大张江中期评估范本文件

PAGE上海张江国家自主创新示范区专项发展资金项目中期评估申请和自评报告表项目编号：项目名称：项目责任单位： （盖章）项目负责人：（签名）项目起止时间： 年月——年月填表日期：年月日上海市张江高新技术产业开发区管理委员会制—PAGE1—说明申请中期评估需认真填写相关表格并准备以下材料：1、合同和项目计划任务书；2、项目获得知识产权、产业化成果、奖励、鉴定等证明材料；3、项目已完成投资证明材料（支付凭证）；4、项目签订的相关合作协议；5、其他材料

一、项目承担单位（企业）基本情况单位（企业）名称组织机构代码证单位（企业）住所地址（注册地）单位（企业）税务登记地址单位（企业）实际经营地址（通讯地址）邮编单位（企业）法人代表情况姓名性别□身份证号□护照□军官证现任职务电话项目责任人情况姓名性别□身份证号□护照□军官证现任职务电话项目联系人电话手机传真邮箱单位（企业）账户账户名称开户银行账号信用等级（需提供信用报告）注册登记类型□□01.国有企业06.外商投资企业10.高等院校02.集体企业07.有限责任公司11.研究院所03.民营企业08.股份有限公司12.社会团体04.联营企业09.港、澳、台商投资企业13.其他05.股份合作企业单位职工总数人大专以上人研究开发人单位中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人企业上年末财务情况注册资金万元其中外资（含港澳台）比例％注册时间年月日总收入万元销售收入万元净利润万元实缴税收万元创汇总额万美元总资产万元总负债万元项目合作单位单位名称联系人电话单位名称联系人电话各栏目填写内容与计划任务书不同时用加粗字体突出显示。二、项目自评估总体情况项目名称签署合同时间中期评估时间执行情况□按期完成□提前完成□延期完成完成情况□达到预期指标□超过预期指标□未达到预期指标项目总投资万元项目预算收入情况合计万元项目经费支出万元市级财政资金万元区县财政资金万元单位自筹资金万元组织管理情况项目进展控制情况管理制度内容及落实项目人才培养与集聚情况项目管理的创新点未完成情况未完成事项及原因未实现预期效果事项及原因延期完成原因下阶段计划突出问题和改进措施备注申请中期评估需准备的材料包括：项目合同和计划任务书；项目获得知识产权、产业化成果、奖励、鉴定等证明材料；项目已完成投资证明材料（支付凭证）；项目签订的相关合作协议、合同；其他材料。三、中期评估时项目考核指标执行情况考核指标（定量）预计进行中已完成详细说明社会效益服务企业数量服务次数培养人才数量引进国际人才数量增加就业岗位数量节水节能减排其他经济效益销售金额产生利润税收引进企业数量带动企业新增投资其他创新效益专利数量著作成果数量创新产品数量技术指标制定标准数量研发投入金额研发人员数量引进/新建研发机构数量认定高新技术企业数量获省部级以上科技奖项其他品牌效益品牌商标数量国内外合作引进项目数量跨园区合作项目数量张江品牌公益性广告阵地数量其他备注根据项目内容选填四、项目预算执行项目预算执行情况表金额单位：万元序号科目名称金额A项目总投入B自筹资金数额C批准市区财政资金数额D实际执行情况自筹资金到账金额市区财政资金到账金额截止项目中期实际使用金额实际使用金额占项目总投入的百分比专账管理情况说明固定资产管理情况说明（是否有项目购置固定资产登记，并另附相关固定资产登记表）预算编制人（签名）项目责任人(签名)财务部门负责人（签名）单位负责人(签名)五、项目中期自评估意见评价单位评估内容全部按任务书执行（填A）部分按任务书执行（填B）项目组自评意见自评估基本情况项目中期考核指标完成情况项目预算执行情况项目负责人签名年月日项目申请单位意见（是否同意项目组自评意见或其他意见）（盖章）年月日张江专项资金资助项目中期评估报告表项目名称项目编号承担单位实施时间签署合同时间预定中期评估时间评价类别评价事项评价结果通过需要复议未通过说明项目执行进度项目中期评估时是否完成计划任务书约定的事项评价事项栏目中有一项需要复议或未通过的，项目中期评估总体结论为需要复议或未通过。存在重大问题之一时，项目中期评估结论为未通过。资金管理情况项目资金是否专账管理，单独核算；预算执行情况项目资金是否按计划任务书的资金分阶段使用计划使用；是否按预算执行；项目效益情况根据计划任务书、结合自评估报告评价项目阶段性效益情况项目管理情况项目管理制度执行情况；项目保障条件落实情况；对子项目的管理情况；存在重大问题情况有无致使项目无法执行的情况有无合同中需承担违约责任事项有无项目成果材料弄虚作假，导致评价失真的情况主要问题和改进建议受托评估的第三方机构或专家组总体评估意见和建议总体评估意见：（）（通过填A、需要复议填B、未通过填C）第三方评估机构盖章或专家组组长签名：年月日项目管理主体总体评估意见总体评估意见：（）（通过填A、需要复议填B、未通过填C）盖章：年月日备注1、此表由管理主体在组织评估时填写。重点项目管理主体为分园管理机构。2、专家建议主要包括以下方面：对于通过评估的项目是否按期拨付专