骨肿瘤的病理诊断

骨肿瘤的病理诊断医院病理科引言发生于骨骼或其附属组织（血管、骨髓等）的一组肿瘤发病原因不明，与先兆病变有关发病率低，骨的肉瘤占全身肿瘤0.2%诊断三结合：临床信息+影像学表现+病理形态2一、概述年龄部位症状病程(一)临床信息31.年龄4

2.部位管状骨（长骨）：股骨、胫骨、腓骨、桡骨和尺骨短骨：掌骨、指骨、跖骨、趾骨扁骨：颅骨、胸骨、肋骨、肩胛骨、锁骨和盆骨不规则骨：面骨、椎骨、腕骨、跗骨股骨下端、胫骨上端（恶性）膝关节和肘关节以远骨骼（良性）脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性肿瘤）5

年龄和部位对诊断价值非常大：同一肿瘤，年龄不同，部位不同：骨肉瘤有2个发病高峰，20岁以前主要位于长骨，50岁以后盆骨和颅面骨所占的比例增高。同一部位，年龄不同，肿瘤不同：如骨骺端，骺线闭合前软骨母细胞瘤，闭合后巨细胞瘤。同一形态，部位不同，良恶不同：软骨性肿瘤，手足骨是良性软骨瘤，在长骨、盆骨、肋骨和胸骨则软骨肉瘤。63.症状疼痛良性肿瘤一般无疼痛或轻度疼痛是恶性肿瘤早期症状，进持性加重夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征肿块、肿胀

畸形、骨折破坏正常骨结构形状、功能；骨折可加速肿瘤侵袭74.病程良性病变生长缓慢恶性肿瘤及炎症性病变常生长迅速8（二）骨的影像学检查X线平片CTMRI同位素扫描9影像学表现病变部位、大小病变边界骨破坏类型骨膜反应基质类型软组织肿块影单发/多发101.病变部位骨骺干骺端骨干112.病变边界生长缓慢的病变：边界清楚，周边有硬化带生长较快的病变：缺乏硬化带，皮质膨胀，浸润生长

12地图状骨质破坏虫蚀性骨质破坏渗透性骨质破坏3.骨破坏类型13

实性骨膜反应

层状骨膜反应

Codman三角

日光放射状骨膜反应

4.骨膜反应145.基质类型成骨性基质软骨性基质纤维性基质粘液性基质15骨性基质

软骨基质167.病变单发性或多发性单发性：大多数骨原发肿瘤多发性：骨髓瘤、纤维结构不良、转移癌、甲状旁腺机能亢进6.软组织块影恶性肿瘤侵犯VS软组织肿瘤17新生骨（不成熟骨）骨样组织：均质红染，未钙化编织骨：骨样组织+钙化，胶原纤维粗大宿主骨（机体固有的成熟骨）板层骨：胶原纤维变细，呈规则的同心圆层状结构，内含有成熟的体积小的骨细胞死骨：骨陷窝内骨细胞消失，骨母细胞消失，边缘呈不规则，明显偏蓝色（三）基本病理病变1819良性反应性新生骨良性肿瘤性新生骨恶性肿瘤性新生骨骨小梁骨样基质、编织骨，排列整齐、规则，呈力学结构骨样基质、编织骨，排列比较紊乱，无成熟趋势骨样基质、编织骨，排列紊乱，无成熟趋势骨母细胞无异型，骨小梁表面延续覆盖无异型，有或无骨小梁表面延续覆盖异型，骨小梁表面不延续覆盖骨小梁之间富于血管的疏松纤维脂肪组织，血管与骨小梁之间等距；无肿瘤细胞富于血管的疏松纤维脂肪组织，血管与骨小梁之间等距；肿瘤细胞、异型小致密纤维间质反应(无疏松血管纤维脂肪组织、骨髓造血组织)，见肿瘤细胞、异型性大，并直接产生骨样基质与宿主骨关系无浸润无浸润有浸润几种新生骨的鉴别：20（四）化验检查对某些肿瘤的诊断有一定的帮助骨肉瘤患者碱性磷酸酶可以增高多发性骨髓瘤患者可有贫血、尿本周氏蛋白阳性棕色瘤患者有血钙、血磷异常

