高危妊娠及监护(妇产科)

高危妊娠及监护

HighRiskPregnancy

&

Monitoring

妇产科

CBL

患者周某，女，30岁，已婚，文秘工作。平素月经4/28~35天，量中等，伴痛经。LMP：2014-6-4，停经30天出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，伴发热，最高达38.3℃、持续2天，自服“泰诺林2片，希克劳10片”缓解。停经38天尿妊娠试验阳性，无明显早孕反应，停经6+周阴道少量出血，停经7周B超示胎儿符合6周大小。孕酮45nmol/L，未应用药物治疗，卧床休息后好转。现停经12+2周来我院产前检查。

患者平素身体健康。G2P0，2011年2月孕12周胎停育行刮宫术，2012年8月孕4月晚期流产，曾工具避孕。父亲患糖尿病。Case患者是否为高危妊娠？如何进行产前检查？Apregnancyisdefined

as‘highrisk’whenthereisalikelihoodofanadverseoutcometothewomenand/orherbabythatisgreaterthantheincidenceofthatoutcomeinthegeneralpregnantpopulation.

广义的高危妊娠概括所有的病理产科，目前对高危妊娠的涵义是指在妊娠期有个人及社会的不良因素以及有妊娠并发症和分娩过程中可能危及孕产妇、胎儿、新生儿者均属此范畴。高危妊娠Definition（一）

社会因素

1、社会经济状态——贫穷→新生儿、围产儿死亡率↑反之则↓2、职业3、环境——污染等4、婚姻状况——未婚、非计划内及低龄者，围产儿死亡率↑5、心理因素——家庭结构改变、经济负担导致孕妇焦虑，增加妊娠期并发症Etiology高危妊娠（二）

人口统计学因素

1、母亲年龄——﹤18岁或﹥35岁并发症增加，生育最佳年龄为20-30岁2、母亲受教育程度3、母亲身高——身材矮小，手术产增加4、母亲体重与妊娠体重增加——孕前体重不足或超重、孕后体重增加过少或增加过多→低体重儿或巨大儿Etiology高危妊娠（三）

过去妊娠及分娩史1、不育史——使用诱导排卵药物或应用IVF技术→多胎→早产→围产儿死亡率↑2、异位妊娠或自然流产史3、死胎或新生儿死亡——尤为原因不明死亡者Etiology高危妊娠

4、母亲子宫或子宫颈发育异常——如双子宫、子宫纵隔或宫颈松弛症等5、早产——占围产儿死亡的85%，存活者中发育障碍占40-80%6、巨大儿7、高胎次妊娠——第三胎后围产儿死亡率↑

8、胎儿畸形或先天性遗传性疾病9、难产史（包括剖宫产史）（三）

过去妊娠及分娩史Etiology高危妊娠

（四）母亲内科合并症

1、心脏病：

先天性、风湿性、妊娠高血压疾病性心脏病、围产期心肌病

母亲——心衰、感染及血栓

胎儿——早产、缺O2、宫内窘迫Etiology高危妊娠

2、病毒性肝炎：

①乙肝为主②若经济条件差，则孕产妇及围产儿死亡率增加

3、肾炎：

①孕妇肾脏负担加重，易合并妊娠期高血压疾病→血管病变→肾功能↓甚至死亡②胎儿因胎盘功能不全而发生FGR,胎儿窘迫,胎死宫内Etiology高危妊娠

4、糖尿病：

①孕妇酮症酸中毒，易并发妊娠期高血压疾病及羊水过多②胎儿易发生巨大儿或FGR、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征

5、甲状腺病：

①甲亢→甲亢危象→心脏病及心力衰竭→死亡②甲低→流产、早产Etiology高危妊娠

6、肺部疾病及胸廓畸形：①肺结核病渐少②哮喘→胎儿FGR、死胎、新生儿死亡③胸廓畸形→肺活量↓肺源性心脏病→孕妇死亡

7、感染:细菌、病毒感染→新生儿畸形→死亡Etiology高危妊娠（五）

妊娠并发症

1、妊娠期高血压疾病

母亲→心脏病、脑溢血、DIC、

HELLP综合征,产后出血→死亡

胎儿→早产、FGR、死亡2、肝内胆汁淤积症

母亲→妊中晚期皮肤瘙痒、肝酶升高、轻度黄疸

胎儿→早产、宫内窘迫、围产儿死亡Etiology高危妊娠3、产前出血——前置胎盘及胎盘早剥4、早产——目前我国出生体重＜1kg者存活率低5、过期妊娠——胎盘老化，功能减退→围产儿死亡率↑6、母儿血型不合——ABO血型不合发生溶血约占2%7、胎儿生长受限——占妊娠总数3-7%→出生时窒息死亡Etiology高危妊娠8、双胎及多胎妊娠胎儿早产死亡率增加母亲产后出血发生率↑9、羊水过多——与胎儿畸形如脑积水、脑脊膜膨出、食道闭锁、糖尿病及双胎有关10、羊水过少——与过期妊娠、妊娠期高血压疾病及FGR关系密切，也可与胎儿畸形如先天无肾有关Etiology高危妊娠（六）

