甲状腺疾病核素诊疗

甲状腺疾病的核素诊疗武健1.什么是核医学？

是一门利用放射性核素发射的核射线对疾病进行诊断、治疗和研究的学科。

被誉为现代医学的重要组成部分2.可同时提供脏器组织的功能和结构变化，有助于疾病的早期诊断可用于定量分析具有较高的灵敏度安全、无创

核医学显像特点3.甲状腺疾病的核素诊断4.基本原理：将一种进入人体后能被甲状腺细胞选择性摄取的放射性药物（显像剂）如131I-NaI或99mTcO4-等引入患者体内。一定时间后用特定的核医学显像仪器，如SPECT、r相机等，探测甲状腺内放射性核素衰变时所发出的r射线，即可得到反映甲状腺部位、形态、大小及功能等信息的甲状腺影像。甲状腺显像5.适应证

1）异位甲状腺的诊断，胸骨后甲状腺肿的鉴别诊断。2）了解甲状腺的位置、大小、形态及功能状态。3）估算甲状腺重量。4）甲状腺炎的辅助诊断。5）甲状腺结节的诊断与鉴别诊断，判断颈部肿块与甲状腺的关系。6）寻找甲状腺癌转移灶，评价131I治疗效果。7）甲状腺术后残余组织及其功能的估计。禁忌证

妊娠期及哺乳期妇女6.胸骨后甲状腺肿舌根部甲状腺

7.静态显像甲状腺外形增大，摄取功能增强甲亢甲状腺显像可用于估算甲状腺的重量，用于计算131I治疗甲亢时的给药剂量。8.

分离现象亚甲炎辅助诊断当甲状腺破坏致血中甲状腺激素水平升高、TSH明显下降时，甲状腺非炎性组织的显像剂摄取受到抑制，甲状腺多不显影或影像明显减淡9.甲状腺结节结节类型常见疾病恶变几率“热结节”（结节显像剂分布增高）功能自主性甲状腺腺瘤、先天一叶缺如的功能代偿1％“温结节”（结节显像剂分别无异常）功能正常的甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎4～5％“凉结节”（结节显像剂分布降低）甲状腺囊肿、甲状腺瘤囊性变、大多数甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺结节内出血或钙化10％“冷结节”（结节几无显像剂分布）20％（单发结节）0～18％（多发结节）10.“热结节”“温结节”“冷结节”11."热结节"冷结节12.甲状腺冷结节的良恶性的鉴别诊断

动态显像

99mTc—MIBI显像结节处血流丰富，则恶性可能性大；结节处血流灌注减少，提示良性病变的可能性大。原冷结节处有99mTc—MIBI填充，则提示恶性病变。反之提示良性。13.99mTcO4-99mTc-MIBI甲状腺肿瘤性质的鉴别

14.寻找甲状腺癌转移灶或复发灶

15.I-131扫描示全身骨转移16.甲状旁腺显像正常甲状腺组织能摄取99mTcO4-、201TL、99mTc-MIBI，但摄取量低，且清除快，而甲状旁腺组织仅选择性摄取201TL或99mTc-MIBI，因此，在计算机减影技术或延迟显像，可使甲状旁腺病灶显影。显像方法99mTcO4--99mTc-MIBI显像17.甲状旁腺高功能腺瘤甲状旁腺正常99mTc-MIBI甲状旁腺双时相扫描18.甲状腺疾病核素治疗19.短程照射靶向性持续性安全性电离辐射核素治疗特点20.碘-131治疗甲亢21.甲状腺毒症各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进由于甲状腺本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症22.临床症状：心慌、乏力、怕热、多汗食欲亢进、消瘦、易激动大便次数增多或腹泻周期性瘫痪、近端肌肉进行性无力老年患者出现“淡漠型甲亢”体征：甲肿、震颤、血管杂音、突眼、胫骨前黏液性水肿23.甲亢常规检查实验室检查：

FT3、FT4、T3、T4升高TSH降低自身抗体变化（TRAb、TPOAb、TgAb）1甲状腺吸碘率：吸碘率增高，高峰前移2甲状腺核素扫描3彩超检查424.甲亢治疗方法

手术治疗ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ATD药物治疗

碘131治疗25.三种治疗方法的比较ATD常规治疗方法疗程长复发率高药物对肝肾功能影响较少引起甲减碘-131简便、安全疗效快速并发症少治愈率高，复发率低可引起甲减手术疗效快并发症多创伤大较少采用.碘-131治疗手术治疗药物治疗26.

自从1942年开始使用131I治疗甲亢以来，国内外大量的临床经验证实该方法安全简便、疗效确切、复发率低、并发症少且治疗费用低，已成为治疗甲亢的主要方法。

27.Graves病治疗方案选择

不同地区不同医师治疗习惯/经验不同RAIATD美国欧洲日本我国首选ATD选择RAI治疗者逐年增加ATDRAI28.美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69％，抗甲状腺药物治疗30％，外科治疗仅1％29.甲状腺具有高度选择性摄取和浓聚碘的功能甲状腺功能亢进时，甲状腺摄131I能力增强，速度加快。甲状腺组织受到射线照射而遭到破坏，从而减少甲状腺激素的形成，达到治疗甲亢的目的。碘-131治疗甲亢的原理30.1.Graves甲亢患者，尤其老年患者首选碘-131治疗2.