21（五）WHO骨肿瘤分类（2013年）

国际上通行的骨肿瘤分类根据瘤细胞分化的类型及细胞基质产物同时参考免疫组化、分子生物学及超微结构特征紧密结合X线征象及临床表现22软骨性肿瘤良性骨软骨瘤软骨瘤内生软骨瘤骨膜软骨瘤骨软骨粘液瘤甲下外生性骨疣和奇异型骨膜骨软骨瘤样增生滑膜软骨瘤病交界性（局部侵袭）软骨粘液样纤维瘤非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级交界性（少数转移）软骨母细胞瘤恶性软骨肉瘤ⅡⅢ级去分化间叶型透明细胞型

成骨性肿瘤良性骨瘤骨样骨瘤交界性（局部侵袭）骨母细胞瘤恶性低级别中心性骨肉瘤普通型骨肉瘤成软骨型成纤维型成骨型毛细血管扩张型小细胞型继发性骨旁型骨膜型高级别表面23

成纤维性肿瘤交界性（局部侵袭）

促结缔组织增生性纤维瘤恶性纤维肉瘤纤维组织细胞性肿瘤良性纤维组织细胞瘤/非骨化性纤维瘤造血系统肿瘤恶性浆细胞骨髓瘤孤立性浆细胞瘤原发性非霍奇金淋巴瘤富于巨细胞性肿瘤良性巨细胞病变交界性（局部侵袭，少数转移）巨细胞瘤恶性恶性巨细胞肿瘤

脊索性肿瘤良性脊索细胞肿瘤恶性脊索瘤血管性肿瘤良性血管瘤交界性（局部侵袭，少数转移）上皮样血管瘤恶性上皮样血管内皮瘤血管肉瘤肌源性肿瘤良性平滑肌瘤恶性平滑肌肉瘤脂肪性肿瘤良性脂肪瘤恶性脂肪肉瘤24未明确肿瘤性质的肿瘤良性单纯性骨囊肿纤维结构不良骨纤维结构不良软骨间叶错构瘤

Rosai-Dofman病交界性（局部侵袭）动脉瘤样骨囊肿朗格罕氏组织细胞增多症

单骨性

多骨性

Erdheim-chester病杂类肿瘤

Ewing肉瘤釉质瘤未分化高级别多形性肉瘤25二、软骨性肿瘤

从良性病变到高度致死的肿瘤的一组疾病共同特征：产生软骨样基质26（一）骨软骨瘤

Osteochondroma良性肿瘤，最为常见。有单发性及多发性，单发性多见。临床特征：30岁以前。长期存在的硬肿块；渐进性疼痛的和/或肿块逐渐增大可能是恶变的征象。部位：常见股骨远端、肱骨近端、胫骨近端及腓骨近端。27X线：骨干骺端表面的不规则的隆起，有蒂或广基驼峰状、蘑菇状、盘状、衣钩状，边界清楚28大体：平均最大径4cm

肿瘤皮质骨与宿主骨的皮质相连，肿瘤髓腔与宿主骨的髓腔相通29病理形态：纤维膜：致密的纤维结缔组织软骨帽：分化好的透明软骨松质骨：骨小梁+红黄骨髓组织30注意肿瘤的大小；软骨帽的厚度≤2cm；小心恶变若骨小梁间有梭形细胞增生，就应怀疑骨旁骨肉瘤31预后及治疗：骨骼停止生长后肿瘤就停止没有症状、不影响功能的不需治疗有明显疼痛、影响功能、X线提示恶变的应该手术切除。32（二）软骨瘤