恶习

1、吸烟——每天吸烟＞20支，影响胎盘功能，早产率增加，生后体重增长缓慢2、饮酒——胎儿常并发FGR、饮酒综合征、智力发育障碍3、毒瘾及药瘾

胎儿:畸形、早产、FGR、AIDS婴儿

母亲:肝炎、贫血、多发性脓肿、静脉炎、肺栓塞、肾病综合征等Etiology高危妊娠

主要通过定期的产前检查来实现

腹部检查询问病史

产前检查内容

全身体格检查

产科检查

辅助检查

骨盆测量

阴道检查

肛查

绘制妊娠图

视、触、叩、听

骨盆外测量骨盆内测量

心理社会评估

Screening&Diagnosis高危妊娠1.孕6-13周：病史，建产前保健卡，居住地建《母婴保健健康档案》身高、体重、血压、心肺听诊、宫高、腹围、胎心、妇科双合诊空腹化验—血尿常规、血型、Rh因子、肝肾凝血功能、传染病筛查、

TORCH等，必要时查甲功ECG，B超核对孕周、查NT/+鼻骨高度，TCT2.孕16-19周：唐氏筛查，开始绘制妊娠图3.20周：体重、血压、宫高、腹围、胎心，复查血尿常规4.24周：OGTT及排畸形B超5.

28周：四步触诊、测骨盆、阴道分泌物检查、复查血尿常规，必要时查FUCG6.32周：复查B超，必要时复查OGTT7.36周：自数胎动、胎心监护，复查血尿常规、肝肾凝血功能、乙肝六项8.37周：复查B超、胎心监护正常产前检查内容高危妊娠胎儿颈后透明层(NT)高危妊娠唐氏综合征筛查血清学筛查妊娠中期筛查AFP+hCG+E3APF+hCGAFP+hCG+E3+inhibin妊娠早期筛查PAPP-Aβ-hCG超声筛查胎儿颈项透明层（NT）其他超声标志物高危妊娠绘制妊娠图高危妊娠

患者周某，女，30岁，已婚，文秘工作。平素月经4/28~35天，量中等，伴痛经。LMP：2013-6-4，停经30天出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，伴发热，最高达38.3℃、持续2天，自服“泰诺林2片，希克劳10片”缓解。停经38天尿妊娠试验阳性，无明显早孕反应，停经6+周阴道少量出血，停经7周B超示胎儿符合6周大小。孕酮45nmol/L，未应用药物治疗，卧床休息后好转。现停经12+2周来我院产前检查。

患者平素身体健康。G2P0，2011年2月孕12周胎停育行刮宫术，2012年8月孕4月晚期流产，曾工具避孕。父亲患糖尿病。Case患者是否为高危妊娠？如何进行产前检查？Case患者是否正常？高危妊娠珍贵胎儿高危因素有哪些？孕早期上感、发热、服药不良孕产史糖尿病家族史如何行产前咨询及指导孕期检查？全或无效应查找可能的不良孕产史原因可建议绒毛活检Case体格检查：身高158cm，体重78Kg，Bp110/70mmHg，HR80bpm，无发热，甲状腺触诊正常，心肺腹无异常。腹围86cm，宫底位于耻骨联合上2指，多普勒闻及胎心，162bpm。

妇科检查：未产外阴，外生殖器正常，阴道畅，粘膜无红肿，分泌物量少，淡白色，无异味。宫颈光滑、紫兰着色，质中，无宫颈举、摆痛，后穹窿不饱满，无触痛，子宫前位增大如孕11周大小，质软，黑加征+，双附件无异常。辅助检查：O型血、Rh因子阴性，血尿常规、肝肾凝血功能、空腹血糖、传染病筛查、甲功、TORCH、TCT、ECG无异常。

B超示：宫内胎儿，头臀径4.5cm，前下壁胎盘，下缘达宫颈内口边缘，羊水厚3.9cm，NT0.11cm，可见胎心及胎动。

胎儿符合11+2周大小Case患者首次产前检查是否正常？胎儿与停经周数不符新增高危因素有哪些？肥胖血型异常胎盘低置如何行产前咨询及指导孕期检查？后推EDC1周饮食指导查血型抗体滴度及丈夫血型注意产前出血及监测胎盘位置

