2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告

PAGEPAGE12014年1季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障护理安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2014年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年1季度护理不良事件汇总表1护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件110%药物调剂分发错误事件330%治疗错误事件550%医疗检查事件110%表2上报科室例数（例）所占百分比急诊科110%外三科220%内一科330%内三科330%儿科110%图表12014年1季度护理不良事件分类图表图表22014年1季度护理不良事件科室分布图2014年从1月至3月，共发生护理不良事件10件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：治疗错误事件及药物调剂分发错误事件。二、主要不良事件分析：为何会出现为何会出现治疗错误问题制度护理人员查对制度落实不到位年资低工作经验不足不严格执行护理规章制度消极倦怠心理不严格执行医嘱与医生和病人缺乏交流护士长现场督导力度不到位核心制度（查对）培训不到位管理不到位落实重视不够科室管理三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：试管选择错误，漏发口服药等。7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止压疮、坠床的发生，降低护理风险的发生。7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。护理部2014年4月1日2014年(1季度)护理不良事件统计表序号科室姓名住院号年龄种类分级发生日期上报时间备注01急诊科陈正芬60岁导管操作事件Ⅲ级2014-01-082014-01-08输液渗出02外三科李作新13192957岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2014-01-142014-01-15错误的药物03内一科洪朝玉13320465岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2014-02-092014-02-09错误的药物04内一科赵彩忠133141869岁治疗错误事件Ⅲ级2014-02-102014-02-10液体未输完拔针05内三科杨瑞兰13340749岁医疗检查事件 Ⅲ级2014-02-152014-02-15采血管选择错误06内三科杨志华13379869岁治疗错误事件Ⅲ级2014-02-172014-02-18错误的部位07儿科杨江1339376月治疗错误事件 Ⅲ级2014-02-192014-02-19错误的液体08外三科李雄13460035岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2014-03-072014-03-07错误的剂量09内三科杨忠诚13398675岁治疗错误事件Ⅲ级2014-03-112014-03-11错误的时间10内一科杨