chondroma分类内生性软骨瘤骨膜软骨瘤骨外软骨瘤软骨瘤病33内生性软骨瘤

十分常见，占良性骨肿瘤10%，髓内生长，大多孤立。临床特征：5-80岁，生长缓慢常常到成年后才被发现。无痛性肿胀是最主要的症状。若痛疼常因肿瘤浸润引起（恶性）。

部位：指趾部短管状骨最常见（约49%），尤其第2-5指掌骨；长骨、扁骨。34X线：髓腔内，中心性/偏心性，溶骨性，膨胀性，境界清楚。低密度的病变中出现斑点状钙化影。骨皮质变薄、完整。大体：小于3cm，一般是刮除的碎组织。35病理形态：分叶状，透明软骨被反应性骨小梁和骨髓组织包绕；丰富的透明软骨基质，淡蓝色缺乏血管；坏死、钙化和粘液变性可见36肿瘤细胞成分少，位于软骨陷窝内呈簇状排列；细胞胞质嗜酸性或空泡状，核单一、小、圆、深染，细胞无异型性37

预后及治疗：刮除可彻底治疗；但长骨或躯干骨有10-15%可复发和恶变，应局部整块切除植骨。38（三）软骨母细胞瘤Chondroblastoma少见，交界性肿瘤临床特征：青少年好发，60%为10-19岁，局部疼痛是最主要的症状。部位：多位于长骨骨骺端的软骨板，膝关节上下多见。老年人可以位于颞骨和颅骨。足部也是相对常见的部位（约10%）。39X线：大多骨骺板尚未闭合，主体瘤在骺端，常累及干骺端。圆形、卵圆形，溶骨性骨质破坏，伴有钙化，边界清楚，薄层硬化带。一般没有骨膨胀和骨膜反应。大体：刮出物，含钙化、软骨40

病理形态：粉红色软骨基质颗粒状钙化；“窗格子钙化”（特征），呈线状围绕每个细胞（仅见1/3）约1/3合并动脉瘤样骨囊肿41肿瘤细胞之间散在多少不等的破骨样多核巨细胞，分布不均单核样的肿瘤细胞，界限清，胞浆淡红/透明，核卵圆形，易见核沟42

治疗及预后：良性，刮除植骨；很少复发转移，仍可刮除、局部切除。43（四）软骨肉瘤Chondrosarcoma

分类原发性软骨肉瘤髓内型，普通型骨膜型继发性软骨肉瘤非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级软骨肉瘤ⅡⅢ级组织学形态：普通型，粘液性，间叶性，透明细胞型，去分化型44普通型软骨肉瘤

多于90%软骨肉瘤临床特征：62%发生于30-59岁中老年人，男性略高于女性。局部疼痛是最常见的症状（76%）部位：任何一块骨都可发生，中轴骨最多见（肩三角区；盆三角区）；其次胸肋骨和颅面骨；再次四肢长骨。45X线：位于髓内；体积较大（平均最大径9.5cm），绒毛状、棉花团、环状钙化破坏骨皮质，浸润髓内及软组织，边界不清46

大体：半透明胶冻样分叶状肿块，破坏髓腔和骨皮质外软组织47病理形态：分叶状结构肿瘤细胞呈簇聚集分布，细胞形态从“正常”--轻度增大--明显畸形淡蓝色透明软骨基质，粘液样、液化变性，可见钙化和软骨成骨48分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（细胞的多寡，核的异型性，核分裂像）49多取材、仔细寻找髓内和皮质浸润，比细胞学更重要的恶性依据VS50

治疗及预后：预后与组织学分级相关。对放化疗均不敏感，手术是主要手段。

5年生存率53-89%。51三、成骨性肿瘤

是指产生骨样基质或骨质的一组肿瘤根据生物学行为分为良性、交界性和恶性52（一）骨样骨瘤

OsteoidOsteoma良性的，体积小、有自限性生长倾向和不相称的疼痛临床特征：好发儿童青少年（10-19岁），男性多见。发病缓慢，最显著的症状为疼痛。水杨酸钠和其他非类固醇抗炎药物能完全缓解几小时部位：除胸骨外，各骨的任何部位均可，最好发长骨，尤其是股骨近端