推算预产期（EDC）A.末次月经（LMP）法：

首先问明LMP日期

计算法：

公历：月份+9或-3，日期+7农历：月份+9或-3，日期+15例如：此孕妇末次月经公历2014年6月4

日，则预产期为？EDC:2015年3月11日高危妊娠

B.估计法：综合判断

①早孕反应出现的时间②最早测得尿妊娠试验阳性时间③孕妇初感胎动的时间④手测、尺测子宫底高度推算预产期（EDC）高危妊娠Case

孕16周体格检查：体重80Kg，Bp110/70mmHg，HR80bpm，腹围86cm，宫高15cm，多普勒闻及胎心，162bpm。

辅助检查：丈夫O型血、Rh因子+。血抗D抗体滴度1：4。唐氏筛查：21三体高危1：48（cutoff：380）Case患者产前检查是否正常？母儿血型不合新增高危因素有哪些？唐氏高危如何行产前咨询及指导孕期检查？茵陈汤口服、动态监测孕妇血抗D抗体滴度产前诊断羊水穿刺（amniocentesis）绒毛穿刺取样（chorionicvillussampling,CVS）经皮脐血穿刺技术（pervcutaneousumbilicalcordbloodsampling,PUBS）,又称脐带穿刺(cordocentesis)产前诊断

PrenatalDiagnosis

染色体诊断高危妊娠胎儿组织活检（Fetaltissuebiopsy）胚胎植入前诊断（pre-implantationgenetilediagnosis，PGD）母血中胎儿细胞（fetalcellsinthematernalcirculation）和游离DNA提取产前诊断

PrenatalDiagnosis

染色体诊断高危妊娠Case患者产前检查是否正常？新增高危因素有哪些？如何行产前咨询及指导孕期检查？

产前诊断——羊水穿刺查染色体Case

孕24周体格检查：体重83Kg，Bp120/75mmHg，HR90bpm，腹围89cm，宫高23cm，多普勒闻及胎心，152bpm。

辅助检查：

OGTT：5.6-9.8-8.7mmol/l

血抗D抗体滴度1：4。排畸形B超：CaseCase患者产前检查是否正常？妊娠期糖尿病单脐动脉胎儿小于孕周新增高危因素有哪些？妊娠期糖尿病如何行产前咨询及指导孕期检查？糖尿病饮食、运动，监测血糖控制情况查胎儿UCG

监测胎儿生长情况Case

孕28周体格检查：体重85Kg，Bp120/80mmHg，HR90bpm，腹围91cm，宫高26cm，多普勒闻及胎心，152bpm

骨盆外测量、内测量无异常

辅助检查：血尿常规无异常餐后2h血糖6.3-7.8mmol/L血抗D抗体滴度1：4

胎儿UCG：

产科检查（1）腹部检查视诊

观察腹部外形、大小、有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿。高危妊娠

产科检查腹部检查触诊（四步触诊法）第一步：

了解宫底高度及宫底部为胎儿哪一部分。

高危妊娠

产科检查腹部检查触诊（四步触诊法）第二步：

了解胎背及胎肢位于母体腹壁哪一侧。

高危妊娠

产科检查腹部检查触诊（四步触诊法）第三步：

了解胎先露是胎头或胎臀，并判断是否固定。高危妊娠

产科检查腹部检查触诊（四步触诊法）第四步：

进一步核对第三步，并确定先露部入盆的程度。高危妊娠

产科检查腹部检查听诊正常胎心音为120～160次/分

胎心音在孕妇腹壁上胎背部位听诊最清晰，音响似钟表“滴答”声。高危妊娠

产科检查骨盆测量

骨盆外测量髂棘间径伸腿仰卧位髂前上棘外缘23～26cm高危妊娠

产科检查骨盆测量

骨盆外测量髂嵴间径伸腿仰卧位髂嵴外缘25～28cm高危妊娠

产科检查骨盆测量

骨盆外测量骶耻外径

左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点

18～20cm高危妊娠

产科检查骨盆测量

骨盆外测量

出口横径

仰卧位，两腿弯曲,双手抱双膝两坐骨结节内侧缘间距

8.5～9.5cm高危妊娠

产科检查骨盆测量

骨盆外测量

耻骨弓角度高危妊娠

产科检查骨盆测量

骨盆内测量骶耻内径（又称对角径）耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离正常值为12.5～13cm，减1.5～2cm即为真结合径。高危妊娠