ATD疗效差，或对ATD过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发3.甲亢合并肝肾功能受损、合并白细胞或血小板减少，合并心脏病者4.有手术禁忌症或手术风险高的患者

碘-131治疗甲亢适应证31.碘-131治疗甲亢禁忌症妊娠或哺乳期妇女1严重肝、肾功能不全者2GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌者3未来6个月内计划妊娠的女性432.甲功指标、血常规、肝肾功能检测，心电图签署知情同意书核素甲状腺扫描、甲状腺超声检查、甲状腺摄碘率测定禁用ATD药物2周，低碘饮食1-2，禁用含碘食物药物治疗前准备33.治疗剂量的确定计算剂量根据甲状腺重量及RAIU计算，个体化治疗半固定剂量根据甲状腺重量计算：＜30g为5mci;30~50g为10mci；＞50g为15mci固定剂量固定剂量为10~20mci34.计算甲状腺重量(g)×131I量/克甲状腺组织治疗剂量=

甲状腺最高摄131I率（%）触诊超声ECT35.剂量影响因素碘-131在甲状腺内的有效半衰期是否使用ATD治疗病程年龄剂量调整甲状腺大小、质地、有无结节36.给药方法口服，小剂量（＜15mci）一次给药，大剂量（＞15mci）分次给药当日早晨空腹，可少量饮水给药后2小时后饮食，回家后休息，隔离防护，不要揉搓甲状腺部位，避免感冒给药前给药给药后37.甲减：出现甲减症状和体征，FT3、FT4降低，TSH升高复发：完全缓解后再次出现症状和体征，甲功指标再次升高无效：症状、体征无明显改善或反而加重，甲功水平无明显降低部分缓解：甲亢症状减轻，体征部分消失，甲功明显降低，但未降至正常水平完全缓解（临床治愈）：随访半年以上，甲亢症状体征完全消失，甲功指标正常疗效标准38.总有效率复发率无效率1~4%95%2~4%碘-131治疗疗效39.70%14%8%78%32%我国医师对碘-131治疗的态度调查

-------中华医学会核医学分会治疗学组问卷调查结果担心甲减担心致癌担心影响生育首选碘-131治疗40.2023/11/2841.倾向碘-131治疗顾忌碘-131治疗后甲减认为甲减是终身带病状态对患者问卷调查68%（核医学科就诊患者）59%53%42.甲亢与甲减的抉择

两害相权取其轻43.

美国甲状腺学会和内分泌医师学会（ATA-CCTA）2011年《甲亢指南》：131I治疗是可以治愈Graves病的一种方法，治疗后出现甲减是131I治疗的目的，这样甲亢才算是彻底治愈。44.2018年中国核医学质控论坛发布关于碘131治疗甲亢的最新观点治疗目标：达到非甲状腺功能亢进状态即恢复正常甲功，或经治疗发生甲减后通过补充甲状腺激素达到并维持正常甲功状态，达到这两种状态之一均为达到治疗目标。ATA指南尤其强调儿童青少年甲亢131I治疗应以甲减为目标。45.特殊情况处理甲亢患者伴有血液系统异常可行碘-131治疗。碘-131大部分被甲状腺摄取，对造血系统影响很小，不会导致粒细胞、血小板进一步减少，治疗前对症处理甲亢合并血液系统异常46.对GD合并心血管系统异常者，宜尽早采取碘-131一次性、以甲减为目的的治疗，以尽快缓解甲亢，为心血管系统异常症状的缓解争取时间GD合并心血管异常47.甲亢性肌病可采用碘-131治疗有效控制甲状腺激素水平，在甲亢缓解后，绝大多数周麻、肌无力也随之缓解。GD合并周麻、肌无力者48.GD易导致或并发肝功能异常，治疗原则是及时有效控制甲亢，辅以保肝治疗的同时建议首先考虑碘-131治疗。绝大多数GD肝功能受损在甲功指标恢复正常后可逐渐恢复。GD合并肝功能异常49.甲亢的眼部表现分为两类:1.单纯性突眼;2.浸润性突眼,也称为GO。甲亢伴非活动性GO患者选择131I治疗时,不需要同时使用糖皮质激素;轻度活动性GO(尤其是吸烟患者)选择131I治疗时,推荐同时使用糖皮质激素。甲亢伴中度、重度活动性GO或威胁视力的活动性GO患者,建议选用ATD或手术治疗。GD合并突眼50.甲状腺危象治疗需联合采用多种药物和手段,包括:阻断甲状腺激素的产生和作用、去除诱因、对症和支持治疗等。碘-131治疗很少诱发甲状腺危象甲状腺危象51.碘-131治疗分化型甲状腺癌52.甲状腺乳头状癌PTC甲状腺分化型癌DTC甲状腺滤泡状癌FTC53.近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋势，其发病率已是10年前的3倍多甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率的第十位（6.56/十万）（女性的第八位）企业标志54.外科手术核医学内科病理等科室甲状腺癌诊疗55.外科手术治疗、术后131I治疗与TSH抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌（90%以上）主要的有效方法。56.DTC治疗模式手术切除碘-131治疗TSH抑制57.碘-131治疗DTC第58页清甲清灶采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶58.清甲的意义利于术后随访监测1利于术后清灶治疗2利于术后再分期3辅助治疗潜在的DTC病灶459.除所有癌灶均