53X线：骨皮质内，偏心性梭形致密硬化。明显硬化带围绕相对低密度的核心瘤巢（特征性靶环状结构）54大体：与周围分界清，象牙状白色硬化骨包绕着红色、沙砾状或肉芽状核心瘤巢，小于1cm。55病理形态:1.中央的瘤巢，圆形、类圆形2.周边为粗大的板层骨伴血管增生56

瘤巢：相互吻合呈网状结构的骨样组织和编织骨小梁，排列随意无序，成熟不等57钙化，有骨母细胞被覆无骨髓组织，而是疏松的纤维血管、破骨样巨细胞58

治疗及预后：必须切除才能完全缓解症状。预后很好，很少复发。59（二）骨母细胞瘤

Osteoblastoma又称巨大骨样骨瘤，少见临床特征：发生率约为骨样骨瘤的1/5，男性青少年多见＜30岁。轻度钝痛和触痛为主要症状，不如骨样骨瘤剧烈部位：好发于脊柱（后侧附件和骶骨，40%-55%）；其次长骨（约30%，下肢长骨）；颌骨的常位于下磨牙区（成牙骨质细胞瘤）60X线：位于髓内，膨胀性生长，溶骨性，密度偏低。边界清楚，周围可反应性新骨形成，但不会出现大片硬化带。体积较大（多为3-6cm）。61大体：与骨样骨瘤相似，较大者可发生软化及囊性变病理形态：与骨样骨瘤相似VS骨样骨瘤：主要依据肿瘤大小、发生部位、临床症状及X线表现来区分62

治疗及预后：病灶刮除，较大的需要切除。预后良好，复发少见。侵袭性骨母细胞瘤（局部侵袭性，不转移）63（三）骨肉瘤

osteosarcoma

分类普通型骨肉瘤：高度恶性，髓内生长特殊类型：骨膜骨肉瘤，骨旁骨肉瘤，高级别骨表面骨肉瘤，血管扩张性骨肉瘤，小细胞性骨肉瘤，髓内高分化骨肉瘤，皮质内骨肉瘤，多发性骨肉瘤继发性骨肉瘤64普通型骨肉瘤

最常见的骨恶性肿瘤，占90%。临床特征：发病高峰10-20岁，40岁以后。男女比3:2。早期症状不明显，后期发展为持续性的，疼痛和局部肿胀是最常见的表现，疼痛往往是深部而严重的。可出现血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高。65

部位：四肢长骨是好发部位，股骨下端（约1/3）、胫骨上端、肱骨上端长骨以外的骨肉瘤比较少见，颌骨、盆骨、脊柱骨、颅面骨（年长者）66X线：＞90%位于干骺端呈溶骨性和成骨性混合改变虫蚀样破坏、渗透性生长，边界不清Codman三角、日光放射状、葱皮样骨膜反应67

大体：体积大（超过5cm），主体在干骺端，向上、下、内、外侵犯；灰褐色和不规则的颗粒状或致密硬化或粘液状，鱼肉质68

病理形态：瘤细胞高度间变性：多形性、梭形、卵圆形、上皮样、浆细胞样、小圆形、透明细胞…核异型性大，核分裂像多见依产生的基质不同分为：成骨型、成软骨型、成纤维型骨肉瘤6970

肿瘤细胞直接产生骨样组织71

治疗及预后：高度恶性肿瘤，侵袭性生长，快速血道播散(肺转移最多)术前化疗是敏感的预后指标（肿瘤性坏死的百分比）72四、巨细胞瘤

giantcelltumor低度恶性潜能的肿瘤临床特征：绝大多数为20-40岁。最常见症状是疼痛、肿胀和关节活动受限部位：好发长骨末端，特别是股骨远端、胫骨近端、桡骨远端和肱骨近端。5%累及扁骨，更少累及手足部的短管状骨73X线：主要位于骺端、髓内，邻近关节面、累及干骺端偏心性纯溶骨性骨质破坏，膨胀性，肥皂泡样改变，骨质明显变薄74大体:偏心性骨破坏，境界清楚，常包绕不完整的反应性骨壳。质地柔软，棕红色、淡黄色，常伴囊性变75