产科检查骨盆测量

骨盆内测量坐骨棘间径测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm高危妊娠OCase

产科检查阴道检查确诊早孕时，可行双合诊以了解产道、子宫及附件情况。妊娠最后一个月及临产后，应避免不必要的阴道检查，以免引起感染。高危妊娠

产科检查肛诊了解胎先露部，骶骨前面弯曲，坐骨棘，坐骨切迹及骶尾关节活动度。高危妊娠Case

孕28周体格检查：体重85Kg，Bp120/80mmHg，HR90bpm，腹围91cm，宫高26cm，多普勒闻及胎心，152bpm

骨盆外测量、内测量无异常

辅助检查：血尿常规无异常餐后2h血糖6.3-7.8mmol/L血抗D抗体滴度1：4

胎儿UCG：Case患者产前检查是否正常？胎儿先心病新增高危因素有哪些？胎儿先心病如何行产前咨询及指导孕期检查？安贞医院复查、咨询Case

孕30周体格检查：体重86Kg，Bp123/82mmHg，HR92bpm，腹围92cm，宫高28cm，多普勒闻及胎心，152bpm

Case

孕32周体格检查：体重87Kg，Bp122/81mmHg，HR90bpm，腹围94cm，宫高28cm，多普勒闻及胎心，152bpm

辅助检查：血尿常规无异常空腹血糖5.8mmol/L及餐后2h血糖6.8-9mmol/L糖化血红蛋白6.3%血抗D抗体滴度1：8

复查B超：羊水量测定

方法：最大羊水池垂直深度法（MVP））正常>3-4cm

四个象限法也称羊水指数法(AFI)正常>11cm高危妊娠超声多普勒血流测定脐动脉、大脑中动脉、肾动脉血流

妊娠晚期脐动脉A/B<3高危妊娠Case患者产前检查是否正常？

FGR新增高危因素有哪些？

FGR血糖控制不良胎儿血型不合加重如何行产前咨询及指导孕期检查？住院治疗FGR、胎儿血型不合10天查找FGR可能的原因

胰岛素控制血糖胎心监护胎心率图型基线胎心率周期性胎心率胎心率水平基线变异正弦型心律不齐心动过速正常心动过缓轻度161~180bpm重度>200bpm轻度110~119bpm重度<100bpm短期长期幅度5~25bpm频率3~6cpm无加速减速早期减速晚期减速延长减速可变减速胎心率图型的分类中度181~200bpm高危妊娠基线胎心率BFHRBaseline

of

FetalHeartRate是指在一定时间内(至少10分钟)无胎动和宫缩时胎儿心率的平均值。基线的水平高低；波动的频率，又称为周期；波动的振幅；变异度。心动过速

(tachycardia)重度过速(severetachycardia)

>200bpm中度过速(moderatetachycardia)181～200bpm轻度过速(mildtachycardia)161～180bpm心动正常(normocardia)120～160bpm心动过缓

(bradycardia)轻度过缓(mildbradycardia)100～119bpm重度过缓(severebradycardia)

<100bpmMonitoring

周期

(cycles)

是一分钟内肉眼可见的波动数，以cpm

(cyclesperminute）表示。周期的分类标准:不活跃(slow)＜2cpm中度(medium)

2～6cpm正常(normal)

>6cpm振幅

(amplitude)是基线上下摆动之波的高度。振幅的分类标准：平直型(silenttype，O)＜5bpm狭窄型(narrowtype,Ⅰ)

5～9bpm波浪型(undulatorytype,Ⅱ)

10～25bpm跳跃型(saltatorytype,Ⅲ)＞25bpm

胎心率基线的变异性(BFHRvariability)：指胎心率在不断变化中所形成的基线率的不规则性。长变异

(LongTermVariability，LTV)：是指在胎心率基线上重复而快速的变化小波。长变异=振幅+周期数短变异

(SortTermVariability，STV)：是胎心率基线中最快最小的变异，一般是指跳与跳(beattobeat)之间间隔时间的微小差别，仅数毫秒，肉眼分辨困难。

若<3毫秒，提示胎儿有酸中毒的可能。

正常5～25bpm基线变异性减少<5bpm基线变异性消失0～2bpm基线变异性增加>25bpm正弦心率判断：BFHR变异异常

BFHR变异异常

BFHR变异异常

BFHR变异异常

周期性胎心率PFHR

PeriodicFetalHeartRate

指与子宫收缩或胎动有关的FHR变化①

加速（Acceleration）

子宫收缩后FHR增加范围15-20

bpm,原因与胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压有关PFHR

②减速（Deceleration）

早期减速(EarlyDeceleration,ED）

减速与宫缩几乎同时出现，宫缩后即恢复，下降幅度＜50bpm，时间短，恢复快

原因：宫缩时胎头受压，脑血流量一时减少，不因体位或吸氧而改变

②减速（Deceleration）变异减速(VariableDeceleration,VD)

