疼痛科颈椎病病历(打印)

门诊号门诊号住院号634022疼痛科颈椎病病历（一）姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病现病史：（打√表示该症状存在）初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、快步困难、现能走米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。感觉异常：躯干四肢束带感过敏疼痛蚁行感感觉迟钝。植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。效果：有效、好转、无效、加重。其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：体格检查T.℃P.次/分R.次/分BP./mmHg循环系：心脏：心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。周围血管：毛细血管充盈好。消化系：腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。呼吸系：双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。四肢与脊柱：四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。五官：眼：外观正常耳：外观正常鼻：外观正常齿：外观正常其他：右眶、左颊皮肤擦伤。全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。颈软，气管居中甲状腺无肿大。肛门外生殖器未见异常。神经系统检查意识状态：浅昏迷语言：不能头颅：无畸形。（一）颅神经：I：嗅：左不合作右不合作II视敏度：近视力：左不合作右不合作远视力：左不合作右不合作；视野：不合作眼底：未见异常=3\*ROMANIII=4\*ROMANIV.=6\*ROMANVI：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无同向偏斜：向左，右侧，无：瞳孔：大小：左4mm<=>右4mm位置位置居中形状圆光反应：直接：左＋右＋；交感：左＋右＋；调节反应：左－右－；眼球震颤：无眼球运动：不合作=5\*ROMANV：感觉：左不合作右不合作角膜反射：直接：左＋右＋；交感：左＋右＋；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左正常右正常颞肌：左正常右正常；下颌反射：正常=7\*ROMANVII：眼裂：左6mm<=>右6mm；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧相等、低；闭目：左可右可；皱额：佳、左右；鼓气、露齿、吹箫：左不合作右不合作；=8\*ROMANVIII：耳语：左不合作右不合作；Rinne氏试验：左：骨导√<=>气导；不合作右：骨导√<=>气导；Weber氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作=9\*ROMANIX.=10\*ROMANX：发音：吞咽：咽反射：左正常右正常；软腭动度：左正常右正常；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；=11\*ROMANXI胸锁乳突肌：左正常右正常；斜方肌：左正常右正常；门诊号住院号门诊号住院号634022神经科病历（二）=12\*ROMANXII：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左无右无；舌肌纤颤：左无右无；（二）运动与共济：肌肉萎缩无、部位：无肌束颤动：无、部位：无肌力：左：肩关节不合作；肘关节不合作；腕关节不合作；指关节不合作；右：肩关节不合作；肘关节不合作；腕关节不合作；指关节不合作；左：髋关节不合作；膝关节不合作；踝关节不合作；趾关节不合作；右：髋关节不合作；膝关节不合作；踝关节不合作；趾关节不合作；HahaHahaDfsadfsdfAsdfsdfasdfasdfFasdfasdf床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。）肌张力：正常。不自主运动：无共济运动：左右指鼻试验：不合作不合作快复动作：不合作不合作轮替动作：不合作不合作肌回跳现象：无无跟膝胫试验：不合作不合作闭目难立征：不合作步态：不合作（三）反射：（－消失、＋减低、正常、活跃、亢进）生理反射病理反射左右左右肱二头肌（C5-6）Hoffmannsign——肱三头肌（C6-7）Babinskisign桡骨膜（C5-8）Chaddocksign－—膝反射（L2-4）Oppenheimsign－—跟腱反射（S1-2）Gordonsign－－腹壁反射：上（T7-8）Laseguesign－－中（T9-10）Kernigsign－－下（T11-12）（四）感觉系统不合作感觉障碍图不合作痛觉减退痛觉减退痛觉丧失触觉减退触觉丧失异常感觉位置觉与音叉振动觉：不合作皮层性感觉：不