病理形态：单核样细胞：细胞边界不清，卵圆形，染色质疏松，1-2个核仁，可见MF、但无病理性的破骨样巨细胞：均匀分布;体积大，50-100个核，位于细胞中央，核的形态与单核细胞的一致76

临床分期（与预后有关，与组织学无关）Ⅰ期（静止期）：边界清楚，周围有硬化，骨皮质不受累或轻度受累Ⅱ期（活动期）：边界清楚但无肿瘤周边硬化，骨皮质明显变薄并且膨胀Ⅲ期（侵袭期）：临床症状明显、生长迅速伴有病理性骨折，血管造影示肿瘤血供丰富，核素扫描示强活动性病变，X线、CT、MRI和病理显示肿瘤边界不清，有髓质浸润、骨皮质破坏和骨周围软组织浸润VS恶性巨细胞瘤：典型的骨巨伴有明显的肉瘤成分，或者过去经病理诊断已证实为典型的骨巨长期复发或放疗后恶变的病例77

治疗及预后：刮除；大块切除是治疗的理想方案。复发（20-50%），少数远处转移（肺），恶变少见。对于手术难以清除和复发性的病例采用放疗。78五、纤维性和

纤维组织细胞性病变79纤维结构不良骨纤维结构不良干骺端纤维缺损/非骨化性纤维瘤纤维组织细胞瘤定义骨发育异常→肿瘤纤维结构不良的特殊亚型创伤/骨化障碍有关的瘤样病变良性肿瘤临床表现10-29岁，症状少＜10岁男孩，肿胀、肢体弯曲＜20岁，4-8岁多见，多无症状大多数＞20岁女性，常疼痛部位任何骨，单发/多发，髓内几乎只发生胫腓骨骨干，大多数单发，皮质内股骨下端，大多单发，皮质缺损→累及髓腔任何骨（除外长骨干骺端），髓内X线膨胀、溶骨性、毛玻璃，边缘硬化多腔溶骨性，边缘硬化偏心性皮质不规则缺损、溶骨性，边缘硬化界清，溶骨性，膨胀呈扇贝样，硬化带病理形态呈字母形的编织骨（无骨母细胞）；纤维成分不同分化阶段的骨小梁（有骨母细胞）；纤维成分梭形纤维母细胞storiform排列，破骨细胞、泡沫细胞、炎细胞、出血，无新骨形成同左治疗预后常自发消退，预后好，1%恶变自发消退，畸形才手术自发消退；病变大的刮除或局部切除，预后好刮除，预后好，少数浸润软组织者可复发80纤维结构不良81骨纤维结构不良82干骺端纤维性缺损83纤维组织细胞瘤84六、瘤样病变和

非肿瘤性骨病85（一）郎格罕细胞组织细胞增生症

LangerhansCellHistiocytosis单骨性（嗜酸性肉芽肿）多骨性（Hand-Schuler-Christien综合征)弥散性（Letterer-Siwe病）86临床特征：好发于儿童和青少年（＜30岁），男性多见；最常见受累骨局部疼痛和不适，如下肢跛行，颌骨牙齿松动脱落，颞骨中耳炎乳突炎。部位：任何骨均可，多位于颅骨、肋骨或长骨骨干。87X线：髓腔内，溶骨性破坏，卵圆形，边界清楚呈穿孔状，周围无硬化。大体：质软，灰红色，刮除88病理形态：朗格罕氏组织细胞呈巢倾向，核圆形/卵圆形、核沟/核切迹（特征），核分裂像不等常混大量嗜酸性粒细胞及其他炎细胞、多核巨细胞89免疫组化染色表达S100、CD1a、CD6890

治疗及预后：刮除。单骨型和限制性多骨型预后良好。可复发，可小剂量放疗。91（二）动脉瘤样骨囊肿

aneurysmalbonec