胎心减速与宫缩关系不恒定，下降迅速，幅度大(>70bpm),持续时间长短不一,恢复迅速

原因：宫缩时脐带受压，迷走神经兴奋所致轻度：不论下降振幅,只要持续时间小于30秒者。不管持续时间,只要振幅下降水平在80bpm以上者。持续时间小于60秒,振幅最低点在70~80bpm者。中度：持续时间30~60秒，振幅下降至70bpm以下者。持续时间大于60秒，振幅为70~80bpm。重度：

持续时间大于60秒,振幅下降至70bpm以下者。VDKubli分度:

②减速（Deceleration）晚期减速（latedeceleration，LD）

宫缩后(多在宫缩高峰后)出现FHR↓下降幅度<50bpm，速度缓慢，持续时间长，恢复亦缓慢

晚期减速为胎儿缺O2的表现

NST（nonstresstest）

无应激试验也称无负荷试验，观察无宫缩情况下，胎动与胎心率之间的变化关系。

反应型(reactive)：NST（+）,FHR监护20分钟内至少有3次或3次以上胎动胎动后FHR上升15bpm，持续时间15秒以上。意义:不确定，此类死胎率低，3-7天内可重复本实验

NST

无反应型(non-reactive)：NST（−）,基线偏高，变异减少，20分钟内胎动少甚至无胎动，胎动后不伴胎心加速。

意义：排除了低血糖、使用镇静药及胎儿处于睡眠状态外，提示胎儿宫内可能有缺O2，需进一步检查。

VAS(VibroacousticStimulation)声振刺激试验

声振强度为64-110dB，多用103dB、109dB两种刺激时间1-5秒，刺激次数2-5次最早在24周出现反应，31周以上为96%。对刺激的反应一般于刺激后1分钟内出现FHR加速，幅度≥15bpm，持续时间15秒。结果：声振刺激阳性，提示胎儿情况良好本法对降低NST假阳性率有一定的临床价值。OCT(OxytocinChallengeTest)催产素激惹实验

指征:NST无反应型,高危妊娠,其他检查显示胎盘功能不足。

禁忌症：剖宫产史、前置胎盘、有早产史或先兆早产、子宫颈机能不全及已怀疑胎儿有严重缺氧。

阳性——>50%宫缩有晚期减速，FHR变异减少，胎动后无FHR增加

阴性——宫缩后FHR基线变异正常，胎动后FHR加速，无晚期减速

可疑——偶有变异减速或晚期减速，FHR变异减少Case

孕34周体格检查：体重90Kg，Bp126/84mmHg，HR90bpm，腹围95cm，宫高30cm，多普勒闻及胎心，152bpm

辅助检查：血尿常规、肝肾凝血功能无异常自身抗体均阴性弓形体IgM

抗体+(1.05COI，正常<0.8)、

IgG抗体-空腹血糖5.1-5.6mmol/L及餐后2h血糖6.5-7mmol/L血抗D抗体滴度1：8

胎心监护NST反应型

Case患者产前检查是否正常？弓形虫感染新增高危因素有哪些？

弓形虫感染如何行产前咨询及指导孕期检查？乙酰螺旋霉素1gQidpo.2周Case

孕36周体格检查：体重91Kg，Bp125/85mmHg，HR92bpm，腹围96cm，宫高31cm，多普勒闻及胎心，152bpm

辅助检查：血尿常规、肝肾凝血功能、乙肝六项无异常空腹血糖5.6mmol/L及餐后2h血糖6.5-7mmol/L血抗D抗体滴度1：8

弓形体IgM抗体+(1.0COI，正常<0.8)、

IgG抗体–胎心监护NST反应型

Case

孕37周病史：患者阵发性腹痛4小时体格检查：体重91Kg，Bp145/95mmHg，HR92bpm，腹围98cm，宫高32cm，宫缩30”/3-4’,多普勒闻及胎心152bpm，肛查宫口扩张3cm，S-2

辅助检查：血常规、肝肾凝血功能、乙肝六项无异常尿常规:蛋白+，GLU++，KET+++血糖6.8mmol/L、糖化血红蛋白5.9%

眼底动脉痉挛+胎心监护

Case