<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。清甲治疗适应证妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。清甲治疗禁忌症60.清甲治疗前评估及准备1测定甲功指标、血常规、肝肾功能、颈部B超、心电图、胸部CT、胸部X线等，有手术指证者先行手术，若有再次手术的禁忌症或拒绝再次手术时可考虑直接清甲治疗2停用优甲乐3-4周，使血清TSH升高至＞30mU/L3清甲治疗前低碘饮食，避免使用含碘造影剂和药物，对患者进行辐射安全防护指导61.

目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即3.7GBq(100mCi)的131I。

在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如30-75mCi）也能有效完成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。

清甲治疗同时兼顾清灶目的者，可直接应用3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I

残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。62.碘-131清甲治疗后全身显像的意义10-26%可通过Rx-WBC发现转移灶10%会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期9-15%的患者会根据Rx-WBC结果调整后续的治疗方案Rx-WBC是对DTC进行再分期和确定后续碘-131治疗适应证的基础63.清甲治疗后短期随诊清甲治疗后1个月常规随诊，进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb水平监测，及时了解Tg变化，调整优甲乐剂量，将TSH控制至相应的抑制水平。碘-131治疗6个月左右进行清甲是否成功的评估，随访前停用优甲乐3-4周64.碘-131显像甲状腺床无放射性浓聚或停用优甲乐后刺激性Tg＜1μg/L清甲成功判断标准1.没有肿瘤存在的临床证据2.没有肿瘤存在的影像学证据3.清甲治疗后碘扫没有发现甲状腺床或床外组织碘-131摄取4.在无TgAb干扰时，测不到Tg，TSH刺激下Tg＜1μg/L肿瘤完全缓解65.2009年9月2010年1月66.

碘-131清灶治疗Addyourtitleinhere

由于DTC转移性病灶(包括局部淋巴结转移和远处转移)具有摄取碘-131的能力，碘-131发出的β射线能杀伤或摧毁DTC病灶，使患者的病情得到缓解或清除病灶。

如果已形成较大体积、实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移灶，即使病灶明显摄取碘-131，也应优先考虑手术，术后再根据病情辅以131I治疗。手术后复发、手术未能完全切除的病灶和侵犯气道病灶手术后仍残留者均建议行碘-131治疗。67.颈淋巴结是DTC最常见的转移部位。碘-131是治疗DTC淋巴结转移最有效方法之一经过碘-131治疗后多数患者病情得到缓解，转移的淋巴结病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。淋巴结转移灶治疗DTC肺转移表现：1.单发结节2.多发小结节3.多发大结节4.双肺弥漫性转移等。肺转移患者只要病灶摄取碘-131，就是治疗的指征决定肺转移治疗的疗效因素：1.转移病灶的大小2.摄碘能力3.转移病灶的稳定性肺转移病灶治疗68.131I全身+平面+SPECT/CT显像：右侧颈部淋巴结异常摄碘灶。69.女，17岁双肺转移70.

骨转移患者经碘-131治疗病灶数量可减少或消失，可以缓解症状，提高生活质量，延长生存期孤立的有症状的转移灶先考虑外科手术，不能切除的病灶可单独或联合采用碘-131、外照射、血管内栓塞、椎体成形术。对有骨痛者可使用锶-89等放射性药物治疗。骨转移病灶的治疗

脑转移多见于进展期老年患者，预后很差，外科手术切除和外照射是主要治疗手段。不管转移灶是否摄碘，首选考虑外科手术。碘-131是治疗脑转移的方法之一，但易引起水肿，可同时使用糖皮质激素，密切观察病情变化。神经系统转移灶治疗71.

碘扫：T7、T10、L4异常摄碘灶，结合病史考虑骨转移。

Tg:3482.00ng/ml,TgAb:39.36IU/ml

72.清灶治疗疗效评价和随访清灶治疗6个月后评估，如果血清血清Tg持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少，可重复清灶治疗。若清灶治疗后血清Tg仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或18F—FDGPET发现新增的高代谢病灶，应重新评估患者病情后决定是否继续碘-131治疗。DTC患者经手术治疗和碘-131完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情况下，血清Tg浓度低于1μg/L为完全缓解，仍需要长期随诊。随访中重点观察Tg水平。73.陈某某,女,52岁,甲状腺癌术后1月，发现双肺结节2月余。（1、甲状腺乳头状癌术后；2、甲状腺癌颈部淋巴结，双肺转移）

（09年1月）第一次服碘前：Tg:71.9ng/ml,TgAb:56.58IU/ml（09年5月）第二次服碘治疗前：Tg:8.54ng/ml,TgAb:269IU/ml

（09年10月）第三次服碘治疗前：Tg:4.88ng/ml,TgAb:177.6IU/ml

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