量过大、喂饲速度过快或平卧喂饲均易导致反流。4.3疾病特异性营养配方如经济状况允许,以用成品全胃肠营养制剂为佳,其营养全面,易于配置及计算用量。肠内营养制剂基本可以分为:多聚、单聚和特殊配方三种。多聚肠内营养配方包括未被水解的碳水化合物、蛋白以及甘油三酯;单聚配方的营养底物预先被水解,所以可以应用于消化功能受损者(如胰腺炎患者);疾病特异性营养配方针对某些特殊患者,如对肿瘤患者的免疫调节配方,其中含有精氨酸、谷氨酸、ω-3脂肪酸等。可根据病情需要选择(如能全素、能全力、安素、百朴素等)。如条件不允许,也可自行配置,还可根据病情需要经造瘘管喂饲可碾碎药物。5胃造瘘管预防使用药物PEG的并发症有胃造瘘管周围感染、造瘘口周围蜂窝织炎、气腹、损伤结肠或肝脏、坏死性筋膜炎、胃腹腔瘘、胃肠溃疡、造瘘管移位造成空肠穿孔、肉芽组织过长、腹壁窦道长期存在、造瘘管蘑菇头移入胃壁内致其堵塞、蘑菇头脱落造成小肠梗阻等。文献报道PEG的并发症发生率约为8%~30%,严重并发症约1%~4%,需外科手术的急性和严重的并发症如腹腔脏器穿孔、出血、腹膜炎发生率约0.5%。PEG近期最为常见的并发症是胃造瘘管周围感染,多因造瘘管的松紧不适造成,大部分不需要拔除造瘘管,经调整造瘘管加局部换药后及抗生素治疗,可很快控制并可继续PEG肠内营养。少数感染较重者,需加用局部或全身抗菌素。可根据瘘口分泌物细菌培养选择抗菌素。经上述方法均无法控制感染者,需拔除造瘘管。Ahmad对3组行PEG的患者进行了比较,3组病人分别于术前给予抗生素、术前早期预防性给予抗生素、及术前未给予抗生素,结果显示,3组病人PEG后感染率分别为3%、3%、18%,可见预防性用药或术前用药可明显减少造瘘管周围感染。此外,食管反流可引起吸入性肺炎,应积极给予抗感染治疗,同时采取以下措施:逐渐增加每次营养液的输入量,不可操之过急;抬高床头,加快胃排空,服用促胃肠动力药,或将造瘘管头端放入空肠,以减少反流。有2%~3%行PEG的患者会有胃肠瘘管形成的并发症。Patwardhan采用回顾性研究,对5年中343例行PEG患者进行分析,显示并发胃肠瘘的概率为3.5%(其中有12例并发胃肠瘘),且可发生在行PEG后1天到25个月。部分病人在胃造瘘术后几天内可出现气腹,一般不需特殊处理,若气体量明显增多,则作相应处理。还有研究提出,行PEG后气腹是一种相对常见的并发症,一般持续2~14天,如果没有腹膜炎或系统感染的症状和体征,并且和内脏穿孔进行鉴别后,这类患者并不需要特别的监护和处理。罕见严重并发症是造瘘管蘑菇头穿透胃壁或移入胃壁(BuriedBumperSyndrome),多由于固定造瘘管过紧所致,对其临床表现应予以早期发现并及时内镜处理或移除造瘘管,否则会导致胃肠出血、胃穿孔、腹膜炎、甚至死亡。对该并发症的处理有外科手术、经内镜和在X线指导下的PEG管内固定部移除,还可在体外通过原瘘管或邻近部位成功将之移除并置入新PEG。少见的并发症还包括由于造瘘管移位而造成腹壁坏死性筋膜炎,以及PEG后并发纵隔炎或腹直肌鞘血肿。6切除造瘘管随着病人病情恢复,口服进食与胃内喂饲可并行,如果经口进食可满足患者营养需求,可考虑拔除造瘘管。拔除造瘘管的方法根据所用的造瘘管决定,分为需再次胃镜下拔除与直接拔除两种。7胃造瘘术的优越性与传统的营养方法相比,PEG肠内营养是一种更为安全、高效、方便、经济,更符合生理、更人性化的一种肠内营养支持的方法。长期放置鼻胃管易引起鼻咽部及食管的不适感、糜烂、出血和狭窄,小口径鼻胃管虽可减少以上合并症,但很难达到满意的营养供给;而外科开腹手术胃造瘘术对病人创伤大、并发症多。PEG技术操作简单,无需特殊设备及技术要求,并发症少,创伤小,无需全麻,拔管简单,术后恢复快。与惯用的放置鼻胃管相比,可减少胃食管反流与食管炎的发生,减少吸入性肺炎