中西医结合治疗糖尿病足筋疽的经验

中西医结合治疗糖尿病足筋疽的经验

糖尿病是糖尿病的并发症之一。它对高发病率、高发病率、高死亡率产生了影响。世界组织和国际糖尿病协会的目标是将糖尿病的比例降至50%。奚九一教授于1987年首先提出“高血糖致足部肌腱变性坏死是糖尿病足的又一主要发病因素”,“糖尿病足筋疽是糖尿病足的一个最常见的病理类型”,采用中西医结合的“清法”治疗,取得良好疗效。我科2004年1月—2005年12月对187例患者采用清法治疗,现作一报道。1糖尿病足的临床质量控制标准187例中男性103例,女性84例。年龄35~91岁,平均72岁。糖尿病史1~23年,平均11年。足坏疽7~41d,平均15d。伴有心功能不全65例,肾功能不全37例,低蛋白血症28例,贫血34例。空腹血糖7.9~24.1mmol/L,平均13.2mmol/L。外周血白细胞数(6.4~25.3)×109/L,平均15.3×109/L。多普勒血流仪检测:患侧足背动脉和胫后动脉均正常75例,1支狭窄或闭塞89例,2支均狭窄或闭塞23例。糖尿病足筋疽诊断标准、分级标准,参照上海市卫生局《中医单病种质量控制标准》(1999年);疗效标准参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的《糖尿病肢体血管病诊疗标准(草案)》(2002年)。2治疗方法2.1气阴两虚,临床表现为不同的用药方法(1)急性期。足趾或足背、足掌出现肿胀溃破,疮口多腐坏组织,肌腱肿胀失去弹性,灰白无光泽,呈败絮样,分泌物呈脓血性,恶臭,患足红肿明显,皮温增高。伴有发热、烦渴,大便秘结,舌红苔腻,脉滑数。证属湿热蕴结,筋腐成疽。治疗以清热解毒化湿法为主,方选陈兰花冲剂等。药物组成:茵陈、泽兰、苦参、紫丁、菊花等。偏于热重者,加用黄芩、黄连、黄柏、山栀;偏于湿者,加用胡黄连、萆解、车前子等。(2)缓解期。疮面有肉芽组织和上皮生长,肌腱等腐坏组织已净或残存少量,分泌物清稀,略带腥味,患足略肿,皮温基本正常。伴有口渴,心悸气短,舌红苔剥,脉细。证属气阴两虚。治疗以益气补阴,除消养筋法为主。方选除消通脉冲剂等,药物组成:黄芪、党参、麦冬、生地、玉米须、菝葜等。血虚者,加用当归、熟地、鸡血藤等;阳虚者,加用金匮肾气丸等。同时配合以下治疗:(1)急性期有感染者,宜选用胰岛素有效控制血糖至10mmol/L以下,随着病情的好转,应及时减小剂量,或酌情改为口服降糖药物,使血糖降至7mmol/L左右。(2)严重感染伴高热者,选用有效抗生素治疗。抗生素的应用时间不宜过长,患足红肿减退,热退,血白细胞趋于正常者即止,以防真菌或混合感染。(3)根据患者全身状况及时纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡以及严重的低蛋白血症或贫血等。2.2空腔窦道的清除在患足肿胀波动、溃破口,顺肌腱走向予纵行切口,充分暴露疮面,切除腐坏组织,包括坏死的肌肉、筋膜、骨质等。对于肿胀的肌腱,不必强求一次性清除。如果肌腱组织已变性坏死,呈败絮样,则必须予以一次性清除,并切开部分腱鞘,保持引流通畅,发现潜行的空腔窦道应一并予以切开引流。外用捞底膏、祛腐膏等祛腐生肌,每日换药1~2次,冲洗空腔窦道,并蚕食清创,清除残留的腐坏组织。疮面出现肉芽、上皮生长者,选用玉红膏、生肌散等。疮面较大者,可选择点状植皮术,利于疮面尽早愈合。3血糖指标:根据疗效标准显效本组187例,共治疗16~121d,平均57d。治愈121例,疮面愈合,血糖稳定。显效34例,疮面缩小2/3以上,血糖基本稳定。好转19例,疮面缩小1/3,血糖趋于稳定。总有效率93%。无效13例,其中截肢10例,死亡3例,死亡原因:2例死于心肌梗塞、心力衰竭,1例死于急性肾功能衰竭。4糖尿病足筋疽的治疗奚九一教授发现,高血糖导致足部肌腱变性坏死是糖尿病足的主要致病因素之一。我们经过对糖尿病足肌腱病理组织学研究,发现糖尿病足肌腱组织结构紊乱疏松,失去正常排列,PAS染色强阳性;肌腱组织胶原纤维肿胀、断裂、溶解,腱细胞数量减少,存在变性、坏死,微血管尚通畅,具有特异性的病理改变。近年来,有许多学者认为“筋疽”似乎更符合糖尿病足的真实含义。筋疽的临床症状、体征、治疗方法以及疾病预后均明显不同于糖尿病肢体动脉闭塞症,因此提出“糖尿病足筋疽”这一病名,对临床制定该病的治疗方案具有重要的指导意义。急性期“清法”、缓解期“养法”是有效治疗糖尿病足筋疽的关键。糖尿病足筋疽属本虚标实之证,既有糖尿病气阴两虚之本,又有患足红肿灼热,湿热实证之标。急则治标,宜“清法”为主,“清法”包括了清热解毒化湿的内治法和清创祛腐的局部外治法。《医学源流》曰:“外科之法,最重外治。”及时地施行手术清创是有效治疗糖尿病足筋疽的关键。我们主张,糖尿病足筋疽应尽早清创,一般沿肌腱走向取纵行切口,清除变性坏死的肌腱筋膜组织,切开潜行的空腔或窦道保持引流通畅为要。清创不仅能起到祛腐生新的作用,同时有利于血糖和感染的有效控制。我们临床观察187例,总有效率93%,“清法”治疗糖尿病足筋疽的疗效是明显的。其中重度疗效较轻、中度差,具有明显差异,原因可能与以下因素相关:(1)重度糖尿病足坏疽,坏疽超过跖跗关节,在足背、足底、足踝等处形成多处溃疡,常呈贯通性,足坏疽部位深,范围广,清创后易形成难治性窦道以及较大创面可能难以完全愈合。(2)严重感染和难以控制的高血糖,加剧足坏疽发展,影响愈后。(3)全身状况差,常见并发的急慢性心功能