自体乳突皮质骨粉在中耳突围手术中的应用

自体乳突皮质骨粉在中耳突围手术中的应用

在乳突的开放根治术中，不同的科学家在处理外壁上的上鼓室、开放的鼓室和巨大的乳突腔方面有不同的方法。我科自2007年6月～2009年6月,在46例中耳乳突手术中应用自体乳突皮质骨粉填充上鼓室、封闭鼓窦入口、缩小乳突腔,取得了良好的干耳及听力提高效果,报道如下。1数据和方法1.1慢性同化麻黄、胆脂瘤发挥情况按2004年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会西安会议制定的中耳炎及其手术分类标准,本组病例中慢性化脓性中耳炎14例、胆脂瘤中耳炎32例,共46例46耳。男28例,女18例,16～57岁,平均41岁。其中行乳突根治术19例,行乳突病变切除+鼓室成型术27例(包括保留骨桥的乳突鼓室成型术11例,开放式乳突根治术+鼓室成型术16例)。1.2骨粉填充体的制备所有病例均在全麻下手术,取常规耳后切口,①留取自体乳突皮质骨粉:取大号切割钻磨削乳突皮质骨,磨削过程中注意保持术野适当的湿润,冲水太少不利于电钻切割,冲水太多易导致骨粉随水流吸走而流失,将收集到的骨粉置干纱块上吸干水分、揉捏成块备用;②进行乳突轮廓化,彻底清除中耳乳突炎性病灶和胆脂瘤;③自体乳突皮质骨粉的填充:清除病灶后,听骨链完好、冲水试验显示中上鼓室流水通畅者行保留低位骨桥的乳突鼓室成型术,用筋膜、骨粉、筋膜三层封闭鼓窦入口,颞肌筋膜内植法修补鼓膜,剩余骨粉填充乳突尖和乳突腔凹凸不平的蜂房;其他患者则断桥、磨低面神经嵴后以骨粉填充上鼓室、鼓窦及乳突腔,填充高度至与削低的外耳道后壁连成平滑的一片即可,行开放式乳突根治术+鼓室成型术者,根据听骨链病变情况用PORP或TORP(美敦力公司产聚乙烯部分与全听骨赝复物)重建听骨链、颞肌筋膜内植法修补鼓膜;④取耳后肌筋膜组织压薄,铺盖于骨粉表面,勿使骨粉外露,再回复外耳道皮瓣覆盖在筋膜表面,最后以明胶海绵颗粒填充术腔,固定筋膜及皮瓣。所有患者均行耳甲腔成型术以扩大外耳道口,术后应用敏感抗生素1周,7d后拆线,10d后取出耳道口碘仿纱条,2～3周后清理明胶海绵,以后每周清理术腔1次直至干耳。1.3统计处理应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析,经t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2手术失败原因46例患者术后随访4个月～2年余,平均干耳时间为6周,3个月内干耳率为95.7%(44/46)。所有术耳术后乳突腔明显缩小,酷似一大耳道,术腔光滑无死角,干耳后基本不需定期清理痂皮,行鼓室成型术者,鼓膜形态良好,无鼓膜粘连及内陷,填充的自体骨粉组织相容性好、无排斥(图1)。27例行鼓室成型术者术后6个月行纯音测听检查,语言区频率(500～2000Hz)气骨导差较术前平均缩小约22dB,患者术后气导听阈、气骨导差较术前明显减小,经统计学(t检验)处理,差异有高度显著性意义(P<0.01)(表1)。有1例行开放式乳突根治术+鼓室成型术者,术后持续不干耳,鼓窦区总有肉芽增生,半年后再次行乳突根治术治愈,术中见上、外半规管间气房清除不彻底,为首次手术失败的原因;1例行乳突根治术者部分骨粉外露,去除骨粉后经换药第4个月干耳。3自体最终目的是填充材料慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤中耳炎的手术方法依术中是否保留外耳道后壁而分为完壁式和开放式两种,完壁式手术的优点是保留了外耳道和上鼓室外侧壁的完整性,不遗留较大的根治腔,符合正常的生理功能,但缺点是术中易残留病灶,术后复发率高,临床中应用的并不广泛。开放式手术的优点是清除病灶彻底,缺点是给鼓室成型带来困难,由于外耳道后壁和上鼓室外侧壁骨质缺损,术后常形成上鼓室处移植鼓膜的内陷和鼓室粘连,甚至继发胆脂瘤,同时,手术后遗留较大的乳突腔,延长了术后的干耳时间,甚至不能干耳,皮肤脱落物易堆积、结痂,诱发霉菌感染、胆脂瘤复发等,患者需终身定期清理。因此,寻找合适的材料来修复、填充缩小术腔一直是耳科医师不断探索的临床课题。文献中常用的修复材料各有优缺点,如异体、人工材料易引起排斥反应、感染等问题,自体肌肉、脂肪、带蒂肌瓣等可因血运欠佳而发生萎缩、回缩、变形、感染坏死、肉芽增生等,骨和软骨组织不易塑形。我们采用自体乳突皮质骨粉作为中耳乳突手术后的修复填充材料,术后随访结果显示,46例患者平均干耳时间为6周,将一般3个月的干耳时间显著缩短,并获得了较高的干耳率,术后术腔明显缩小,光滑无死角,干耳后基本不需定期清理。此外,我们还体会到,在开放式乳突根治术+鼓室成型术中,用骨粉填充上鼓室后,提高了新鼓膜的位置,增加了鼓室的深度,避免了术后鼓室粘连及上鼓室内陷袋的形成,在保留骨桥的乳突鼓室成型术中,应用筋膜、骨粉、筋膜三明治式的封闭鼓窦入口,使愈合后较之单纯用筋膜修复要牢固得多,不易移位,有效地使乳突腔与鼓室间形成了硬性分隔,有利于听力的恢复和提高。总之,自体乳突皮质骨粉取材容易、可适应术腔的不同形状任意塑形,而且无排斥反应、术后恢复快、效果好,是一种安全、理想的修复材料。值得注意的是,应用自体乳突皮质骨粉时需注意以下三点:①留取的骨粉只能来自乳突皮质骨,进入气房后甚或接近病灶的骨粉都应弃用,以免感染骨粉的混入;②骨粉填充区的病灶需彻底清除,气房需充分开放,否则易导致病灶残留、复发,本文有1例即是因上、外半规管间深层气房未充分开放,骨粉填充后一直不干